膽囊癌的手術治療

關于膽囊癌的手術治療第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三前言膽囊癌的手術治療，對于病程病情不同的患者，發(fā)揮的作用并不一樣?；颊呖筛鶕?jù)自己的病情進展和需求選擇合適自己的手術方式，進行膽囊癌的手術治療。第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌的檢查膽囊癌的檢查--超聲檢查·膽囊癌的檢查--CT掃描·膽囊癌的檢查--彩色多普勒血流顯像·膽囊癌的檢查--ERCP·膽囊癌的檢查--細胞學檢查第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三B超檢查B超檢查簡便無損傷可反復使用其診斷準確率達75%～82.1%B超檢查簡便無損傷可反復使用其診斷準確率達75%～82.1%，應為首選檢查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚腸管積氣的影響并且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來人們采用EUS(內鏡超聲)的方法較好地解決了US的上述問題，EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度，因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法。不論US或EUS其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚亦有兩者混合型。第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三CT掃描CT掃描對膽囊癌的敏感性為50%尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUSCT

影像改變可分三種類型：1、壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚；2、結節(jié)型：乳頭狀結節(jié)從膽囊壁突入腔內膽囊腔存在；3、實變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤增厚加之腔內癌塊充填形成實質性腫塊如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結轉移多能在CT影像下顯示。第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三彩色多普勒彩色多普勒國內文獻報告在膽囊腫塊和壁內測到異常的高速動脈血流信號是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉移癌或膽囊良性腫塊的重要特征第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三ERCPERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達73%～90%

有人報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達73%～90%但ER-CP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊其影像表現(xiàn)可分三種情況：1、膽囊膽管顯影良好：多為早期病變典型病例可見膽囊充盈缺損或與囊壁相連基底較寬的隆起病變，膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形；2、膽囊不顯影：多屬中晚期病例；3、膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴張已是晚期征象。第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三細胞學檢查法細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種1、細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種直接活檢的方法有：B超引導下膽囊病變穿刺PTCCS(經(jīng)皮膽囊鏡檢查)經(jīng)腹腔鏡等方法采取膽汁的方法更多如ERCP下抽取膽汁B超引導下膽囊穿刺PTCD膽道子母鏡等文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高但結合影像學檢查方法仍可對半數(shù)以上膽囊癌患者作出診斷2、腫瘤標記物：在腫瘤標本的CEA免疫組化研究的報告中膽囊癌的CEA陽性率為100%進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9.6ng/ml但在早期診斷無價值CA19-9CA125CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。3、肝外膽管癌早期發(fā)生轉移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結轉移，也可至腹腔其他部位的淋巴結。血路轉移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉移最多見，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導致肝轉移。也可向鄰近器官胰腺、膽轉移。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌分期·膽囊癌臨床分期·膽囊癌TNM分期·膽囊癌各分期的預后第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三臨床分期根據(jù)膽囊癌的病情進展的程度將膽囊癌進行臨床分期Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜內，即原位癌。Ⅱ期：侵及肌層。Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層。Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結轉移。Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器或遠處轉移。第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌TNM分期Nevein與Maron根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴散范圍所作的分期T1：腫瘤侵犯膽囊壁。T1a：腫瘤侵犯粘膜。T1b：腫瘤侵犯肌肉組織。T2：腫瘤侵犯肌層及周圍組織。T3：漿膜和(或)1個器官被累及(肝臟浸潤≤2cm)。T4：2個或多個器官累及，或肝臟腫塊>2N1b：其他區(qū)域淋巴結轉移。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。

