毛細(xì)血管滲漏綜合征診治策略

毛細(xì)血管滲漏(shènlòu)綜合征診治策略

第一頁，共四十六頁。整理課件05/07/20232定義毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要(zhǔyào)表現(xiàn)的臨床綜合征。最早于1960年由Clarkson等報告。capillaryleakagesyndrome;CLSClarksonB。ThompsonD，IlorwithM，eta1．Cyelicaledemaandshockduetoincrea．,a÷dcapillary．permeability[J]．AmJMed，1960。29：193-216．第二頁，共四十六頁。整理課件與系統(tǒng)性毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)滲漏綜合癥（SCLS）相區(qū)別

除臨床表現(xiàn)相似外，主要從以下幾方面鑒別：CLS有明確的病因和誘因SCLS水腫表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，CLS只發(fā)作一次，隨原發(fā)病的治療及好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，CLS不再發(fā)作CLS病人多數(shù)無異常γ球蛋白血癥，SCLS多數(shù)有異常γ球蛋白血癥。05/07/20233第三頁，共四十六頁。整理課件目錄(mùlù)CLS機(jī)制(jīzhì)診斷(zhěnduàn)治療第四頁，共四十六頁。整理課件目錄(mùlù)CLS基礎(chǔ)(jīchǔ)機(jī)制診斷(zhěnduàn)治療第五頁，共四十六頁。整理課件05/07/202361.Pathogenesis第六頁，共四十六頁。整理課件毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)管徑一般為6-8μm一層內(nèi)皮細(xì)胞+基膜組成+少許結(jié)締組織通透性較大，有利于血液與組織細(xì)胞之間進(jìn)行(jìnxíng)物質(zhì)交換毛細(xì)血管是新舊物質(zhì)交換的場所，也稱為微循環(huán)05/07/202371.Pathogenesis第七頁，共四十六頁。整理課件毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)電鏡結(jié)構(gòu)分類分類特點分布連續(xù)毛細(xì)血管continuouscapillary細(xì)胞緊密連接等，基膜完整，胞內(nèi)有吞飲小泡結(jié)締組織、肌組織、肺和CNS有孔毛細(xì)血管fenestratedcapillary內(nèi)皮細(xì)胞不含核的部分很薄，有許多貫穿細(xì)胞的孔，孔徑60-80nm。胃腸粘膜、某些內(nèi)分泌腺和腎血管球血竇sinusoid有孔，內(nèi)皮細(xì)胞間有間隙，基板肝、脾、骨髓、一些內(nèi)分泌腺05/07/20238第八頁，共四十六頁。整理課件05/07/202391.Pathogenesis毛細(xì)血管通透性內(nèi)皮細(xì)胞的孔能透過液體和大分子物質(zhì)吞飲小泡輸送液體細(xì)胞間隙有不同基板能透過較小的分子，但能阻擋大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)O2、CO2和脂溶性物質(zhì)等，可直接透過

第九頁，共四十六頁。整理課件微循環(huán)3條途徑：迂回、直接、A-V短路功能：物質(zhì)交換、調(diào)節(jié)(tiáojié)體溫、調(diào)節(jié)(tiáojié)循環(huán)血量調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液、代謝、自動05/07/202310第十頁，共四十六頁。整理課件微循環(huán)05/07/202311第十一頁，共四十六頁。整理課件組織液生成與回流(huíliú)的

動態(tài)平衡

——濾過--重吸收學(xué)說05/07/2023122.Pathogenesis四種壓力(yālì)，兩對力量有效濾過壓＝(毛細(xì)血管血壓(xuèyā)+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓)第十二頁，共四十六頁。整理課件兩對主要(zhǔyào)力量

05/07/202313第十三頁，共四十六頁。整理課件影響組織液生成增加(zēngjiā)的因素05/07/2023142.Pathogenesis毛細(xì)血管血壓升高(shēnɡɡāo)毛細(xì)血管前阻力血管擴(kuò)張Cap后阻力增加血漿膠體(jiāotǐ)滲透壓當(dāng)血漿蛋白減少淋巴回流受阻第十四頁，共四十六頁。整理課件CLS常見(chánɡjiàn)原因：膿毒血癥、體外循環(huán)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積燒傷、重癥胰腺炎、毒蛇咬傷、造血干細(xì)胞移植(yízhí)，藥物作用（如IL-2）等05/07/2023152.Pathogenesis第十五頁，共四十六頁。整理課件病理生理(shēnglǐ)過程05/07/2023162.Pathogenesis低氧血癥MODS第十六頁，共四十六頁。整理課件血管(xuèguǎn)內(nèi)皮的損傷

