膽胰疾患超聲診斷

關(guān)于膽胰疾患超聲診斷第1頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

膽道疾病是臨床上外科、內(nèi)科、兒科的常見病、多發(fā)病。超聲診斷膽道疾病是首選方法。因為超聲可形象地顯示膽囊的大小、形態(tài)、膽道的走向及其與周圍組織的關(guān)系，無痛、無害、無禁忌癥，尤其對膽囊疾患的定位、定性診斷均可提供很有價值診斷的依據(jù)。第2頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三一、適應(yīng)癥：1.膽囊炎（急、慢性）2.膽道結(jié)石（※膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石）3.膽道腫瘤（※膽囊癌、膽管癌、膽囊息肉）4.先天性膽道疾病（膽總管囊腫、無膽囊、雙膽囊）5.膽道寄生蟲（膽道蛔蟲）6.※鑒別黃疸性質(zhì)（肝內(nèi)、肝外）第3頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三二、膽道解剖

膽道是指肝臟排泌的膽汁輸入12指腸的管道結(jié)構(gòu)。超聲顯示：膽道包括膽囊和膽管。膽囊位于肝右葉前下方（臟面下方）的膽囊窩內(nèi)，形態(tài)為梨形，中空器官，分為膽囊底、體、頸三部?？崭鼓懩仪粌?nèi)充滿膽汁，為一無回聲暗區(qū)，膽管沿門脈上方走行，管狀回聲。第4頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

膽汁代謝：肝細胞分泌膽汁→毛細膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→左右肝管→肝總管→膽總管→十二指腸壺腹部

膽囊管

胰管

第5頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三膽總管分為四段：十二指腸上段（易顯示）十二指腸后段胰腺段（易顯示）壁內(nèi)段第6頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三測量：

正常膽囊超聲測量長徑一般不超過9cm，前后徑多不超過3cm,壁厚不超過0.3cm。膽管與門脈平行位于其前方，肝門處膽總管與肝總管不易區(qū)別(統(tǒng)稱肝外膽管),內(nèi)徑＜0.8cm。左右肝管可顯示，內(nèi)徑多在0.2cm

以內(nèi)，二級以上的膽管，超聲難以清晰顯示。第7頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三檢查方法：

1）空腹8—12小時，保證膽汁充盈。

2）24小時禁脂肪食物，禁阿托品類藥物。

3）X線胃腸造影3天后方可檢查。

4）高度脹氣，緩泄、灌腸。體位：

1）仰臥

2）左側(cè)臥位

3）俯臥位第8頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三三、正常膽道聲像特點1、膽囊為一梨形或茄形無回聲暗區(qū)。2、邊界輪廓清晰、規(guī)則、壁纖細，后壁效應(yīng)增強。3、囊壁厚〈0.3cm。4、肝內(nèi)膽管〈0.2cm，肝外膽管〈0.8cm。第9頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三四、病理聲像圖（一）急性膽囊炎

【病理】

1、單純性：膽囊稍大，壁輕度增厚，粘膜充血水腫，膽汁正?；蚵曰鞚?。

2、化膿性：膽囊腫大，壁充血水腫明顯增厚，膽汁混濁呈膿性。膽囊與周圍組織粘連。

3、壞疽性：膽囊極大，可發(fā)生壞死、穿孔而并發(fā)腹膜炎。第13頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三【臨床】

為常見的急腹癥之一，是有結(jié)石梗阻，細菌感染，胰液反流等因素所致的一種化膿性炎癥。臨床主要特征是右上腹絞痛和膽囊區(qū)壓痛。病程往往發(fā)展迅速，可于數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因而及時確診和了解病情的進展情況，對于確定有效的治療方案至關(guān)重要。第14頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三超聲特點

1、膽囊腫大（膽囊頸部水腫變窄，膽汁淤積）

2、膽囊壁增厚，出現(xiàn)雙邊征（粘膜充血水腫）

3、膽囊暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)分布不均勻的細小光點（膽汁排空受阻）脂餐試驗