第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌各分期的預后早期的膽囊癌，治療的效果比較好第一期表示膽囊癌局限在膽囊粘膜層，沒有或很少有轉移。這一期患者的手術效果非常好；第二期表示膽囊癌已經(jīng)侵犯到膽囊壁全層，可能已經(jīng)有附近的轉移。這一期患者接受手術后有20-30%的概率會生存至5年以上；第三期表示膽囊癌已經(jīng)有侵犯到膽囊外，或侵犯到肝臟、膽管、十二指腸等附近的器官，并且有附近的淋巴結轉移，這一期患者中的一部分還能接受外科切除手術，但總體治療效果不好，很少部分患者能生存至5年以上；第四期表示膽囊癌已經(jīng)發(fā)生全身性擴散，病人的生存時間很少超過一年。所以當病人被診斷為膽囊癌后，這時的臨床分期與治療選擇和病人的預期生存時間有密切的關系第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌的手術方式選擇·膽囊癌的手術之單純膽囊切除術·膽囊癌的手術之根治性膽囊切除術·膽囊癌的手術治療之擴大根治切除術·膽囊癌的手術治療之姑息性手術第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三單純膽囊切除術單純膽囊切除術適用于NevinⅠ、Ⅱ期適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術，特別是對病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進手術的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術仍有區(qū)域淋巴結復發(fā)。第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三根治性膽囊切除術根治性膽囊切除術適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人根治性膽囊切除術適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報告未超過獎膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌擴大根治切除術膽囊癌擴大根治切除術適用于NevinⅤ期病人適用于NevinⅤ期病人，手術方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴大的根治性膽囊切除術并發(fā)癥和死亡率均較高，預后差，5年生存率僅7.5%。應嚴格掌握適應癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三姑息性手術姑息性手術包括三個術式：（1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉流手術；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術和穿刺置管引流術；（3）消化道轉流術腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時可行胃空腸吻合術。第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌化療·膽囊癌的化療目的·膽囊癌的化療效果·膽囊癌化療的適應癥·膽囊癌化療的禁忌癥·膽囊癌的化療方案第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌的化療目的膽囊癌的化療目的是通過直接殺滅癌細胞和應激性提高血液中白細胞的含量以達到控制癌細胞的繁殖胰腺癌的化療比較多適用于手術后預防癌灶復發(fā)或病情急劇惡化需要應急控制的情況，膽囊癌患者切不可以為放化療是萬能的，甚至有些膽囊癌患者產(chǎn)生放化療依賴，主要原因在于放化療在帶來治療效果的同時也會對人體的一部分正常功能造成損害，尤其是骨髓白細胞造血的抑制作用，所以會經(jīng)常出現(xiàn)一做放化療就好轉，一停止就開始反彈的現(xiàn)象，而且隨著膽囊癌患者放化療次數(shù)的增多效果逐漸減退，這就是一味依賴放化療的惡性循環(huán)第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌的化療效果膽囊癌的化療主要經(jīng)由靜脈途徑膽囊癌的化療效果不容樂觀，可能部分歸因于臨床中，膽囊癌的化療主要經(jīng)由靜脈途徑。臨床中嘗試由經(jīng)其他途徑的給予化療，如胃網(wǎng)膜右動脈置管入肝動脈，經(jīng)皮下埋置注藥泵，TACE經(jīng)門靜脈化療等，亦取得了一定的效果，如：腹腔內灌注順鉑對預防和治療膽囊癌的腹腔轉移也有一定的療效。第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三化療的適應癥1、不宜手術或放療和各期病人;2、晚期及廣泛轉移，骨髓、肝肺、心、腎功能正常者;3、手術或放療后鞏固治療，或手術、放療后復發(fā)或轉移的患者。第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三化療的禁忌癥1、全身情況很差伴有惡病質者；2、有嚴重肝、腎、心、肺功能障礙者；3、白細胞減少至4×109/l，血小板小于50×109/l，有出血傾向者；4、有其他嚴重并發(fā)癥，如嚴重感染、膽囊穿孔、消化道出血等。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌的聯(lián)合化療1、FAM方案：5-FU600mg/m2，靜脈滴注，第1、8、29、36天;ADM30mg/m2，靜脈注射，第1、29天;MMC6mg/m2，靜脈注射，第10天。6周一療程，休息4～6周，行第2療程。25%有效，平均生存期8.4個月。2、FAB方案5-FU400～600mg/m2，第1、22天，200～400mg/m2，第4、26天，靜脈滴注;ADM60mg/m2，第1天，45mg/m2，第22天，靜脈注射;5-FU500mg/m2，靜脈滴注，第1～3天;MMC6mg/m2，靜脈注射，第1～3天。用藥3天為一周期，休息4～5周可重復一次，4～6個周期為一療程。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌的單藥化療1、卡莫司汀(BCNU)：125mg/次.d,靜脈點滴,連用3次為一療程,間隔6～8周可行第二療程.主要毒性為骨髓抑制,多在用藥8～10天時出現(xiàn)白細胞和血小板下降,用藥后6周達最低值;其次為消化道反應，出現(xiàn)惡心、嘔吐，少數(shù)病人出現(xiàn)肝功能損害、谷丙轉氨酶升高等。2、優(yōu)福定(UFT)：口服，每次4片，每天3次，4～8周為一療程，療效較替加氟(FT-207)稍高，毒副作用同5-FU，但較輕。3、替加氟(FT-207)：本品為氟尿嘧啶的衍生物，在體主要經(jīng)肝臟轉移變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔?，其作用與氟尿嘧啶相同，化療指數(shù)為氟尿嘧啶的2倍，而毒性僅為其1/5～1/6。本品口服吸收良好，持續(xù)時間為12～20小時，可均勻地分布于肝、腎、小腸、脾和腦。用法：200～400mg/次，口服，每天3次，20～40g為一療程。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌術后的中醫(yī)藥療法

1、姑息手術后

2、膽囊癌術后

3、對高齡膽囊癌患者廣泛轉移第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三姑息手術后1、姑息手術后，切開總膽管留置t形管引流，或作經(jīng)皮肝穿刺膽管引流。證見鞏膜皮膚黃疸，右脅下脹痛，局部可觸及腫塊，大便秘結，或呈陶土色，口苦口粘，食少惡心，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜疏肝軟堅，清化濕熱。方用大柴胡湯合大黃蟄蟲丸加減。藥用：柴胡10克、制半夏10克、黃芩10克、廣木香10克、枳實10克、廣郁金10克、茵陳30克、蟄蟲10克、桃仁10克、水蛭6克、白花蛇舌草30克，虎杖12克、生大黃10克（后下）。若膽道繼發(fā)感染，證見高熱不退，加龍膽草12克，黃連10克，梔子10克。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三膽囊癌術后2、膽囊癌術后，右脅下脹或胃脹，食少口苦，大便秘結，乏力，舌苔黃膩，脈弦，治宜疏肝利膽，清化濕熱。方用大柴胡湯加減，藥用：柴胡10克，制半夏10克，炒黃芩12克，枳實10克，生大黃10克（后下），白花蛇舌草30克，蚤休10克，大葉金錢草30克，廣郁金10克，廣木香10克。第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三高齡膽囊癌患者廣泛轉移3、對高齡膽囊癌患者廣泛轉移，正氣虛損，陰液耗損，消瘦惡病質，倦怠乏力甚或臥床不起，午后低熱，口干食少，黃疸晦暗，糞如陶土，尿赤，右肋下可觸及腫塊，舌紅無苔，脈細數(shù)，治宜益氣育陰，清化祛瘀。藥用：太子參