氧化應(yīng)激(oxidativestress)：機(jī)制復(fù)雜,主要表現(xiàn)為氧自由基的過氧化反應(yīng)，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)和核酸變性,導(dǎo)致不可逆損傷。脂質(zhì)過氧化可改變細(xì)胞的轉(zhuǎn)運功能和酶的功能。

內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子和細(xì)胞因子

中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附是多種血管性疾病病理變化的重要階段。系由細(xì)胞表面的粘附分子介導(dǎo)的。同型半胱氨酸

，NO腎素-血管(xuèguǎn)緊張素系統(tǒng)(RAS)

血流動力和血管應(yīng)力

05/07/202317第十七頁，共四十六頁。整理課件參與(cānyù)的介質(zhì)LPS?TNF?白細(xì)胞介素氧自由基?血小板活化因子?花生四烯酸代謝產(chǎn)物?氧自由基?肽類炎癥(yánzhèng)介質(zhì)05/07/2023182.Pathogenesis第十八頁，共四十六頁。整理課件細(xì)胞因子介導(dǎo)學(xué)說：TNF、IL-1、IL-8[1]血管(xuèguǎn)內(nèi)皮損傷學(xué)說全身炎性反應(yīng)學(xué)說補體介導(dǎo)學(xué)說[2]05/07/2023192.Pathogenesis1.OberhoherA，OherhoherC，MoldawerLL，eta1．Cytokineheimmuneresponseinnormalandcriticallyillstates[J】．CritCareMed，2000．28(4)：3-signaling—regulationoft12．2.LofdahlCG，SolvellL，LaureilAB，eta1．Systemiccapillaryleaksyn·dromewithmonoclonalIgGandcomplementaherations．AcaBereporton¨episodicsyndrome[J]．ActaMedStand．1979，206(5)：405-412．第十九頁，共四十六頁。整理課件病理(bìnglǐ)生理過程05/07/2023202.Pathogenesis低氧血癥MODS第二十頁，共四十六頁。整理課件目錄(mùlù)CLS機(jī)制(jīzhì)診斷(zhěnduàn)治療第二十一頁，共四十六頁。整理課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)---1診斷CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后，測定細(xì)胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察(guānchá)膠體滲透，1≤的不同反應(yīng)。此方法安全、無刨，但需要大量價格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實驗竄檢查即可考慮CLS的診斷。05/07/2023MarxG。VangerowB，BurezykC。eta1．Evaluationofnoninvasivedeterminantsforcapillaryleakagesyndromeinsepticshockpatients[J]．In．tensiveCareMed，2003，26(9)：1252-1258．2.Pathogenesis第二十二頁，共四十六頁。整理課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)--2

臨床診斷：特征：低容量性低血壓、低白蛋白和血液(xuèyè)濃縮三聯(lián)征

伴隨全身水腫和異常γ球蛋白血癥具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥嚴(yán)重時引起心、肺、腎等MODS。05/07/202323IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．第二十三頁，共四十六頁。整理課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)--3

毛細(xì)血管滲漏期：由于大量血漿外滲引起嚴(yán)重低血壓，廣泛水腫，彌漫性水腫、腹水，胸腔、心包積液，心、腦、腎循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，低血容量休克引起急性腎小管壞死致急性腎功能不全；實驗室檢查示：血液濃縮、白細(xì)胞增高、白蛋白降低?；謴?fù)期：血漿、大分子物質(zhì)回滲，血管內(nèi)容量恢復(fù)此時若繼續(xù)大量補液，常會引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動靜脈血分流增加(zēngjiā)、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運量減少、低氧血癥和組織缺氧，形成惡性循環(huán)，是死亡的主要原因。有研究表明幾乎沒有肺水腫發(fā)生在急性滲漏期，而均發(fā)生在恢復(fù)期，故在有條件時，要在血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下補液。05/07/202324IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．第二十四頁，共四十六頁。整理課件臨床(línchuánɡ)分期

