腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新進(jìn)展

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新進(jìn)展第1頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition)定義：因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響分類營(yíng)養(yǎng)不足(undernutrition)：通常指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙所造成的特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀肥胖第2頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)不良的原因攝入不足、過量飲食結(jié)構(gòu)不均衡吸收不良消耗增加營(yíng)養(yǎng)素代謝障礙心理因素第3頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)不良的分類1.能量缺乏型：成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良

2.蛋白缺乏型：低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良(惡性營(yíng)養(yǎng)不良)

3.蛋白質(zhì)-能量缺乏型：混合性營(yíng)養(yǎng)不良

第4頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良主要特點(diǎn)體重下降/消耗無力臟器功能衰退水腫(低蛋白血癥)常見于癌癥慢性阻塞性肺病炎性腸病心臟病慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病腎功能不全肝硬化……第5頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致疾病的不良預(yù)后醫(yī)療費(fèi)用增高第6頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)不良的判斷1、病史收集2、人體測(cè)量3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(NutritionalAssessment)：由專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等步驟第7頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三人體測(cè)量學(xué)體重體重指數(shù)(BMI)

中臂圍三頭肌皮褶厚度……中臂肌圍第8頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三體重指數(shù)

bodymassindex，BMI第9頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三臂肌圍

(

armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)第10頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查反映蛋白質(zhì)代謝肌酐身高指數(shù)尿3-甲基組氨酸血漿蛋白整體蛋白質(zhì)更新率氮平衡反映細(xì)胞免疫功能總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)

T細(xì)胞亞群

NK細(xì)胞活力第11頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三血漿蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白水平白蛋白（ALB） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）前白蛋白（PA）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）蛋白 半衰期(d) 正常范圍ALB 20 35g/LTRF 8 2.5~2.0g/LPA 1.9 200mg/LRBP0.540-70mg/L第12頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)不良的診斷臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）第13頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)篩查方法：判斷有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)：用于住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主觀全面評(píng)定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良，沒有疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)定因功能受損導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良篩查第14頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionalRisk)定義：現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但如果忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念第15頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在2002年發(fā)布的簡(jiǎn)易評(píng)估工具，是指對(duì)患者結(jié)局，如感染等并發(fā)癥、住院時(shí)間，發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)--------NRS2002第16頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查選擇NRS2002的理由1、NRS2002是基于128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2、NRS2002相對(duì)于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。（敏感性62%、特異性93%、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)力85%、陰性結(jié)果預(yù)測(cè)力79%）3、NRS2002可用于篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)4、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具第17頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三NRS2002---營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2004引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)理念基于128

RCT

結(jié)局有改善

結(jié)局沒有改善KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)第18頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三NRS2002評(píng)分第19頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)中、東、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率采用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其中BMI的評(píng)定采用中國(guó)肥胖問題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即：BMI<18.5kg/m2時(shí)，結(jié)合臨床，可以評(píng)3分，為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；24.0≤BMI<28.0kg/m2為超重；BMI>28kg/m2為肥胖對(duì)于因無法站立或嚴(yán)重胸腹水無法得到準(zhǔn)確BMI者，如無肝腎功能明顯異常，血清白蛋白<30g/L評(píng)為3分BMI<18.5kg/m2并伴有一般情況差者或無準(zhǔn)確BMI及肝腎功能明顯異常，血清白蛋白<30g/L者為營(yíng)養(yǎng)不足蔣朱明.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008;16(6):335-7第20頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)論患者入院后即開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估一旦存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良即給予營(yíng)養(yǎng)支持NRS2002適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，為ESPEN和CSPEN所推崇第21頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能無胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間＞4周短期（＜4周）長(zhǎng)期（＞4周）胃/空腸造口胃/空腸管外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能再評(píng)估胃腸道功能恢復(fù)整蛋白制劑要素制劑全量營(yíng)養(yǎng)者逐步過渡到正常進(jìn)食部分營(yíng)養(yǎng)者予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充逐步過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步過渡到整蛋白及正常進(jìn)食是否是否完整部分營(yíng)養(yǎng)素能耐受第22頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三23臨床營(yíng)養(yǎng)指征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下NRS2002≥3分或已存在營(yíng)養(yǎng)不良估計(jì)7天不能進(jìn)食估計(jì)10天達(dá)不到目標(biāo)量的60%只要腸道功能允許，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第23頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三何謂血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定復(fù)蘇后，可用藥物或機(jī)器維持病情穩(wěn)定，并有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)手術(shù)后，麻醉藥在體內(nèi)代謝并排除，一般6小時(shí)可在體內(nèi)完全清除第24頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EN途徑的選擇按預(yù)計(jì)EN應(yīng)用時(shí)間<4W鼻飼管>4WPEG/PEJ按照生理模式優(yōu)先順序經(jīng)口>胃>幽門后>空腸如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)胃腸減壓+空腸喂養(yǎng)第25頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EN研究進(jìn)展第26頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)容EN