進食煎雞蛋后1h,1.5h,2h觀察膽囊大小，收縮2/3以上，提示功能好。第15頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（二）慢性膽囊炎

【病理與臨床】

可以是急性膽囊炎的后遺癥，也可以是原發(fā)的慢性炎癥改變，往往合并有膽囊結(jié)石?；静±砀淖兪抢w維組織增生及慢性炎性細胞浸潤，使膽囊壁增厚；肌纖維萎縮，故膽囊的收縮功能減退。

第17頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三超聲特點

1、膽囊體積大多增大，或正常，少數(shù)萎縮。

2、膽囊壁增厚〉0.4cm，甚至達1cm，毛糙不平（均勻增厚）

3、合并結(jié)石，可見光斑、光團，后伴聲影。

4、粘連時輪廓不清。第18頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（三）膽囊結(jié)石

單純結(jié)石如不伴炎癥可無臨床癥狀，阻塞時可有疼痛，繼發(fā)感染和黃疸。典型結(jié)石1、膽囊內(nèi)有一個或多個強回聲光團或者光斑。2、光斑、光團可隨體位改變，沿重力方向移動（嵌頓者除外）3、強光斑、光團后伴直線聲影，或彗星尾。第20頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三不典型膽囊結(jié)石：1）充填型膽囊結(jié)石

a.膽囊形態(tài)不清

b.膽囊解剖位置見強光團或光帶（弧形），后伴聲影。

c.變換體位無改變。第25頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三2）泥沙結(jié)石

a.膽囊內(nèi)見小顆?；蚰嗌硺庸獍摺?/p>

b.后方聲影不典型或?qū)拵曈啊?/p>

c.隨體位改變可見光斑群移動。3）膽囊壁內(nèi)結(jié)石囊壁上見強光斑，后伴“彗星尾”征。第27頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（四）膽管結(jié)石①小顆?；蚰嗌硺庸獍呋蚬鈭F，一個或多個位于膽管內(nèi)。②光斑、光團后伴彗星尾或者聲影。③近段膽管擴張。

膽管上段易觀察，中下段腹部脹氣聲像圖較差。第32頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（五）膽道蛔蟲膽道蛔蟲是腸蛔蟲的常見并發(fā)癥，系腸蛔蟲通過十二指腸乳頭的開口鉆入膽道所致。臨床特點是上腹部劇烈絞痛而體征卻不明顯。蟲體可引起膽道機械性阻塞和細菌感染。第33頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三超聲特點

1、總膽管輕度擴張。

2、擴張膽管內(nèi)可見中等強度回聲的平行光帶，中間是暗區(qū)（蛔蟲體腔），有時可見蠕動。

3、后方不伴聲影。膽囊內(nèi)蛔蟲

于膽囊內(nèi)見平行光帶，活蛔蟲可見蠕動。呈V型、S型第34頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（六）膽道腫瘤

原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤，早期無特殊癥狀和體征，其診斷往往被延誤。膽囊癌在X線造影時，多不顯影。其它檢查方法，僅能發(fā)現(xiàn)一些晚期征象，無特異性。超聲檢查能直接顯示膽囊壁的增厚和腔內(nèi)的腫塊，從而提高了膽囊癌的臨床診斷水平。第35頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三1、膽囊癌聲像圖特征

a.膽囊壁不規(guī)則局限性增厚

b.向囊腔內(nèi)突出的中等回聲實質(zhì)性光團，邊界不規(guī)則。

c.光團后方多無聲影，也不隨體位改變而移動（如合并結(jié)石并伴結(jié)石聲像圖）第36頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三不同階段分四種類型圖像：