滲漏期：表現(xiàn)為全身毛細(xì)血管通透性增加，有效血容量不足，組織灌注不足，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性水腫，多漿膜腔積液，低蛋白血癥，如治療不及時易發(fā)展為MODS；恢復(fù)期：毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，，大分子物質(zhì)回流(huíliú)，組織間液回流(huíliú)，，血容量增加，臨床上表現(xiàn)為水腫消退，BP、CVP回升，如治療不當(dāng)易出現(xiàn)急性左心衰，急性肺水腫。05/07/202325ResuscitationfromhemorrhagicshockMl／／IvaturyRR，eds．Penetratingtrauma．NewYork：WilliamsWilkim。1996：183-194．AnnInternMed．1999．130(11)：905-909．第二十五頁，共四十六頁。整理課件目錄(mùlù)CLS機(jī)制(jīzhì)診斷(zhěnduàn)治療第二十六頁，共四十六頁。整理課件原則(yuánzé)原發(fā)病治療(zhìliáo)液體治療提高膠體滲透壓改善毛細(xì)血管通透性改善氧供抗炎癥介質(zhì)05/07/2023273.treatment第二十七頁，共四十六頁。整理課件3.1處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度減少炎性介質(zhì)的作用。如對膿毒癥患者進(jìn)行早期集束(jíshù)化治療，對創(chuàng)傷失血的患者及時止血、輸血治療等。3.2維持有效循環(huán)血容量05/07/2023283.treatment第二十八頁，共四十六頁。整理課件3.3液體(yètǐ)治療液體治療(zhìliáo)是CLS治療的關(guān)鍵?應(yīng)根據(jù)不同階段病理生理特點選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類?不同液體各有優(yōu)點，如何使用存在爭議05/07/2023EuropeanJournalofAnaesthesiology2003;20:429–442第二十九頁，共四十六頁。整理課件羥乙基淀粉(diànfěn)

hydroxyethylstarch，HES概況：羥乙基淀粉：是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質(zhì)量復(fù)合物。生化特性(tèxìng)：1.取代級，MS：

葡萄糖分子的羥乙基取代程度---清除半衰期2.平均相對分子質(zhì)量---擴(kuò)容效力3.C2／C6比率：葡萄糖C2位與C6位上羥乙基基團(tuán)的個數(shù)比---決定羥乙基淀粉代謝的快慢。對凝血系統(tǒng)和腎功能的影響也越顯著。低相對分子質(zhì)量、低取代級及低C2／C6比率羥乙基淀粉其擴(kuò)容持續(xù)時間雖不如高相對分子質(zhì)量者，但對紅細(xì)胞聚集和血漿黏滯度等血液流變學(xué)指標(biāo)的改善作用均強(qiáng)于后者。05/07/202330第三十頁，共四十六頁。整理課件第一代羥乙基淀粉(diànfěn)---高相對分子質(zhì)量、高取代級(480／0.7)706代血漿平均作用時間約為24h，和5％白蛋白的容量擴(kuò)張效應(yīng)相當(dāng)(xiāngdāng)但對凝血系統(tǒng)的影響和在體內(nèi)的蓄積限制了它在臨床的使用。容量效率低而腎功能影響大體內(nèi)蓄積時間長，>20天變態(tài)反應(yīng)率較高無堵塞和防止毛細(xì)血管滲漏作用05/07/202331第三十一頁，共四十六頁。整理課件分子量05/07/202332HFS450HES200HES130MW450000200000130000MS0.70.5/0.60.4C/C6:15:19:1持續(xù)時間h8-124-6/8-124-6防堵CLS——++第三十二頁，共四十六頁。整理課件羥乙基淀粉(diànfěn)治療機(jī)理

生物物理作用：堵塞毛細(xì)血管滲漏生物化學(xué)作用：抑制(yìzhì)炎癥反應(yīng)05/07/202333AnnClinLabSci,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一116第三十三頁，共四十六頁。整理課件05/07/202334霍斯萬汶分子量 200KD 130KD取代級0.50.4C2/C6 5:19：1擴(kuò)容效果100%4-6小時100%4-6小時凝血功能有影響影響小劑量限

