腹腔鏡保膽取石的術(shù)式選擇與適應(yīng)癥

關(guān)于腹腔鏡保膽取石的術(shù)式選擇與適應(yīng)癥第1頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

一、概訴：20世紀(jì)以來(lái)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)也取得了巨大進(jìn)步。過(guò)去很多臟器疾病即使為良性，傳統(tǒng)的外科治療也常常將其切除或部分切除，如胃，脾，扁桃體，子宮，乳腺等。這些器官的疾病如今大多數(shù)只需要藥物或?qū)嵤┍Ａ羝鞴偈中g(shù)治療，使很多患者的器官功能得以保留和恢復(fù)，避免了臟器切除的不良影響與并發(fā)癥，提高了人的生存質(zhì)量。膽囊疾病也一樣，隨著膽囊功能研究的深入和對(duì)其功能的進(jìn)一步了解；隨著腔鏡外科和現(xiàn)代保膽技術(shù)的發(fā)展和提高；隨著現(xiàn)代保留膽囊（簡(jiǎn)稱保膽）理念的推廣與治療技術(shù)的應(yīng)用，膽囊結(jié)石和膽囊息肉保膽取石（息肉）術(shù)后近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率大幅降低。張寶善等臨床研究應(yīng)用新式內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，術(shù)后隨訪10年膽石復(fù)發(fā)率≤7℅。劉京山等報(bào)告一組膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)多中心大宗比例聯(lián)合調(diào)查，保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.76℅，而膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥與不良反應(yīng)明顯多于保膽囊手術(shù)。第2頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

越來(lái)越多的證據(jù)證明保留膽囊及其功能，患者的生存質(zhì)量更高，身體更加健康。越來(lái)越的實(shí)踐證明現(xiàn)代保膽取石（息肉）技術(shù)的應(yīng)用能夠使大部分患者的膽囊及其功能能較長(zhǎng)期間保留下來(lái)。越來(lái)越多的老一輩普通外科專家和著名內(nèi)鏡專家，如黃志強(qiáng)院士﹑裘法祖院士﹑陳訓(xùn)如﹑周殿元﹑張寶善﹑張陽(yáng)德﹑董家鴻等教授都呼吁保膽；我國(guó)越來(lái)越多的患者要求保膽；越來(lái)越多醫(yī)生接受現(xiàn)代保膽手術(shù)的理念與方法。保膽取石（息肉）的熱潮正在我國(guó)掀起。第3頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、膽囊的功能：1、膽汁的濃縮和儲(chǔ)存：膽囊粘膜具有很強(qiáng)的吸收水和電解質(zhì)的作用，可使肝膽汁濃縮5—10倍，儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)。2、分泌功能：能分泌粘性物質(zhì)，保護(hù)膽囊粘膜。3、膽囊的收縮和排空。第4頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

三、膽囊切除帶來(lái)的問(wèn)題：膽囊切除后，雖然避免了膽石再發(fā)，但也帶來(lái)了失去膽囊引發(fā)的問(wèn)題。膽囊切除后病人喪失了膽囊濃縮，儲(chǔ)存、排放膽汁的功能，造成進(jìn)食，尤其進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物時(shí)，機(jī)體無(wú)法提供足夠的膽汁。因此病人消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加。膽囊切除后膽總管代償性擴(kuò)張，造成膽總管末端開(kāi)口相對(duì)狹窄，膽總管內(nèi)膽汁流體力學(xué)特征發(fā)生改變，膽總管結(jié)石發(fā)生率增高。膽囊切除后肝臟分泌的初級(jí)膽汁酸持續(xù)不斷地排至腸道，在大腸桿菌的作用下生成次級(jí)膽酸。次級(jí)膽酸增加、肝腸循環(huán)次數(shù)增加容易導(dǎo)致腸粘膜增生異常，可能導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率增高?？梢?jiàn)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)只是相對(duì)的。優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、無(wú)膽石的復(fù)發(fā)，但喪失了膽囊功能，同時(shí)有一定的手術(shù)并發(fā)癥，尤其是膽管損傷的問(wèn)題。因此腹腔鏡下膽囊切除術(shù)尚不是真正理想的膽囊結(jié)石的治療方法。第5頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

