血液透析中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

關(guān)于血液透析中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

中心靜脈置管

定義：經(jīng)皮膚自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。

第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

中心靜脈導(dǎo)管類型·單腔·雙腔·三腔·四腔單針雙腔靜脈導(dǎo)管在透析時被普遍使用第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1、雙腔中心靜脈導(dǎo)管分類

根據(jù)置管形式不同,可將雙腔靜脈導(dǎo)管粗略分為以下兩類:A無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。B隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導(dǎo)管

(最常用的一種)

第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三隧道式帶絳綸套（cuff）雙腔靜脈導(dǎo)管第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、常用穿刺置管的途徑1、頸內(nèi)靜脈2、股靜脈3、鎖骨下靜脈第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥主要有：1、插管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥2、導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理

插管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有：氣胸、血胸、心律失常、相鄰的動脈損傷、空氣栓塞、縱隔出血、心包填塞、穿刺部位出血、血腫等。除穿刺部位出血、血腫的上述技術(shù)并發(fā)癥，均需緊急處理，必要時通過手術(shù)拔管，并進(jìn)行積極搶救。第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理

穿刺部位出血及護(hù)理：出血是常見并發(fā)癥之一護(hù)理：1.局部壓迫止血2.囑患者穿刺部位不能劇烈運(yùn)動，靜臥休息。局部血腫形成的護(hù)理

1.血腫形成出血量多時應(yīng)拔管，同時用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，再加壓包扎。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、血栓2、感染3、導(dǎo)管功能障礙4、導(dǎo)管移動或滑出第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1、血栓部分堵塞：能通過導(dǎo)管回輸血液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能回輸血液與導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成可分為：導(dǎo)管腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管外尖部血栓、靜脈腔內(nèi)血栓、附壁血栓。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1、血栓非血栓性42%（機(jī)械性因素）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1、血栓

血栓形成的護(hù)理每次透析結(jié)束后應(yīng)正確肝素封管。封管前用生理鹽水將雙腔導(dǎo)管沖洗至無血，根據(jù)留置導(dǎo)管容量準(zhǔn)確抽取肝素原液注入留置導(dǎo)管內(nèi)并緩慢推入，有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和堵管發(fā)生。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，則應(yīng)行溶栓治療，方法為將10萬單位尿激酶溶解于3—5ml生理鹽水中，注入動脈導(dǎo)管內(nèi)，保留15—20分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊，可重復(fù)進(jìn)行。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、導(dǎo)管感染雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、導(dǎo)管感染雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、導(dǎo)管感染根據(jù)導(dǎo)管感染部位不同可將其大致分為三類：導(dǎo)管出口處感染、皮下隧道感染、血液擴(kuò)散性感染。全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、感染感染的護(hù)理嚴(yán)格的執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析治療前，導(dǎo)管外口用0.5%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏紗布包裹導(dǎo)管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周圍處皮膚，皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直徑大5cm，然后用百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無菌紗布覆蓋、固定。定期觀察局部皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫滲液等，應(yīng)及時給予處理，作局部或全身的抗感染治療，必要時拔管。

第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3、導(dǎo)管功能障礙主要表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、血流不暢、完全無血液彈出或單向阻塞，不能達(dá)到透析目標(biāo)血流量。通常是導(dǎo)管尖端位置或?qū)Ч軅?cè)孔相貼造成貼壁。第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3、導(dǎo)管功能障礙導(dǎo)管功能障礙護(hù)理調(diào)整導(dǎo)管位置至流出通暢小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管留置深度。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三4、導(dǎo)管移動或滑出主要發(fā)生在經(jīng)股靜脈穿刺置管者，因行走、翻身、入廁等動作，造成導(dǎo)管移動或滑出頸靜脈置管者由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三4、導(dǎo)管移動或滑出

導(dǎo)管移動或滑出護(hù)理每次透析前后及透析中，均應(yīng)觀察導(dǎo)管留置情況，觀察縫線有無脫落，導(dǎo)管長度是否正常，以及局部滲血情況。做好健康宣教工作，囑病人行走、入廁、翻身等動作時注意防止?fàn)坷笆軌?，如有任何不適及時報告，并給予及時處理。第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三雙腔中心靜脈導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教置管術(shù)后避免劇烈活動，以防由于牽拉至導(dǎo)管滑脫。做好個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及局部皮膚出口處用無菌敷貼封閉，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時更換敷貼。每日監(jiān)測體溫變化，觀察置管處有無腫痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，及時處理。選擇合適的臥位休息，以平臥位為宜。避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出。股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動，以防過度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診。留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時需特別注意，避免將導(dǎo)管拔出，特別是股靜脈置管者，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應(yīng)盡量穿對襟上衣。中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血、輸液、抽血等。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三影響雙腔靜脈導(dǎo)管透析中使用效果的主要因素

主要因素導(dǎo)管維護(hù)的ACL(AssessCleanLock)導(dǎo)管固定更換敷料第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管維護(hù)ＡＣＬ三部曲

A-Assess導(dǎo)管評估功能C-Clean沖管L-Lock封管ACL第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三無法抽取回血沖管封管困難推10ml鹽水很輕松，回抽3ml血輕松。Assess-導(dǎo)管功能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三Clean-正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免血液沉淀在導(dǎo)管內(nèi)用等滲鹽水將殘留的血液沖入血管，避免刺激局部血管，減少血栓與纖維素鞘，保持導(dǎo)管通暢沖管的意義？第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三沖管的方法脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三LOCK-正確封管按常規(guī)回血后再注入相應(yīng)導(dǎo)管腔容積的肝素封管液于動、靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)。肝素封管液的濃度采用個體化進(jìn)行封管。推注肝素的速度應(yīng)緩慢，再注入管腔等量肝素封管液的同時立即夾閉導(dǎo)管，保持導(dǎo)管腔內(nèi)正壓狀態(tài)。第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三更換敷料目的