腎衰竭病人的護(hù)理

關(guān)于腎衰竭病人的護(hù)理第1頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三腎臟為人體重要的生命器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及某些廢物、毒物，同時經(jīng)重吸收功能保留水份及其他有用物質(zhì)，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及維護(hù)酸堿平衡，同時還有內(nèi)分泌功能。腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可分為腎盂和腎實質(zhì)兩部分。腎實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎皮質(zhì)有腎單位組成。腎單位由腎小球、腎小囊和腎小管所構(gòu)成第2頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三腎衰竭是各種慢性腎臟病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)。分類：急性腎衰竭（ARF）：急性腎衰竭是由于各種病因一起的短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥。常說的是指急性腎小管壞死（ATN）慢性腎衰竭（CRF）：簡稱腎衰，它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。根據(jù)腎的損害程度可分為四期：一期：腎儲備能力下降期；二期：氮質(zhì)血癥期；三期：腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；四期：尿毒癥期第3頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機制

急性腎衰竭病因：（1）腎前性（2）腎后性（3）腎性發(fā)病機制尚未完全明了主要有以下說法：（1）腎血流動力學(xué)改變；（2）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙（3）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成第4頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三慢性腎衰竭：病因：各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病均可導(dǎo)致慢性腎衰竭，主要病因是：原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，梗阻性腎病，慢性間質(zhì)性腎炎，腎血管疾病，先天性和遺傳性腎病。我國常見的病因依次為腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病，多囊腎，梗阻性腎病。發(fā)病機制尚未完全明了，主要有以下幾種學(xué)說：（1）健存腎單位學(xué)說（2）矯枉失衡學(xué)說（3）腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說（4）腎小管高代謝學(xué)說（5）其他第5頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)急性腎衰竭起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因。但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷。維持期：又稱少尿期。腎小球率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿(<40Oml/d)。在這一期臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)?；謴?fù)期：腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，每日尿量可達(dá)3000-5000ml，或更多。少數(shù)患者可最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷第6頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)急性腎衰竭的全身并發(fā)癥：消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：血液系統(tǒng)癥狀：其他：感染第7頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)慢性腎衰竭：病變十分復(fù)雜，累及人體各個器官，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而構(gòu)成尿毒癥的臨床表現(xiàn)。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)各系統(tǒng)癥狀體現(xiàn)第8頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀體現(xiàn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)消化系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良即腎性骨病內(nèi)分泌失調(diào)感染代謝失調(diào)第9頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查尿常規(guī)尿比重下降或固定，尿蛋白陽性，有不同程度血尿和管型。血常規(guī)血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)減少，紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)減少，部分病人血三系細(xì)胞減少，白細(xì)胞計數(shù)可升高或降低。腎功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮水平增高血生化檢查：血漿中白蛋白減少，血鈣偏低，血磷增高，血鉀和血鈉隨病情而定，可有代謝性酸中毒等。其他檢查：X線尿路平片和造影、同位素腎圖、腎掃描、腎穿刺活組織檢查等，對于病因診斷有幫助。第10頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三診斷根據(jù)病人臨場表現(xiàn)和實驗室和輔助檢查可做出診斷第11頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三治療重點急性腎衰糾正可逆因素，預(yù)防額外損傷維持液體平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染心力衰竭透析治療多尿期的治療恢復(fù)期的治療第12頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三治療重點慢性腎衰治療原發(fā)病延緩慢性腎衰竭的發(fā)展并發(fā)癥的治療替代療法（血液透析和腎移植第13頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷及措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護(hù)理：飲食治療在腎衰的治療中具有重要意義，合理的膳食可減少氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，延緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。①蛋白質(zhì)：應(yīng)該根據(jù)腎小球濾過率來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，當(dāng)GFR〈50ml/min時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且應(yīng)多攝入富含必需氨基酸的蛋白。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率〈5ml/min時，每天蛋白不應(yīng)超過20g，且需要經(jīng)靜脈補充必需氨基酸；當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率為5-10ml/min時，蛋白攝入量為25g/d，內(nèi)生肌酐清除率為10-20ml/min則為35g/d,內(nèi)生肌酐清除率〉20ml/min者可給予40g/d的優(yōu)質(zhì)蛋白②熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天共給的熱量為126kj/kg,并主要由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同時應(yīng)注意供給富含維生素C和B族維生素的食物。對已開始透析的病人，應(yīng)改為透析飲食。第14頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三改善病人食欲：采取措施改善病人的食欲，如適當(dāng)增加活動量，提供色，香，味俱全的食物，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前休息片刻，少量多餐。加強口腔護(hù)理，清除口中異味?？