膽囊癌治療及護(hù)理

關(guān)于膽囊癌治療及護(hù)理浙醫(yī)二院肝膽胰外五科第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科概要世界范圍內(nèi)，膽囊癌較少見，卻是常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，在消化道腫瘤中居第6位。女性多見（男：女為1:3）發(fā)病高峰年齡在50-60歲，其中50歲以上占82%，發(fā)病率有升高趨勢(shì)第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科病因?qū)W病因：尚不明確與膽囊結(jié)石的存在密切相關(guān)慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化者惡變率較高（15%-60%）膽囊腺瘤樣息肉（直徑〉1CM）和膽囊腺肌癥第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科常見癥狀腹痛腰背部放射痛消化道癥狀其它右上腹隱痛（膽絞痛）體檢時(shí)右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，右上腹包快腰背部的牽拉感，酸脹，右肩放射痛厭油膩食物，腹脹，噯氣等消化不良的癥狀，消瘦侵犯膽管肝臟，胰腺，十二指腸等臟器所表現(xiàn)的癥狀第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科常用檢查肝動(dòng)脈造影超聲內(nèi)鏡體格檢查膽囊穿刺活檢CTMRCPMRIPETB超第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科超聲內(nèi)鏡(EUS)

是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，采用高頻探頭隔著胃或十二指腸對(duì)膽囊進(jìn)行掃描術(shù)。由于它避免了腸氣的干擾，能判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度、區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，因此可提高膽囊癌的早期診斷水平，并有助于臨床分析指導(dǎo)手術(shù)治療。第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科PET

是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像。PET顯像的結(jié)果是在分子水平上反映人體是否在生理或病理上發(fā)生變化。能夠有效鑒別良、惡性腫瘤和全身轉(zhuǎn)移灶的探查。第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科注意事項(xiàng)檢查前：前一天禁酒、禁做劇烈運(yùn)動(dòng)或者長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，進(jìn)清淡飲食帶齊資料（病史記錄、康復(fù)有關(guān)情況、影像學(xué)檢查資料如CT、MRI、ECT等）檢查前需要禁食6小時(shí)，避免服用高糖類物質(zhì)糖尿病患者需要做血糖濃度測(cè)定，有些糖尿病患者需要使用胰島素第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科注意事項(xiàng)檢查后：盡量多喝水，以利于顯像劑劑的代謝而排除體外，一般2-3個(gè)小時(shí)后，可以將注射到人體的顯像劑殘留通過尿液全部排除干凈檢查后6小時(shí)，建議最好不要接觸孕婦和嬰兒第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科組織類型>90%5%~10%<5%罕見腺癌未分化癌鱗癌粘液癌等第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科膽囊癌的分期Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌Ⅱ期：侵及肌層Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科TNM分期T原發(fā)腫瘤T1腫瘤侵犯膽囊壁T1a：腫瘤侵犯粘膜T1b：腫瘤侵犯肌肉組織T2：腫瘤侵犯肌層及周圍組織T3：漿膜和（或）1個(gè)器官被累及（肝臟浸潤(rùn)≤2cm）T4：2個(gè)或多個(gè)器官累及，或肝臟腫塊>2cm。N1a：膽管、十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b：其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科膽囊癌的治療手術(shù)治療非手術(shù)治療第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科

手術(shù)治療術(shù)前明確的膽囊癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科

術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽囊癌傳統(tǒng)的改良式Glenn根治性膽囊切除術(shù)

包括完整的全膽囊切除，適當(dāng)?shù)厍谐懩掖哺谓M織以及整塊肝十二腸韌帶膽囊旁淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈旁十二指腸后淋巴結(jié)，以往認(rèn)為此術(shù)式適應(yīng)于膽囊已被侵犯全層的Ⅱ～Ⅲ期膽囊癌，但發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌術(shù)前診斷為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱為意外膽囊癌(unexpectedgallbladdercarcinoma，UGC)在行膽囊切除術(shù)中，對(duì)切除的膽囊標(biāo)本常規(guī)剖開檢查，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石、息肉和黏膜情況，對(duì)于膽囊壁有腫塊、局限性增厚或結(jié)節(jié)、膽囊壁呈灰白質(zhì)硬、膽囊內(nèi)有壞死組織或陳舊性血性液體者，應(yīng)高度懷疑膽囊癌。

剖開切下的膽囊標(biāo)本找到可疑病變后立即送冰凍切片作病理檢查。第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科

術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理報(bào)告囊壁有癌灶者根據(jù)病變侵犯程度，采取不同措施：1)癌腫局限于粘膜和肌層(I、Ⅱ期)，尤其是乳頭狀癌可不再手術(shù)；2)癌腫超越肌層(Ⅲ期)，需再次進(jìn)行局部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科手術(shù)方式單純膽囊切除術(shù)聯(lián)合肝部分切除術(shù)手術(shù)治療聯(lián)合肝外膽管部分切除術(shù)甚至胰十二指腸切除術(shù)第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科輔助治療

1化療2放療

3中藥

第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科化療方案適應(yīng)癥：不宜手術(shù)或放療和各期病人晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人手術(shù)或放療后鞏固治療，或手術(shù)、放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。常用化療藥物：5氟脲嘧啶(5Fu)、阿霉素(ADM)、絲裂霉素(MMC)等。以5-Fu為主，并用MMC和ADM者療效較好。目前膽囊癌較多采用FAM方案。第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科膽囊癌的預(yù)后臨床見到膽囊癌多屬晚期，根治率低，5年生存率2%～5%,80%以上的病人可死于1年之內(nèi)，如果膽囊癌僅侵犯粘膜及粘膜下層，預(yù)后較好，5年生存率40%-64%，故預(yù)后的好壞關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療，并作好膽囊癌高危人群的隨訪，提高對(duì)膽囊癌的警惕性。第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備心理支持腸道準(zhǔn)備

術(shù)后護(hù)理術(shù)后外科常規(guī)護(hù)理早期拔管早期進(jìn)食早期活動(dòng)并發(fā)癥的觀察出院宣教快速康復(fù)第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科腸道準(zhǔn)備術(shù)前一天改無渣半流術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)一般不行機(jī)械灌腸或口服腸道準(zhǔn)備藥第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科術(shù)后護(hù)理POD1拔胃管、導(dǎo)尿管進(jìn)食流質(zhì)床上坐起，加強(qiáng)肺部護(hù)理，雙下肢氣壓泵物理治療第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科POD2低脂半流質(zhì)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)抗凝劑的使用第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科

POD3~POD7引流液<15ml拔腹腔引流管下床活動(dòng)T字管造影停用抗凝劑第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科并發(fā)癥的觀察引流管的護(hù)理術(shù)后常規(guī)化驗(yàn)引流液淀粉酶，乳糜定性，早期發(fā)現(xiàn)膽瘺及乳糜漏?？鼓齽┑氖褂酶鶕?jù)出血及靜脈血栓評(píng)分篩選高危病人進(jìn)行用藥，掌握速碧林的用法，密切觀察全身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，瘀斑，傷口滲血情況以及引流液顏色及性狀。第27頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三浙醫(yī)二院肝膽胰外五科出院指導(dǎo)評(píng)估生理、心理、社會(huì)支持系統(tǒng)、