vs.PNEN的時(shí)機(jī)----EEN何時(shí)聯(lián)用PN----早期vs.晚期PN目標(biāo)量需要盡快達(dá)到嗎？n-3FA的進(jìn)展第27頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三為什么要盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障），避免腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位第28頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%

(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)第29頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三30ENvs.PN-----縮短住院時(shí)間早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天(p=0.004)

并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減少下述疾病

的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎第30頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三31ENvs.PN-----減少20%的醫(yī)療費(fèi)用EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20%降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選第31頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三321.全面、均衡，更符合生理，操作簡(jiǎn)便；2.維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；3.有利于改善肝膽功能，沒有TPN長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調(diào)控5.經(jīng)濟(jì)又安全；6.較PN更易控制血糖EN的優(yōu)越性第32頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲8：1美國(guó)10：1中國(guó)1：12第33頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三用EN須盡早----早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）第34頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三一項(xiàng)Meta分析納入了6個(gè)RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）相對(duì)于24h后開始EN，對(duì)患者臨床結(jié)局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27第35頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27第36頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27第37頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN對(duì)外科術(shù)后患者的影響一項(xiàng)研究納入1173例胃腸外科術(shù)后患者，24h內(nèi)給予EEN的試驗(yàn)組，與不給于EN的對(duì)照組相比，對(duì)臨床結(jié)局的影響LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.第38頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.第39頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN對(duì)燒傷患者的影響MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.一項(xiàng)研究納入153例燒傷患者，試驗(yàn)組給予24h內(nèi)EEN，對(duì)照組在燒傷24h后開始EN。第40頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN影響燒傷患者的ICU住院時(shí)間MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.第41頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN對(duì)顱腦外傷患者的影響ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]GCS評(píng)分4-8分的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者中，試驗(yàn)組145例在受傷后48h內(nèi)接受EN，對(duì)照組152例給予靜脈補(bǔ)液治療第42頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN提高sTBI患者的生存率和GCS恢復(fù)，改善預(yù)后，尤其對(duì)GCS評(píng)分6-8的患者效果顯著HR95%CI：8.58～24.91ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]P<0.05第43頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結(jié)局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一項(xiàng)回顧性研究，觀察ICU中早期空腸喂養(yǎng)對(duì)SAP患者臨床結(jié)局的影響第44頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期開始DJF直接影響患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P<0.05第45頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三及早達(dá)到目標(biāo)量可縮短住院時(shí)間A組：從未達(dá)目標(biāo)量；B組：開始DJF后超過3天達(dá)目標(biāo)量；C組：開始DJF后3天內(nèi)達(dá)目標(biāo)量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05第46頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸癌術(shù)后患者早期ONSLobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.兩組均術(shù)前12h禁食，早期EN組術(shù)后第1天起即給予500ml口服EN制劑，傳統(tǒng)治療組排氣后才恢復(fù)進(jìn)食POD：術(shù)后天數(shù)第47頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸癌術(shù)后患者早期ONS早期ONS組（n=15）傳統(tǒng)治療組（n=14）7%7%86%7%LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.46%47%早期ONS組較傳統(tǒng)組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況差，但兩組吻合口瘺的發(fā)生率相似P<0.05第48頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸癌術(shù)后早期ONS促進(jìn)腸功能恢復(fù)

縮短住院時(shí)間早期ONS組患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)所需時(shí)間顯著縮短（D1排氣，對(duì)照組D2排氣），住院時(shí)間顯著提前（中位數(shù)3天，對(duì)照組5天）；對(duì)照組的腹瀉發(fā)生率是試驗(yàn)組的1.86倍（P<0.05）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.P<0.05第49頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三EEN的必要性大量研究證實(shí)EEN對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率、加速康復(fù)、降低死亡率、縮短住院時(shí)間意義重大空腸喂養(yǎng)有助SAP和有反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)現(xiàn)EEN，同時(shí)行胃腸