造血干細(xì)胞移植護(hù)理課件

關(guān)于造血干細(xì)胞移植護(hù)理第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三查房目標(biāo)造血干細(xì)胞移植定義及分類造血干細(xì)胞移植前準(zhǔn)備及輸注時護(hù)理造血干細(xì)胞移后輸血注意事項第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

患者采取的預(yù)處理方案是什么？患者造血干細(xì)胞移植的類型是什么？判斷植入成功標(biāo)準(zhǔn)有哪些？找出答案第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者基本信息姓名：張純勤性別：女年齡：39歲文化程度：小學(xué)職業(yè)：務(wù)農(nóng)住院號：201114800入院日期：2011-08-16診斷：慢性再生障礙性貧血第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者病史患者于2000年7月份在無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、乏力伴鼻出血，查血常規(guī)示全血減少明顯（具體不詳）。當(dāng)年8月行骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理檢查：考慮慢性再生障礙性貧血。給予藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，2008年開始改服安雄血小板維持在20*109/L，2010.3加用環(huán)孢素治療至今，后未再復(fù)查?；颊?010.11.5因乏力加重入院，。復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)已轉(zhuǎn)型為重型再障，過程中反復(fù)輸血治療。第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三再障分型特征重型再障非重型再障臨床特征

較輕重網(wǎng)織紅細(xì)胞（*109）<15≥15中性粒細(xì)胞（*109）＜0.5≥0.5血小板（*109）＜20＞20骨髓象重度增生增生低下預(yù)后不良良好第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者感冒流涕一周入院，體格檢查:T:36.20CP：80次/分R:18次/分，BP:120/70mmHg。全身毛發(fā)增多，雙下肢輕度浮腫。該患者與其同胞弟弟HLA配型全相合，根據(jù)英國指南推薦，重型再障小于40歲，可首選同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植。目前干細(xì)胞移植是唯一方法。但該患者存在病史較長，有多次輸血史，供受者血型全不合高危因素，移植風(fēng)險大。將病情告知患者家屬同意并簽字。完善移植前相關(guān)檢查，予輸血抗病毒對癥處理。9月3日轉(zhuǎn)入層流病房。第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三移植前9天：行預(yù)處理，予福達(dá)華、環(huán)磷酰胺、抗胸腺細(xì)胞球蛋白應(yīng)用，環(huán)孢素24小時持續(xù)勻速泵入。移植前4天：血常規(guī)示患者患者進(jìn)入“零期”，患者出現(xiàn)發(fā)熱，遵醫(yī)囑予抗感染、輸血對癥處理。移植當(dāng)天(9.13)：回輸骨髓干細(xì)胞8.15*106/kg，分兩次輸入。移植后1天：回輸外周干細(xì)胞2.32*106/kg，回輸時均予以抗過敏、堿化治療，患者出現(xiàn)肉眼血尿。移植后期：仍與免疫抑制劑應(yīng)用，注意監(jiān)測血常規(guī)、血清凝集素、環(huán)孢素濃度變化，觀察有無移植相關(guān)并發(fā)癥。10.18轉(zhuǎn)入普通病房。治療經(jīng)過第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三植入證據(jù)直接證據(jù)

1中性粒細(xì)胞連續(xù)3天＞1.0*109（移植后天）

2供受者DNA片段多態(tài)性分析一致（移植后22天）

3受者血型轉(zhuǎn)為供者血型間接證據(jù)

1出現(xiàn)移植物抗宿主病

2原發(fā)病緩解第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三體格檢查TPRBP患者神志清楚，貧血貌，皮膚多處色素沉著，無黃染，雙側(cè)手腕處可見散在瘀點，口唇處破潰已結(jié)痂。淺表淋巴結(jié)未及腫大及觸痛，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三干細(xì)胞是一類具有自我更新和分化潛能的細(xì)胞。造血干細(xì)胞是體內(nèi)各種血細(xì)胞的唯一來源，它主要存在于骨髓、外周血、臍帶血中。造血干細(xì)胞第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三造血干細(xì)胞移植

（HSCT）

泛指將各種來源的正常造血干細(xì)胞在患者接受超劑量放化療后，通過靜脈輸注移植入受體內(nèi)，以替代原有的病理性造血干細(xì)胞，從而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三造血干細(xì)胞移植的臨床種類造血干細(xì)胞移植（HSCT）︱外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)臍血干細(xì)胞移植（CBSCT）自體骨髓移植（ABMT）異基因骨髓移植（Allo-BMT）自體外周血干細(xì)胞移植（PBCST）異基因外周血干細(xì)胞移植（Allo-PBSCT）第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥：多種白血病

骨髓增生異常綜合征（MDS）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）惡性淋巴瘤

再生障礙性貧血

其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CTD、地中海貧血、嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾病等。

第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

移植前準(zhǔn)備第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三供者準(zhǔn)備HLA配型

混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)

血常規(guī)、血小板、ABO血型

心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查

血生化檢查

肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三骨髓移植供者文件供者術(shù)前討論書供者骨髓采集術(shù)同意書供者外周血造血干細(xì)胞采集術(shù)知情同意書干細(xì)胞采集申請單供者供髓前注意事項骨髓移植供者健康指導(dǎo)第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三受者準(zhǔn)備供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)原發(fā)病的情況

