護(hù)理藥理學(xué)PPT（高職）完整全套教學(xué)課件

護(hù)理藥理學(xué)01第1章總論02第2章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物03第3章麻醉藥04第4章中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物05第5章利尿藥和脫水藥06第6章心血管系統(tǒng)藥物07第7章血液和造血系統(tǒng)藥物08第8章抗組胺藥及鈣鹽09第9章消化系統(tǒng)藥物10第10章呼吸系統(tǒng)藥物11第11章作用于子宮的藥物12第12章激素類及有關(guān)藥物13第13章抗微生物藥14第14章抗惡性腫瘤藥物

第一章總論護(hù)理藥理學(xué)目標(biāo)透視掌握藥理學(xué)、藥物、藥物的防治作用、藥物作用的主要類型、受體激動(dòng)藥、受體拮抗藥、各種不良反應(yīng)、首關(guān)消除、肝藥酶、腸肝循環(huán)、生物利用度、恒比消除、半衰期、坪值、各種劑量、治療指數(shù)、配伍禁忌及耐受性等概念。

熟悉藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的概念；受體學(xué)說(shuō)原理；吸收、分布、代謝、排泄的基本規(guī)律及影響因素。技能目標(biāo)，

充分認(rèn)識(shí)藥物作用的兩重性，

合理用藥，

盡量減少或規(guī)避藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；

具備運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)基本理論和知識(shí)，

綜合分析影響藥物作用的因素，

制訂護(hù)理方案的臨床思維了解學(xué)習(xí)護(hù)理藥理學(xué)的目的和方法；藥物作用機(jī)制；藥物跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的方式及影響因素。

目錄01緒言02藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)03藥物代謝動(dòng)力學(xué)04影響藥物作用的因素第一章總論第一節(jié)緒言某患兒，出生40天，因輕咳、間斷性抽搐3天，于16時(shí)40分在某醫(yī)院兒科住院，入院診斷為佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項(xiàng)醫(yī)囑是10％葡萄糖7mL加5％氯化鈣10mL緩慢靜脈注射。兒科護(hù)士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將5％氯化鉀注射液10mL誤認(rèn)為是5％的氯化鈣10mL一支發(fā)出。值班護(hù)士也沒(méi)有查對(duì)，便將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣加入10％葡萄糖7mL中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心搏停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。搶救結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，推注藥物的注射器上套著5％的氯化鉀安瓶，才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的癥結(jié)。思考：(１)為何一字之差的兩種藥一個(gè)能治病，一個(gè)卻致死?(２)為杜絕類似悲劇的發(fā)生，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)如何學(xué)好藥理學(xué)?案例引導(dǎo)第一節(jié)：緒言一.護(hù)理藥理學(xué)的性質(zhì)與任務(wù)護(hù)理藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體(包括病原體)間相互作用及其規(guī)律和機(jī)制的一門學(xué)科。

基本研究?jī)?nèi)容包括兩個(gè)方面：

①藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(簡(jiǎn)稱藥效學(xué))，主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及規(guī)律，包括藥物的作用、用途和不良反應(yīng)等。②藥物代謝動(dòng)力學(xué)(簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué))，主要研究機(jī)體對(duì)藥物的作用及規(guī)律，包括藥物在體內(nèi)的過(guò)程及藥物在機(jī)體內(nèi)隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)規(guī)律。

第一節(jié)：緒言二.藥理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史傳統(tǒng)本草學(xué)階段現(xiàn)代藥理學(xué)階段遠(yuǎn)古時(shí)代，人類在生產(chǎn)生活中積累了豐富的藥物方面知識(shí)和防治疾病的經(jīng)驗(yàn)。古代的藥物學(xué)著作稱為本草學(xué)。

如：《神農(nóng)本草經(jīng)》、《新修本草》、《本草綱目》等化學(xué)學(xué)科和生理學(xué)的迅速發(fā)展為實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)的創(chuàng)立奠定基礎(chǔ)。

19世紀(jì)初，實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)的創(chuàng)立，標(biāo)志著近代藥理學(xué)階段的開始。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)理念使得藥理學(xué)的研究從器官系統(tǒng)水平發(fā)展到細(xì)胞分子水平，并逐步深入到對(duì)藥物作用機(jī)制的研究。近幾十年來(lái)，伴隨分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，產(chǎn)生了如臨床藥理學(xué)、生化藥理學(xué)、免疫藥理學(xué)、分子藥理學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)等藥理學(xué)分支。近代藥理學(xué)階段第一節(jié)：緒言三.學(xué)習(xí)護(hù)理藥理學(xué)的目的和方法充分認(rèn)識(shí)藥物作用的兩重性，以助于提高療效、避免或者減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生重點(diǎn)掌握藥物的作用特點(diǎn)，以助于正確選用藥物密切聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，以助于理解藥物作用重視實(shí)訓(xùn)，以助于知識(shí)理解和能力的培養(yǎng)第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)某患者，男，55歲，因腹部絞痛，腹瀉急診，診斷為急性胃腸炎。