小結(jié)節(jié)傘型厚壁型混合實塊型↓↓↓↓早期不平基底寬壁不均勻厚壁+腫塊基底較寬乳頭狀增厚不規(guī)則

第37頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

息肉與Ca的鑒別良性（息肉）

惡性①膽囊大小多數(shù)正常多增大②膽囊壁厚度一致浸潤致局限不均勻性增厚，不規(guī)則③腫塊形態(tài)規(guī)則，圓或半圓形，<1cm不規(guī)則，基底寬，>1cm④內(nèi)部回聲光點細小，分布均勻光點大小不等，分布不均勻⑤膽囊活動度好受限，差⑥壓迫癥狀無有⑦轉(zhuǎn)移癥狀無可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝門淋巴結(jié)腫大第44頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三2、膽管癌聲像圖特征

a.膽管壁增厚，不均勻，管腔變窄。

b.管腔內(nèi)可見單個或數(shù)個回聲不等光團。

c.光團后無明顯聲影。

d.腫塊以上膽管擴張。第45頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（七）黃疸的鑒別診斷

黃疸分為：肝細胞性、阻塞性、溶血性三種。而超聲可根據(jù)肝內(nèi)外膽管是否擴張來鑒別肝細胞性或阻塞性。肝內(nèi)二級以上膽管一般不顯示，左右肝管＜0.2cm。

第46頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三阻塞的病因

多由膽管內(nèi)外占位性病變引起。膽管內(nèi)：結(jié)石、腫瘤、炎癥。膽管外：肝、胰乏特氏壺腹部占位壓迫。第47頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三1、膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)

膽道系統(tǒng)顯示擴張，是超聲診斷阻塞性黃疸的根據(jù)。

a.肝內(nèi)膽管擴張左右膽管內(nèi)徑>0.3cm；二級以上膽管與伴行的門脈呈“小平行管征”；重度擴張時，膽管呈“樹枝狀”或“叢狀”向肝門部匯集。

b.肝外膽管擴張肝外膽管擴張上段內(nèi)徑>0.8cm。第48頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三2、梗阻部位的判斷：

a.僅膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管不擴張，屬膽囊頸梗阻。

b.膽囊腫大，膽總管顯示擴張是下段梗阻的可靠指征。

c.膽總管顯示正常，而肝內(nèi)膽管或左右肝管擴張—上段肝門部梗阻。

第49頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三d.

膽總管擴張，膽囊腫大，肝內(nèi)膽管擴張+胰管擴張，則為12指腸乏特氏壺腹水平處病變。e.多數(shù)情況下，膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，即膽囊擴大提示下段梗阻，膽囊不大提示上段肝門部梗阻。第50頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三總之：

肝外阻黃約90%以上是膽管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、乏特氏壺腹癌等腫瘤壓迫總膽管所致。第51頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三胰腺疾患的超聲診斷

第52頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

胰腺疾患臨床上并不少見，胰腺炎占首位，胰腺癌近年也有上升趨勢，臨床癥狀不明顯，過去缺乏滿意的直觀檢查方法，所以，早期診斷率不高，B超的問世提供了診斷和鑒別診斷的依據(jù)。

第53頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥（一）胰腺炎（急、慢性）（二）胰腺囊腫（三）胰腺腫瘤（胰腺癌、壺腹癌）第54頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（一）解剖胰腺是薄而長的腺體，長約12-15cm，寬約3-4cm，厚約1.5-3.5cm，重約60－100g，橫貼于上腹部腹膜后間隙，于正中線橫跨第1-2腰椎前方。分頭、頸、體、尾四部，形如臘腸、啞鈴、蝌蚪。胰頭、頸部在腹正中線右側(cè)，體尾部在腹正中線左側(cè)（腹主動脈前方）。第55頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三

胰頭被12指腸環(huán)抱，其前方是總膽管和門脈，胰頸前方是胃后壁，后方是腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處，并形成門脈，胰尾可達脾門。胰實質(zhì)內(nèi)有胰管，分主胰管和副胰管，由尾向頭部走行并逐漸增粗，進入胰頭后與膽總管匯合共同開口于12指腸，胰管內(nèi)徑多<0.3cm。第56頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（二）正常聲像圖特點

