腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用(文字)

關(guān)于腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用(文字)第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Outlines營養(yǎng)不良腸外營養(yǎng)支持第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)不良

Malnutrition第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良常見于急、慢性病；10%家庭慢性病人營養(yǎng)不良；30-60%住院病人營養(yǎng)不良:Elderly–50%Respiratorydisease–45%Inflammatoryboweldisease–80%Malignanttumors–85%第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三國家 病人類型 發(fā)生率（％）英國 普外科 24－40％美國 普內(nèi)科 44％荷蘭 腫瘤科 40％荷蘭 普外科 50％丹麥 腹部外科 28％數(shù)據(jù)來源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA. Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.臨床營養(yǎng)不良的發(fā)生率在各國均較高第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良主要原因

食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；合成代謝

蛋白質(zhì)合成

第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

分解代謝和能量攝入不足時：

1.

蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內(nèi)分泌變化有關(guān)。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)不良分類和特征成人消瘦型營養(yǎng)不良

(Adultmarasus)：

能量缺乏型

-

人體測量指標(biāo)下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoproteinmalnutrition)

蛋白質(zhì)缺乏型-

水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor)

血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測量指標(biāo)基本正常。3.混合型營養(yǎng)不良(mixedmalnutrition):

蛋白質(zhì)-能量缺乏型–

兼兩種特征,較嚴(yán)重、預(yù)后差；可伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

人體組成研究：

20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。

（HillGL.JPEN1992）營養(yǎng)不良后果第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

感染并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道吸收功能受損住院時間延長醫(yī)療費用增高死亡率增加營養(yǎng)不良后果第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良；保證機(jī)體代謝正常運轉(zhuǎn)。

(細(xì)胞、組織、器官)營養(yǎng)支持目的第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三臨床營養(yǎng)概念的發(fā)展

1970~1974人工胃腸(Artificialgut)

-美國Scribner和法國Solassol提出。

1975~靜脈高營養(yǎng)

胃腸外營養(yǎng)

1985~

腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1998~

免疫營養(yǎng)治療：ESPEN提出。第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)

ParenteralNutrition

第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)支持

概念、發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法注意事項：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測四.

新型腸外營養(yǎng)制劑第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)

(ParenteralNutrition,PN)

從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)基質(zhì)的發(fā)展史1831ThomasLatta靜脈輸入鹽水

1911 Kansch靜脈滴注葡萄糖

1912確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用

1939RobertElman靜脈氨基酸溶液

1995 谷氨酰胺雙肽制劑：

Glamine

Dipeptiven(力肽)

第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三目前輸液制劑基礎(chǔ)輸液制劑復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑代血漿制劑第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三1.基礎(chǔ)輸液制劑5%葡萄糖10%葡萄糖50%葡萄糖0.9%氯化鈉液林格液第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2.復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑5%葡萄糖氯化鈉液復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖液復(fù)方乳酸鈉山梨醇液第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3.代血漿制劑6%右旋糖酐10%右旋糖酐6%羥乙基淀粉10%羥乙基淀粉第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血制品新鮮全血紅細(xì)胞血小板凍干血漿白蛋白丙種球蛋白第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（1）

1961瑞典ArvidWretlind

脂肪乳注射液

長鏈脂肪乳劑(LCT)

:Intralipid(10%,20%,30%)中-長鏈脂肪乳劑(LCT/MCT):Lipofundin,力能MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑:Structolipid：魚油:Omegaven(1997)混合脂肪乳劑:MCT+LCT+fishoil+/-oliveoiltriglycerides

第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（2）

1967美國StanleyDudrick

中心靜脈置管

外周靜脈中心靜脈經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（3）1972法國Solassol和Joyeux

全合一腸外營養(yǎng)袋(AllInOne)：全合一優(yōu)于多瓶串輸。硅膠聚氯乙烯(PVC)聚乙烯醋酸酯(EVA)

雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):

更方便、安全、節(jié)省。腸外營養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物)

常溫下保存24個月。

第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)的臨床效果1972JeejeebhoypublishedthefirstcaseoflongtermPNathome.1978年北京協(xié)和醫(yī)院外科:

全國外科會議上報告中國第一篇臨床營養(yǎng)支持文章。

上海中山醫(yī)院外科:Long-termPNhaskeptMs.ZhouQSalivesince1986.Shegavebirthtohergaughterin1992.第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥

證據(jù)醫(yī)學(xué)I級資料表明：

營養(yǎng)不良病人:

腸外營養(yǎng)明顯降低并發(fā)癥及死亡率；非營養(yǎng)不良病人:

腸外營養(yǎng)增加并發(fā)癥，或無顯效。-應(yīng)嚴(yán)格掌握腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥及浪費。第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎(chǔ)；

3.

各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料：

-中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)

-血細(xì)胞

-愈合組織

Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.

Energyvalueroughly4kcal/gMinimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg輸入速率：<5mg/kg/hmolofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

呼吸商(RQ)forglucose=1.0第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三氨基酸Aminoacids提供蛋白質(zhì)合成底物：

-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三脂肪乳劑Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能

-減輕呼吸負(fù)荷

RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories

輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/hMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三能量需求病人能量消耗和代謝能力決定能量需求：

住院病人(包括ICU)合并應(yīng)激和營養(yǎng)不良，能量消耗(Energyexpenditure)

<2000Kcal/d過量營養(yǎng)(Overfeeding)導(dǎo)致并發(fā)癥和副作用。目標(biāo)：保存功能、減少消耗。

-早期營養(yǎng)支持、控制入量；

-高代謝期應(yīng)接受低量營養(yǎng)(Underfeeding)；

-恢復(fù)期或合成期增加營養(yǎng)攝入量。第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg

腸外營養(yǎng)每日推薦量

第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度應(yīng)激）營養(yǎng)不良20-250.6-1.0150:1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120:1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120:1

燒傷35-402.0-2.590-120:1第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三成人每天一般基質(zhì)的供應(yīng)量：

氮入量(Nitrogen)0.10-0.15gm/kg

熱卡量 96－134KJ/kg

(24-32Kcal)/kg

熱量比(Kcal) 脂肪:糖=1:1或3:7

氮(N):鉀(K) 1gm：5-10

mmol

鈉(Na) 50-100mmol

第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥

1.機(jī)械性并發(fā)癥。

2.感染性并發(fā)癥。

3.代謝性并發(fā)癥。

4.其它并發(fā)癥。 第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三機(jī)械性并發(fā)癥中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞、導(dǎo)管異位、心律失常等）中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)靜脈炎：插管機(jī)械損傷。第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥

(1)全身肝素化或凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者;

(2)嚴(yán)重肺氣腫病人;

(3)胸廓畸形者;

(4)作過頸或胸部手術(shù)者。第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥

感染性并發(fā)癥：第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三氨基酸代謝異常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬?、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克。脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。代謝性并發(fā)癥：第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥

1.膽汁滯留性肝炎；

2.

膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結(jié)石；

代謝性骨病無機(jī)鹽類代謝障礙微量元素缺乏維生素缺乏腸功能障礙

其它并發(fā)癥第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測

1.中心靜脈插管后監(jiān)測；

2.對導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測；

微生物培養(yǎng)檢查。

3.輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù):

除塵濾器,泵及各個連接點。

4.體液平衡等監(jiān)測:

水、電解質(zhì)、氮平衡的監(jiān)測。第43頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三肝臟并發(fā)癥危險因素：長期