四、保膽取石的術(shù)式和適應(yīng)癥目前我國(guó)保膽取石（息肉）方法主要有小切口和腹腔鏡保膽取石（息肉）兩種，前者切口稍大，但操作方便，麻醉簡(jiǎn)單，費(fèi)用少。后者微創(chuàng)傷口小，美容效果好，適應(yīng)范圍更大。介紹腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)式選擇及適應(yīng)癥。第6頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三1腹腔鏡內(nèi)鏡保膽術(shù)式和術(shù)式選擇目前腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)式有腹腔鏡輔助小切口保膽手術(shù)術(shù)式和完全腹腔鏡保膽手術(shù)術(shù)式。完全腹腔鏡保膽術(shù)式中又有普通腹腔鏡保膽手術(shù)術(shù)式和經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽手術(shù)術(shù)式。1.1、腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)式手術(shù)時(shí)先在臍窩作小切口入腹腔鏡，在腹腔鏡輔助下找膽囊確定腹壁切口位置，再作小切口。將膽囊底提到腹壁切口切開(kāi)膽囊內(nèi)鏡取石（息肉）。膽囊修復(fù)操作也在腹腔外進(jìn)行。手術(shù)切口小，操作方便快捷，膽汁不容易流入腹腔。鏡下一旦發(fā)現(xiàn)肝膽位置過(guò)高，膽囊底不能在肋緣下腹壁切口提出可即轉(zhuǎn)為完全腹腔鏡保膽術(shù)式。膽囊的形態(tài)及其與周?chē)袩o(wú)粘連都看得很清楚并可以即行粘連松解和防粘連處理。此術(shù)式設(shè)計(jì)合理，操作容易，過(guò)程順暢，費(fèi)時(shí)短，優(yōu)點(diǎn)較多，病人損傷也小，是越來(lái)越多醫(yī)生的第一選擇。但對(duì)那些膽囊底不游離或肝膽位置較高不能在肋緣下腹壁切口提出者不適應(yīng)。另外，將膽囊套拉到切口，持續(xù)牽扯，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對(duì)膽囊功能有一定影響。第7頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.2、完全腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)本術(shù)式全部操作包括粘分離，膽囊切開(kāi)﹑取石﹑修復(fù)﹑腹腔沖洗﹑鋪貼防粘連物等都在腹腔鏡下進(jìn)行，不需要將膽囊提到腹壁切口，所以腹壁傷口微小。上腹部可見(jiàn)傷口兩個(gè)，每個(gè)只有5mm,或一個(gè)2mm，（用微型器械）另一個(gè)5mm。臍窩切口隱藏，長(zhǎng)15mm,是腹腔鏡和結(jié)石標(biāo)本的出入通路。本術(shù)式手術(shù)傷口比上述術(shù)式更小，手術(shù)后數(shù)月幾乎看不到手術(shù)疤痕，美容效果好，適合對(duì)美容要求較高的人群。另外，本術(shù)式保膽手術(shù)范圍更廣，無(wú)論肝膽位置高低，即使膽囊底在肋緣上方不能提到腹壁者也可選用。但本術(shù)式對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求較高，醫(yī)生需有一定的鏡下縫合和取石技術(shù)。腹腔鏡下切開(kāi)膽囊取石過(guò)程，膽汁容易溢出污染腹腔，取出標(biāo)本后及時(shí)置入標(biāo)本袋內(nèi)，避免遺失腹腔。修復(fù)膽囊后需清洗腹腔吸凈積液。手術(shù)費(fèi)時(shí)稍長(zhǎng)。

第8頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石（息肉）術(shù)也是完全腹腔鏡下操作的術(shù)式，目前處臨床應(yīng)用研究階段。全部操作經(jīng)臍單孔三通道裝置進(jìn)入腹腔操作。腹腔鏡和膽囊內(nèi)鏡輪換使用，將膽囊切開(kāi)，取石再修復(fù)。手術(shù)大都成功并安全。但因目前器械尚未完善，手術(shù)操作困難?？p合時(shí)采用外打結(jié)法來(lái)降低手術(shù)難度，費(fèi)時(shí)仍較長(zhǎng)。本術(shù)式只有臍部一個(gè)傷口，長(zhǎng)3～4cm，比完全腹腔鏡術(shù)式大，但臍切口較隱藏，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)真修復(fù)可使疤痕隱匿臍窩，上腹部無(wú)任何傷口疤痕，美容效果最佳。但要進(jìn)一步推廣應(yīng)用，有待器械與技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)與完善。第9頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

現(xiàn)行的新式內(nèi)鏡保膽取石（息肉）術(shù)無(wú)論是小切口還是腹腔鏡保膽術(shù)式，其共同特征是：（1）微創(chuàng)，手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡，努力使手術(shù)對(duì)病人﹑對(duì)膽囊的創(chuàng)傷達(dá)到最小。（2）內(nèi)鏡進(jìn)入膽囊腔直視下取石，膽囊內(nèi)的結(jié)石﹑結(jié)石碎片﹑息肉﹑血塊﹑膿栓壞死組織﹑蟲(chóng)體及膽囊壁粘膜層羅阿氏竇內(nèi)的結(jié)石都必須取凈。（3）膽囊內(nèi)不放置引流，并提倡應(yīng)用防粘連膜，避免粘連對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能的影響。但急性膽囊炎患者取石后膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，膽囊管欠通暢者，有報(bào)告認(rèn)為膽囊內(nèi)置管引流有利于炎癥的消退與功能恢復(fù)。（4）術(shù)后護(hù)膽防石治療。保膽手術(shù)本身對(duì)膽囊功能有不同程度的影響，時(shí)間持續(xù)1～6個(gè)月，這一段時(shí)間內(nèi)需醫(yī)生的指導(dǎo)與防石治療。第10頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三2保膽手術(shù)適應(yīng)癥腹腔鏡保膽手術(shù)的適應(yīng)癥與小切口保膽手術(shù)的適應(yīng)癥基本一致。從新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）技術(shù)操作規(guī)范（討論稿）已于2007年在全國(guó)首屆保膽取石（息肉）論文匯編中列出。