重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）水痘帶狀皰疹病毒（HZV）EB病毒抗體檢查

肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

入住層流病房前做哪些準(zhǔn)備？第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士準(zhǔn)備家屬及病人宣教以及心理護(hù)理消毒病室，檢查病室各項設(shè)備是否正常運行病人用物消毒藥浴室消毒及準(zhǔn)備藥浴后護(hù)送至病室介紹環(huán)境注意事項評估生命體征以及置管情況第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三患者準(zhǔn)備消除全身感染灶皮膚準(zhǔn)備進(jìn)倉前一天剃頭、剪指甲、備皮、洗澡服用緩瀉劑，清潔灌腸藥浴20分鐘、注意重點部位消毒心理狀態(tài)第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三層流室內(nèi)注意事項無菌飲食口腔護(hù)理皮膚消毒腸道護(hù)理100級層流病房全環(huán)境保護(hù)第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三預(yù)處理目的消除體內(nèi)惡性細(xì)胞或骨髓中的異常細(xì)胞群，抑制或摧毀體內(nèi)的免疫細(xì)胞，使植入體內(nèi)的干細(xì)胞不易被排斥，為將植入的干細(xì)胞準(zhǔn)備必要的空間。方案含放療（TBI）的預(yù)處理方案不含放療（TBI）的預(yù)處理方案

第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

消化道癥狀的觀察與護(hù)理出血性膀胱炎預(yù)防與護(hù)理

1大劑量補(bǔ)液應(yīng)24小時勻速輸入避免循環(huán)負(fù)荷過重。

2按時應(yīng)用美司鈉保護(hù)膀胱粘膜

3堿化尿液，應(yīng)用利尿劑。

4鼓勵病人多飲水。

5準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿液顏

色、性狀、量、Ph以及有無刺激征。第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三肝靜脈綜合癥預(yù)防與護(hù)理

臨床癥狀有黃疸、肝區(qū)疼痛、肝大、進(jìn)行性體重增加、腹水、ALT增高等。注意觀察患者有無黃疸、腹痛、腹水、每天定時測量體重腹圍詳細(xì)記錄。第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三特殊藥物的觀察及護(hù)理

抗人胸腺免疫球蛋白不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、高熱。

1使用前做皮試，使用抗過敏藥物，首次輸入遵醫(yī)囑少量慢速應(yīng)用。

2注意靜脈選擇。

3劑量準(zhǔn)確，現(xiàn)配現(xiàn)用。

4避光勻速滴入10-16小時。

5監(jiān)測體溫，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用有不良反應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出血的預(yù)防感染的預(yù)防骨髓回輸后3~5天，開始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù)，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染丶出血等并發(fā)癥的發(fā)生。第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三造血干細(xì)胞回輸時注意事項？第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

輸注前遵醫(yī)囑予地塞米松等靜脈應(yīng)用。骨髓干細(xì)胞回輸前必須倒掛30分鐘，使其中脂肪顆粒上浮以免造成脂肪栓塞。ABO血型不合時需進(jìn)行處理。第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三血漿置換去除病人體內(nèi)抗體體外去除供者骨髓血中的紅細(xì)胞處理方法第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三輸注時間異基因造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日快速靜脈滴注，護(hù)理人員床旁監(jiān)護(hù)。骨髓最好在采集后6小時輸入，以免時間過長，干細(xì)胞損失過多。第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三中和肝素輸注骨髓造血干細(xì)胞時另建一靜脈通路輸注魚精蛋白。第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三回輸骨髓時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如有皮疹，腰部不適、胸悶、憋氣等立即通知醫(yī)生處理。輸注注意點輸骨髓造血干細(xì)胞前應(yīng)將采集瓶倒置30分鐘，使脂肪浮于上層，袋骨髓液輸至最后5ml時棄去。第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三感染出血

宿主病移植物抗塞癥肝靜脈閉并發(fā)癥第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三什么是TA-GVHD？輸血相關(guān)移植物抗宿主病是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%～100%。臨床表現(xiàn)為高熱、鱗狀斑丘疹、皮疹，嚴(yán)重者可伴有皮膚水皰和剝脫，肝功能異常，全血小板減少等。第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三TA-GVHD發(fā)生的條件

輸入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴細(xì)胞受血者的細(xì)胞免疫功能低下或受損供、受者白細(xì)胞相關(guān)抗原（HLA）不相合。第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

如何預(yù)防TA-GVHD?第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)格掌握輸血的指標(biāo)，盡量使用成分血。淋巴細(xì)胞滅活

目前認(rèn)為預(yù)防TA-GVHD最有效的方法是應(yīng)用射線照射血制品。由于淋巴細(xì)胞不同于其他血細(xì)胞，它對電離輻射極為敏感，經(jīng)射線照射后會失去活性，就不能復(fù)制和分化，使淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)不能植入、增殖。清除淋巴細(xì)胞

采用洗滌、沉淀及使用白細(xì)胞濾過器的方法，可去除大部分的白細(xì)胞。目前床邊輸血時應(yīng)用白細(xì)胞濾除器，濾除率在99%以上。第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三如何使用白細(xì)胞濾過器？第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三注意根據(jù)輸血種類選擇濾過器。直接將血液接在白細(xì)胞濾過器排氣后輸注，前后生理鹽水沖管用普通輸液皮條。注意排氣方法，盡量做到一次排氣成功。一般一個白細(xì)胞濾過器常用于輸注兩個單位紅細(xì)胞，以保證濾過效果。第