危重癥搶救流程課件

危重癥搶救流程急診科鐘美蓉急救通則第一步緊急評估：判斷患者有無危及生命的情況A（airwayobstruction）有無氣道阻塞B（breathe）有無呼吸，呼吸頻率和程度B(bleedingprofusely)有無體表可見大量出血C()有無脈搏，循環(huán)是否充分S()神志是否清楚第二步立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏嚴(yán)重大出血第三步次級評估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況簡要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查第四步優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道C吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌紊亂第五步主要的一般性處理體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時檢測出入量生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染處理廣泛的軟組織損傷治療其他的特殊急診問題心臟驟停急性左心衰支氣管哮喘糖尿病酮癥酸中毒創(chuàng)傷心臟驟停搶救流程

心臟驟停定義：指突然發(fā)生的心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、重癥創(chuàng)傷等患者。

診斷依據(jù)

1.突然發(fā)生的意識喪失。

2.大動脈脈搏消失。

3.呼吸停止。

4.心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴(yán)重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。

救治原則：1.心室顫動

1）室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：

2）開放氣道或氣管插管。

3）便攜式呼吸器人工呼吸。

4）標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。

5）開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘l次。

6）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

7）可酌情應(yīng)用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、電擊、給藥、按壓循環(huán)進(jìn)行2.無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏

1）標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。

2）開放氣道或氣管插管。

3）便攜式呼吸器人工呼吸。

4）開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg。

5）持續(xù)心電監(jiān)測。

急性左心衰

心力衰竭是由于原發(fā)的心肌舒縮功能障礙，心臟超負(fù)荷或心臟舒張受限，從而在有足夠靜脈回流和血管舒縮功能正常的情況下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要的臨床綜合征，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)和組織灌流不足。左心功能受損而致肺靜脈淤血，進(jìn)而引起肺水腫，有時數(shù)分鐘即達(dá)高峰。常見于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。

診斷依據(jù)

1.病史：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難史，心臟病史。

2.臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至不斷涌出。病人被迫坐起，顏面發(fā)紺。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，稍晚出現(xiàn)濕性羅音?？捎械谌虻谒男囊?。心率加快，呈奔馬律。可有心房顫動或室性早搏等心律失常。初期血壓可升高，可捫及交替脈。救治原則

1.純氧面罩吸人，使動脈血氧飽和度達(dá)到95%以上。對意識模糊或呼吸無力者可氣管插管，甚至給以機(jī)械輔助呼吸（CPAP）或經(jīng)鼻BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）。

2.使患者呈半坐位，雙小腿下垂。

3.含服硝酸甘油0.5mg，每3～5分鐘1次，然后靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，從10μg／min開始，10分～15分鐘增加5μg～15μg／min，直至250pg／min。使收縮壓維持在90～100mmHg。對頑固性高血壓或?qū)ο跛岣视蜔o反應(yīng)者可靜脈點(diǎn)滴硝普鈉從2.5μg(min.kg)開始。

4.靜脈注射呋塞咪40mg，若患者正在服用此藥可先給80mg，30分鐘后無效可加倍。

5.靜脈注射硫酸嗎啡2mg，注意此藥可抑制呼吸，在老年人或COPD，患者中慎用。

轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

1）保持呼吸道通暢。

2）持續(xù)吸氧。

3）保持靜脈通道暢通。

4）使患者呈半坐位，小腿下垂，盡可能舒適。

支氣管哮喘的搶救流程支氣管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于機(jī)體，引起可逆性支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增多等病理變化，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，雙肺哮鳴音的呼吸系統(tǒng)急癥。持續(xù)24h仍不緩解的哮喘稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。

診斷依據(jù)

（—）病史

1.可有反復(fù)哮喘發(fā)作史或過敏源接觸史。

2.可有激素依賴和長期應(yīng)用β2受體激動劑史。

（二）癥狀及體征

1.呈呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。

2.查體呼吸急促，頻率＞30次/min，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失（沉默肺）。救治原則

1）吸氧流量為1～3L／min。

2）擴(kuò)張支氣管

⑴霧化吸人β2受體激動劑：沙丁胺

⑵氨茶堿0.25～0.5g加人到5%或10%GS液體250ml中靜脈點(diǎn)滴

3.0.1%腎上腺素0.3～0.5m1皮下注射，必要時可間隔10～15分鐘后重復(fù)應(yīng)用1～2次。

3）糖皮質(zhì)激素:地塞米松10～20mg或甲基強(qiáng)的松龍40～80mg靜脈注射。

4）注意誘發(fā)及加重該病因素的處理：及時脫離致敏環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況。

5）輔助呼吸經(jīng)上述治療仍無改善者，心率＞140次／min或有血壓下降時，應(yīng)及時行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。

注意點(diǎn)

皮下注射腎上腺素對危重型支氣管哮喘，年齡小于40歲，無心臟病史的患者有時很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者禁用。轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

1)吸氧

2)保持靜脈通道通暢。

3).途中嚴(yán)密觀察神志、呼吸、血壓、心率、心律等變化。糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加等引起的糖和脂肪代謝紊亂。而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

診斷要點(diǎn)

1)有糖尿病特別是I型糖尿病史。

2)有誘因存在，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。

3)起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。

4)以脫水和周圍循環(huán)衰竭、酸中毒為明顯特征：①嚴(yán)重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②周圍循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。

救治要點(diǎn)

1)立即建立靜脈通道，盡早開始補(bǔ)液。

2)補(bǔ)液：視脫水和心功能情況決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。如無心、腎功能不全者應(yīng)按先快后慢原則補(bǔ)給，開始第一、二小時補(bǔ)1000～2000ml，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應(yīng)該加人胰島素，劑量為每小時4～6U。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補(bǔ)堿。通常在院前不必補(bǔ)鉀，如在治療前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小時尿量＞50ml；③EKG指示有低鉀，則于開始補(bǔ)液同時補(bǔ)鉀。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。

3)可以鼓勵患者口服淡鹽水。

4)及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

1.轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。

2.保持靜脈通道通暢。

3.必要時吸氧。創(chuàng)傷搶救流程

由機(jī)械、化學(xué)、熱力、電流、核等兩種以上因素致傷稱為復(fù)合傷；由機(jī)械致傷因素造成的大于兩個部位的損傷，其中一個部位達(dá)到嚴(yán)重程度損傷，稱為多發(fā)傷。如果各部位均不嚴(yán)重時稱為多處傷。

診斷依據(jù)

1、有明確的致傷因素存在的外傷史，清醒者可出現(xiàn)傷處疼痛。

2、全身有一處或多處傷痕。

3、嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難、休克、昏迷等。救治原則

1.迅速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象。如心跳呼吸驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。對休克者予以抗休克治療。

2.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管。

3.傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并予以固定。

4.疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸腰椎損傷者應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，避免脊柱的任何扭曲。

5.骨折需妥善固定，常用各種夾板或就地取材替代之。

6)對合并胸腹腔大出血者，需快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通道.必要時使用血管活性藥物。

7)離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。

8)刺入性異物應(yīng)固定后搬運(yùn)，過長者應(yīng)設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。

9)胸外傷合并張力性氣胸者應(yīng)緊急胸穿減壓。

10)有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。

11)嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷。轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)