33ml/Kg50ml/Kg 蓄積風(fēng)險 長期使用有 長期大量使用無 嬰幼兒適應(yīng)癥 無有腎功能不全禁忌

Cr>2mg/dl中度腎功能不全患者，尿量>400ml第三十四頁，共四十六頁。整理課件膠體溶液容量效力(xiàolì)的比較6%賀斯100%白蛋白右旋糖酐60明膠(mínɡjiāo)70%Ringers液4小時(xiǎoshí)100%6小時1-2小時30%05/07/202335第三十五頁，共四十六頁。整理課件05/07/202336明膠羥乙基淀粉成分/原料 琥珀酰多聚明膠 中分子羥乙基淀粉分子量

30-40KD130KD 擴(kuò)容效果 75%2-3小時 100%4小時 凝血功能 有較小影響 影響最小劑量限制

?50ml/kg 蓄積風(fēng)險 無無嬰幼兒適應(yīng)癥 無有腎功能不全禁忌

無中度腎功能不全患者，尿量>400ml毛細(xì)血管滲漏 無防堵毛細(xì)血管滲漏

第三十六頁，共四十六頁。整理課件Asnoted,thedebateregardingtheappropriateresuscitativefluidforcapillaryleakremainscontentious,withcrystalloidandcolloidenthusiastsbrandishingtheircollectionofsupportingstudies.Fewifanystudiestakeintoconsiderationthatcapillaryleaksyndromeisamovieandnotasnapshot.Itmaybethatbothgroupsarecorrect.05/07/2023CritCareMed2003Vol.31,No.8(Suppl.)第三十七頁，共四十六頁。整理課件Whencapillaryleakisatitspeak,water,electrolytes,andsmallandlargeproteinsleak.TheadministrationofproteincontainingfluidatthattimemightsimplyincreaseIFSCOP.Ontheotherhand,oncetheleakhasstoppedbuttheIFSisflooded,thejudicioususeofcolloidfluidsmightincreasecapillaryCOPandincreasethereturnoffluidtotheintravascularspace.Totestthishypothesismosteffectivelywouldrequiretheuseofanaccuratemarkerofleakorstudiesfocusedontheclinicalphaseofcapillaryleak.05/07/202338第三十八頁，共四十六頁。整理課件CLS滲漏(shènlòu)期晶體液更容易滲漏，一般不作首選?天然膠體（血漿，全血，紅細(xì)胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導(dǎo)致更多水分(shuǐfèn)滲透到組織間隙，可能增加死亡率?右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴(kuò)容效果較差?中分子羥乙基淀粉可選用，效果較好05/07/202339第三十九頁，共四十六頁。整理課件CLS恢復(fù)期恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)，大分子物質(zhì)回流(huíliú)人血管內(nèi)，血容量增加。如果補液過量，很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行液體治療，一般需要限制補液甚至應(yīng)用利尿藥物。05/07/202340第四十頁，共四十六頁。整理課件4．4機(jī)械通氣在CLS的滲漏期，肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低，通氣阻力增高，換氣效率降低，此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此，機(jī)械通氣宜參照急性呼吸(hūxī)窘迫綜合征治療原則，采用肺保護(hù)性通氣策略Ⅲo。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣支持呼吸，維持有效的通氣與挽氣功能，改善氧合，糾正低氧血癥。除提高吸氧濃度、延長吸氣時間外，還可選擇適合患者的最佳機(jī)械通氣，增加呼氣末正壓(PEEP)及最低氧濃度，避免氧中毒。05/07/202341第四十一頁，共四十六頁。整理課件改善毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)通透性在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果，同時可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制¨05/07/202342第四十二頁，共四十六頁。整理課件目前，在臨床上危重患者出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征尚無特異性的預(yù)防與治療方法，主要為經(jīng)驗性治療。處理的目的僅是盡快恢復(fù)血容量、改善低血氧、提高膠體滲透壓、減輕滲漏程度等。其目的是為了(wèile)減輕炎性反應(yīng)或促進(jìn)某些抑制炎性反應(yīng)的物質(zhì)釋放，達(dá)到減輕炎性反應(yīng)的療效。因其發(fā)展快、危險性高，在臨床過程中應(yīng)警惕CLS的出現(xiàn)。05/07/202343第四十三頁，共四十六頁。整理課件05/07/202344第四十四頁，共四十六頁。整理課件HydroxyethylStarch130/0.4:Does“ModernModern”M