2.1、膽囊息肉膽囊息肉B超的檢出率很高，近年來(lái)因膽囊息肉到醫(yī)院就診和手術(shù)的比例增加。因患者擔(dān)心息肉癌變，而醫(yī)生按傳統(tǒng)治療方法非切除膽囊不能明確其息肉的病理性質(zhì)，近十年來(lái)由于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除“輕而易舉”，每年有大量的膽囊被切除。實(shí)際上，膽囊息肉患者的膽囊大多數(shù)功能良好，絕大多數(shù)的息肉為良性息肉，大多數(shù)的良性息肉為非腫瘤性息肉。病理資料統(tǒng)計(jì)，因膽囊息肉為良性息肉，大多數(shù)的良性息肉為非腫瘤性息肉。病理資料統(tǒng)計(jì)，因膽囊息肉切除膽囊的標(biāo)本中有惡變傾向上以惡變者不足5%，然而，大多數(shù)有良好功能的膽囊無(wú)辜的被廢除了，給患者帶來(lái)了輕重不同的不良反應(yīng)甚至發(fā)生較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，高精的膽囊內(nèi)內(nèi)鏡影像。可以對(duì)膽囊息肉做出初步診斷，還可以將息肉完整摘除并及時(shí)送冰凍切片病理檢查。良性息肉摘除后有功能的膽囊可以保留下來(lái)。膽囊息肉是保膽手術(shù)的第一適應(yīng)癥，絕大多數(shù)膽囊息肉患者都適合行膽囊息肉摘除，保留膽囊的手術(shù)。第11頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

膽囊息肉保膽手術(shù)的適應(yīng)癥：（1）膽囊功能好;脂肪餐前后，超聲檢查膽囊體積較餐前縮小1

/3以上。（2）息肉直徑>5mm；息肉大小不是切膽或保膽的標(biāo)準(zhǔn)，息肉>10mm大多數(shù)仍為良性，而息肉>6mm也有惡變者。膽息肉太小，冰凍切片快速診斷有一定的困難。（3）息肉經(jīng)快速病理切片檢查證實(shí)為良性并細(xì)胞增生部活躍；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生憑高精的內(nèi)鏡影像在術(shù)中也可對(duì)大部分膽囊息肉做出初步診斷。（4）息肉基底小，容易完全切除或徹底破壞。禁忌癥：（1）快速病理切片檢查報(bào)告息肉惡變或者細(xì)胞增生活躍未能排除癌變；（2）息肉基底寬，息肉未能完全切除；（3）膽囊功能差，餐后膽囊體積縮小<1/3，尤其合并結(jié)石者。（4）患者心肺、凝血功能異常，不能耐受手術(shù)。第12頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.2膽囊結(jié)石保膽手術(shù)適應(yīng)癥：（1）膽囊有收縮功能除了膽囊急性梗阻、急性炎癥以外，所有患者都須經(jīng)B超或核素膽道顯像檢查證實(shí)有收縮功能。膽囊功能欠佳者，只要收縮排空表現(xiàn)，取石后膽囊功能也有不同程度改善。（2）膽囊管膽總管通暢取石后見(jiàn)膽囊管口有膽汁進(jìn)出。膽總管有繼發(fā)結(jié)石者必須經(jīng)EST同時(shí)取出。近幾年有些膽囊管急性梗阻并急性炎癥患者也要求施行保膽手術(shù)，而這些患者不能進(jìn)行膽囊收縮功能檢測(cè)，是否施行保膽手術(shù)，醫(yī)生必須根據(jù)患者的病史，影像資料，術(shù)中所見(jiàn)膽囊的病變程度，取石后膽管的通暢情況，對(duì)其潛在的功能情況進(jìn)行評(píng)估后左術(shù)式選擇。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)這些患者經(jīng)抗炎和手術(shù)取石治療，梗阻解除后有部分患者膽囊功能恢復(fù)。尤其那些初次發(fā)作，時(shí)間<24小時(shí)，或解痙抗炎治療已緩解，取石后膽囊管口有膽汁進(jìn)入者，術(shù)后膽囊功能有不同程度恢復(fù)。取石后膽囊仍無(wú)膽汁進(jìn)出，不能排除膽囊管內(nèi)結(jié)石梗阻，預(yù)計(jì)術(shù)后也無(wú)法取出者不適合保留膽囊。有無(wú)癥狀不是保膽手術(shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)（條件），無(wú)癥狀有功能的膽囊結(jié)石，取石后效果更佳。（3）膽囊壁厚<5mm，壁間結(jié)石局限于粘膜層而且能取凈。（4）排除膽囊癌。第13頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三

禁忌癥：（1）膽囊已發(fā)生器質(zhì)性病變與不可逆的功能損害。比如瓷化膽囊、萎縮性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎；（2）未排除膽囊癌；（3）膽囊管或/和膽總管阻塞未能及時(shí)解除；（4）畸形膽囊，如中隔膽囊