1、檢查前準(zhǔn)備：

a.空腹8h以上，晨起禁食，于前晚吃清淡飲食（減少胃內(nèi)食物引起過多氣體，干擾超聲的傳入）

b.可飲水500-800ml,以充盈胃做透聲窗，便于顯示胰腺

第57頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三2、體位：仰臥位為常規(guī)檢查體位，另可取半臥位或坐位，側(cè)臥位。第58頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三3、胰腺定位及正常聲像圖由深層逐漸向淺層尋找：先探到病人脊柱，呈半圓形衰減區(qū)，前方是下腔靜脈及腹主動脈，再前方是腸系膜上靜脈系脾靜脈。胰腺就在其淺層。由后向前尋找胰腺，不受患者胖瘦影響，解剖關(guān)系固定，易于從復(fù)雜的腹腔器官中迅速找到胰腺。

第59頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三正常胰腺

常見有蝌蚪形，啞鈴形及臘腸形。邊緣整齊光滑，回聲強度略高于或等于肝臟回聲，胰腺厚度應(yīng)＜3cm。第60頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第62頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第63頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第64頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（三）胰腺炎

1、急性胰腺炎急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，起病急，常見病因有膽系感染，酒精中毒，外傷等等。一般分水腫型、壞死型，前者多見，癥狀輕，后者少見，癥狀重。病理：早期輕度腫脹、充血、水腫即而出血、壞死，主胰管可擴張。第65頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三聲像圖特征：1、胰腺體積增大，輪廓不清。2、胰腺內(nèi)部回聲減弱，可呈無回聲區(qū)。3、胰腺區(qū)呈全氣體反射。第66頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三第68頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三2、慢性胰腺炎

又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，約半數(shù)病人由急性炎癥反復(fù)發(fā)作演變而成。其主要癥狀為上腹痛，腹脹、厭油膩、脂肪瀉及消瘦等。病理變化是胰腺小葉周圍及腺泡間纖維化，伴有局灶性壞死及鈣化。胰腺外觀呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地變硬，縮小及纖維化。第69頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三聲像圖特征

1、胰腺體積可稍大（為彌漫性），亦可縮小。

2、邊緣輪廓多不規(guī)則。

3、內(nèi)部回聲多增強，光點增粗，分布不均。

4、可出現(xiàn)假性囊腫。

5、主胰管擴張，呈囊狀扭曲或串珠狀，其內(nèi)可有結(jié)石。第70頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三（四）胰腺癌

胰腺癌近年來發(fā)病有上升的趨勢。多見于40歲以上，男性多于女性。過去認為黃疸是胰腺癌的早期癥狀，目前許多醫(yī)生認為，上腹部不適，腹痛，食欲減退，乏力，體重減輕等是胰腺癌最常見的癥狀，比黃疸出現(xiàn)為早。胰腺癌可發(fā)生在胰腺任何部位，多見于胰頭，約占3/4，胰腺體尾部約占1/4。第71頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三聲像圖特征：

1、胰腺多呈局限性腫大，也可廣泛侵潤致彌漫性腫大而失去正常形態(tài)。

2、胰腺邊緣輪廓不規(guī)則，癌腫向周圍組織呈蟹足樣侵潤。

3、胰腺癌內(nèi)部呈低回聲，中間夾雜有散在不均質(zhì)光點，癌瘤后方呈實性衰減。癌瘤較大時，中心產(chǎn)生液化壞死，超聲可顯示不規(guī)則無回聲區(qū)。第72頁，講稿共83頁，2023年5月2日，星期三4、間接征象：

a.

胰腺癌壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象，如胰頭癌可使12指腸曲張擴大，肝臟受擠壓移位；胰尾癌可使胃，左腎及脾受壓。

b.

胰腺癌可擠壓血管，膽管或胰管，引起梗阻如胰頭癌向后擠壓下腔靜脈，使其變窄，遠端出現(xiàn)擴張。壓迫膽總管時，可引起阻黃；胰頸癌可使門脈，腸系膜上靜脈受壓移位；胰體尾癌