山o予硬的糖果、口香糖來刺激食欲，減輕惡心、嘔吐。必需氨基酸療法的護(hù)理：必需氨基酸（EAA）療法主要用于低蛋白飲食的腎衰病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以8種必須氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達(dá)到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸有口服制劑和靜滴劑，成人用量為0.1-0.2g/kg，能口服者以口服為宜。靜脈輸入氨基酸時應(yīng)注意速度。如有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸中加入藥物，以免引起不良反應(yīng)。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況第15頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。（1）休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。（2）維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則嚴(yán)格記錄24h出入量，同時將出入量的記錄方法、內(nèi)容告訴病人，以便得到病人的充分配合。嚴(yán)密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：①有無水腫；②每天的體重有無增加，若1天增加0.5kg以上，提示補液過多；③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留；④正常中心靜脈壓為6-10cmH2O,提示體液過多；⑤胸部X片血管影有無異常，肺充血征象提示體液潴留；⑥若無感染征象，出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。第16頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：①監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。②密切觀察有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊，肌無力，心電圖改變等，血鉀高者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌用富含鉀的食物。預(yù)防高鉀血癥的措施還包括積極預(yù)防和控制感染、及時糾正代謝性酸中毒、禁止輸入庫存血等。③限制鈉鹽。④密切觀察有無低鈣血癥的征象，如手指麻木、易激惹、見反射亢進(jìn)、抽搐等。如發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，并可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。第17頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三3.有皮膚完整性受損的危險（1）評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無水腫、瘙癢，檢查受壓部位有無發(fā)紅、水泡、感染、脫屑及尿素霜等。（2）皮膚的一般護(hù)理：避免皮膚過于干燥，應(yīng)以溫和的肥皂和沐浴液進(jìn)行皮膚清潔，洗后涂上潤膚劑，以避免皮膚瘙癢。指導(dǎo)病人修剪指甲，，以防皮膚瘙癢時抓破皮膚，造成感染。必要時，按醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢劑等。（3）水腫的護(hù)理：如病人有水腫，應(yīng)指導(dǎo)病人抬高水腫部位，且每兩小時改變體位一次。第18頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三4.活動無耐力（1）評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈；有無血壓改變，以指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒恿?。?）休息與活動：腎衰病人應(yīng)臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定：①病情較重或心力衰竭者，應(yīng)絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項生活護(hù)理。②能起床活動的病人，則應(yīng)鼓勵其適當(dāng)活動，但應(yīng)避免勞累和受涼?；顒邮且腥伺惆椋圆怀霈F(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。一旦有不適癥狀，應(yīng)暫停活動，臥床休息。③貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，并告訴病人坐起、下床時動作宜慢，以免發(fā)生頭暈。有出血傾向者活動時要注意安全，避免皮膚黏膜受損。④對長期臥床病人應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱笇?dǎo)其家屬定時為病人進(jìn)行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。（3）用藥護(hù)理：積極糾正病人的貧血，遵醫(yī)囑用促紅細(xì)胞生成素，觀察用藥后反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。遵醫(yī)囑用降壓藥、強心藥等。第19頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三5.有感染的危險（1）檢測感染征象：注意病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力食欲下降、咳嗽、咳膿性痰、尿路刺激征、白細(xì)胞計數(shù)增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本送檢。（2）預(yù)防感染：具體措施如下：①有條件時將病人安放于單人病房，病室定時通風(fēng)并作空氣消毒。②各項檢查治療嚴(yán)格無菌操作，避免不必要檢查，特別注意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管等部位的感染。③加強生活護(hù)理，尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生。臥床病人應(yīng)定期翻身，指導(dǎo)有效咳嗽。④指導(dǎo)病人避免去公共場所。⑤接受血液透析的病人，其乙型和丙性肝炎的發(fā)生率明顯高于正常人群，故應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗的接種，并盡量減少輸注血液制品。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或低毒性的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。第20頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三其他護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥肺炎等2.預(yù)感性悲哀與疾病預(yù)后差有關(guān)3.性功能障礙與腎衰所致的內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)4.又受傷的危險與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)第21頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識，使其理解本病雖然預(yù)后較差，但只要堅持積極治療，消除或避免加重病情的各種因素，可以延緩病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量。指導(dǎo)家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。2.合理飲食，維持營養(yǎng)強調(diào)合理飲食對治療本病的重要性，指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵從慢性腎衰的飲食原則，尤其是蛋白質(zhì)和水、鈉的限制，強調(diào)保證足夠熱量供給的重要性，教會其選擇適合自己病情的食物種類和數(shù)量。有高鉀血癥時，應(yīng)限制含鉀量高的食物。第22頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三3.維持出入液量平衡指導(dǎo)病人準(zhǔn)確記錄每天的尿量和體重，并根據(jù)病情合理控制水鈉的攝入。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測血壓，每天定時測量，血壓以控制在150/90mmHg以下為宜。若血壓升高，水腫和少尿時，則應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入。4.預(yù)防感染根據(jù)病情和活動耐力進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，以增強機體的抵抗力，但須避免勞累，做好防寒保暖。注意個人衛(wèi)生；注意室內(nèi)空氣清潔，經(jīng)常