大數(shù)據(jù)分析規(guī)則介紹課件

“大數(shù)據(jù)”分析規(guī)則介紹概述為進一步發(fā)揮醫(yī)保智能輔助審核的作用，開展多層次、多角度審核，對現(xiàn)有智能輔助審核規(guī)則進行擴充。依據(jù)臨床知識庫、醫(yī)保管理及醫(yī)療服務(wù)等行業(yè)指標(biāo)，結(jié)合區(qū)（市）縣建議意見，匯總梳理成大數(shù)據(jù)分析規(guī)則。“大數(shù)據(jù)分析規(guī)則”條目（1）中醫(yī)診療項目（2）高價檢驗項目（3）經(jīng)分析數(shù)據(jù)懷疑套餐收費的項目（4）醫(yī)學(xué)影像項目的使用數(shù)據(jù)分析（5）各系診療項目的使用數(shù)據(jù)分析（6）中成藥的使用數(shù)據(jù)分析（7）中成藥使用（8）中藥飲片使用（9）對比審核月度住院人次同比、環(huán)比增長（10）對比次均醫(yī)療費用同比、環(huán)比增長（11）藥品、檢查、耗材不合理使用

…...動態(tài)生成隨機啟用中醫(yī)診療項目高價檢驗項目中成藥使用次均醫(yī)療費用同比、環(huán)比增長藥品、檢查、耗材不合理使用大數(shù)據(jù)分析規(guī)則審核流程1、疾病診斷合理性審核2、藥品占比異常3、診療項目占比異常4、檢查超高頻次5、非常規(guī)治療藥品6、超適應(yīng)癥診療項目本次試運行規(guī)則（11條）大數(shù)據(jù)分析規(guī)則7、非常規(guī)診療項目8、超臨床常規(guī)治療頻次9、用藥安全審核10、住院間隔審核11、不合理入院審核“大數(shù)據(jù)分析規(guī)則”分值序號規(guī)則名稱1疾病診斷合理性審核2藥品占比異常3診療項目占比異常4檢查超高頻次5非常規(guī)治療藥品6超適應(yīng)癥診療項目7非常規(guī)診療項目8超臨床常規(guī)治療頻次9用藥安全審核10住院間隔審核11不合理入院審核【規(guī)則名稱】疾病診斷合理性審核【規(guī)則描述】對于單據(jù)的疾病診斷與基礎(chǔ)信息比對，篩選出診斷與參保人身份不符合的單據(jù)。

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經(jīng)驗，審核單據(jù)就診信息與參保人身份是否符合。【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則--疾病診斷合理性審核“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–疾病診斷合理性審核分中心醫(yī)院編碼醫(yī)院名稱人次市本級91004四川省人民醫(yī)院（四川省紅十字醫(yī)院）1市本級92001成都市第一人民醫(yī)院（成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）1市本級92003成都市第三人民醫(yī)院1溫江區(qū)92005成都市第五人民醫(yī)院12錦江區(qū)93006成都市錦江區(qū)婦幼保健院1武侯區(qū)93083成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院1金牛區(qū)94098中國五冶集團有限公司醫(yī)院1都江堰市98046都江堰市人民醫(yī)院2龍泉驛區(qū)99002成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院3青羊區(qū)99060成都兒童?？漆t(yī)院1市本級99068成都市婦女兒童中心醫(yī)院1彭州市111003彭州市第二人民醫(yī)院1邛崍市122001邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院3邛崍市122006邛崍通康醫(yī)院有限責(zé)任公司1雙流縣122364成都市雙流區(qū)黃龍溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院2新都區(qū)125007四川省革命傷殘軍人醫(yī)院1崇州市128020崇州市人民醫(yī)院2崇州市128040崇州市婦幼保健院2大邑縣139013大邑縣人民醫(yī)院2大邑縣139021大邑縣第二人民醫(yī)院1蒲江縣197104蒲江縣人民醫(yī)院2蒲江縣197110蒲江縣壽安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1龍泉驛區(qū)560669成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院1金堂縣580136金堂縣高板中心衛(wèi)生院1新津縣650309新津縣中醫(yī)醫(yī)院2新津縣650373新津縣人民醫(yī)院2新津縣650701成都川辦醫(yī)院5青白江區(qū)701001成都市青白江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2青白江區(qū)701022成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院1龍泉驛區(qū)813347龍泉驛區(qū)龍泉航天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1【規(guī)則名稱】藥品占比異常【規(guī)則描述】審核單據(jù)藥品占比，篩選藥品費用占比超高的可疑單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】

國家衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》中規(guī)定三級醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—藥品占比異?！按髷?shù)據(jù)”規(guī)則–藥品占比異?？傎M用藥品費用藥品占比9186541658.96%【規(guī)則名稱】診療占比異?！疽?guī)則描述】審核單據(jù)診療項目占比，篩選診療費用占比超高的可疑單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】

國家衛(wèi)生部管理規(guī)定?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—診療占比異常“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–診療占比異?？傎M用診療費用診療占比417543701888.66%【規(guī)則名稱】檢查超高頻次【規(guī)則描述】對單據(jù)的診療過程進行判斷，篩選出檢查頻次超高的可疑單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】

臨床常規(guī)【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—檢查超高頻次報銷規(guī)則—檢查超高頻次【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療用藥【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】臨床知識庫，資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）等?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—非常規(guī)治療用藥“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–非常規(guī)治療用藥【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥診療項目【規(guī)則描述】根據(jù)診療項目的適應(yīng)范圍與疾病診斷的判斷，發(fā)現(xiàn)項目應(yīng)用與疾病不符的單據(jù)。

【規(guī)則依據(jù)】資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會）;《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學(xué)檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）等【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—超適應(yīng)癥診療項目“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–超適應(yīng)癥診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療的處方藥品，發(fā)現(xiàn)過度診療的單據(jù)。【規(guī)則依據(jù)】臨床知識庫，資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）等?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—非常規(guī)診療項目“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則描述】對物理治療項目、檢查檢驗項目等診療項目的常規(guī)使用頻次和療程進行審核，篩查超出常規(guī)治療強度的異常單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】臨床知識庫，資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）;《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學(xué)檢驗與臨床（第二版）》等?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則名稱】用藥安全審核【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識庫對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女用藥以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性進行審核?！疽?guī)則依據(jù)】臨床知識庫，資料依據(jù)為國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書、中華人民共和國藥典、臨床用藥須知（國家藥典委員會）、新編藥物學(xué)等。【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—用藥安全審核“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–用藥安全審核“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–用藥安全審核“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–用藥安全審核【規(guī)則名稱】住院間隔審核【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識庫對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女用藥以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性進行審核?！疽?guī)則依據(jù)】根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算的管理特點，對7日內(nèi)同一參保人再次在同一醫(yī)療機構(gòu)的重復(fù)入院行為進行審核?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則報銷規(guī)則—住院間隔審核“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–住院間隔審核“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–住院間隔審核【規(guī)則名稱】不合理入院審核【規(guī)則描述】審核達不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】