治療以洛美沙星片0.3g，每天２次，阿托品注射劑１mg，立即肌肉注射。

給藥后腹痛減輕繼而消失，但患者皮膚干燥，面部潮紅，口干，視物模糊，排尿困難。

思考：

(１)兩種治療藥物，哪一個(gè)是對(duì)因治療，哪一個(gè)是對(duì)癥治療，他們的作用機(jī)制是什么?(２)用藥后，什么癥狀的改善屬于治療作用，什么癥狀屬于不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)能避免嗎?案例引導(dǎo)一.藥物作用1.藥物的基本作用：藥物作用于機(jī)體，其基本作用多是在原有生理生化功能的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，所以藥物的基本作用是指藥物對(duì)機(jī)體原有功能活動(dòng)的影響，主要表現(xiàn)為興奮作用和抑制作用。第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)

a.興奮作用：若使機(jī)體原有功能活動(dòng)增強(qiáng)則稱為興奮作用，如肌肉收縮、心率加快、腺體分泌增多、酶活性增強(qiáng)等；

b.抑制作用：若使機(jī)體原有功能活動(dòng)減弱則稱為抑制作用，如肌肉松弛、心率減慢、腺體分泌減少、酶活性減弱等第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)一.藥物作用2.藥物作用的主要類型：藥物作用的主要類型，大致可以按作用部位、作用機(jī)制、作用范圍和作用后果四種方法分為以下幾類。

藥物的選擇作用(又稱藥物作用的選擇性)，是指大多數(shù)藥物在治療劑量時(shí)只對(duì)某一個(gè)或幾個(gè)組織器官產(chǎn)生明顯的作用，而對(duì)其他組織器官無(wú)作用或無(wú)明顯作用選擇作用直接作用，是指藥物與組織器官直接接觸后產(chǎn)生的作用，也稱原發(fā)作用間接作用，是指由直接作用從而引發(fā)的其他作用，又稱繼發(fā)作用直接作用和間接作用局部作用，是指藥物與機(jī)體接觸后，藥物被吸收進(jìn)入血液之前，在用藥局部出現(xiàn)的作用吸收作用，是指藥物吸收入血液循環(huán)后，隨血流分布到機(jī)體相應(yīng)的組織器官而產(chǎn)生的作用

局部作用和吸收作用藥物作用具有兩重性，藥物在發(fā)揮防治作用的同時(shí)，也可能產(chǎn)生與防治作用無(wú)關(guān)甚至對(duì)機(jī)體不利的不良反應(yīng)。所以藥物作用的兩重性包括藥物的防治作用和不良反應(yīng)兩個(gè)方面防治作用和不良反應(yīng)一.藥物作用3.藥物作用的防治作用和不良反應(yīng)第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)防治作用預(yù)防作用指在疾病發(fā)生之前用藥，用藥目的在于預(yù)防疾病的發(fā)生或病癥的出現(xiàn)。

1治療作用指符合用藥目的，能夠改善癥狀或消除病因以達(dá)到治療效果的作用2一.藥物作用3.藥物作用的防治作用和不良反應(yīng)第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特異質(zhì)反應(yīng)藥物依賴性毒性反應(yīng)反跳現(xiàn)象繼發(fā)反應(yīng)后遺效應(yīng)變態(tài)反應(yīng)副作用不良反應(yīng)2.毒性反應(yīng)：指用藥劑量過(guò)大、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或機(jī)體對(duì)藥物敏感性過(guò)高時(shí)，藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的危害性反應(yīng)1.副作用：是指藥物在治療劑量時(shí)產(chǎn)生的與治療目的無(wú)關(guān)的作用7.特異質(zhì)反應(yīng)：是指少數(shù)患者因遺傳異常而對(duì)某些藥物所產(chǎn)生的異常反應(yīng)3.變態(tài)反應(yīng)：是指少數(shù)藥物進(jìn)入體內(nèi)作為抗原或半抗原，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生的一種以生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的病理性免疫反應(yīng)4.后遺效應(yīng)：是指停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度(又稱閾濃度)以下時(shí)，殘存的藥理效應(yīng)5.反跳現(xiàn)象：是指在長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物的過(guò)程中，突然停藥或減量太快，

使原有疾病迅速重現(xiàn)或加重的現(xiàn)象6.繼發(fā)反應(yīng)：是指由藥物的治療作用引起的不良后果8.藥物依賴性：是指長(zhǎng)期使用某些藥物后，病人對(duì)藥物產(chǎn)生的主觀和客觀上連續(xù)用藥的現(xiàn)象，通常分為精神依賴性和身體依賴性一.藥物作用4.藥物不良反應(yīng)經(jīng)典案例：反應(yīng)停事件第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)沙利度胺(又稱反應(yīng)停)在20世紀(jì)60年代前后，被歐美至少15個(gè)國(guó)家作為治療妊娠嘔吐藥物而廣泛應(yīng)用。繼之，數(shù)以千計(jì)的短肢“海豹兒”的降生，震驚世界。

這一嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件，喚起了人們對(duì)藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。這一震驚世界的事件，促使醫(yī)學(xué)界開始重視新藥的毒理研究，重視加強(qiáng)臨床藥理學(xué)研究。

二.藥物作用的機(jī)制第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)

藥物作用機(jī)制是研究藥物如何與機(jī)體細(xì)胞結(jié)合而發(fā)揮作用的，其結(jié)合部位就是藥物作用的靶點(diǎn)。藥物作用機(jī)制是藥效學(xué)研究的重要內(nèi)容，為理解藥物作用、提高藥物療效、減少不良反應(yīng)發(fā)生、合理安全用藥提供依據(jù)。根據(jù)藥物有無(wú)特異性作用的靶點(diǎn)，將藥物作用機(jī)制分為以下兩類：（1）非特異性藥物作用機(jī)制：非特異性藥物作用機(jī)制主要與藥物的理化性質(zhì)(如溶解度、解離度、表面張力等)有關(guān)，

通過(guò)滲透壓改變、酸堿中和、吸附、絡(luò)合等反應(yīng)發(fā)揮作用。（2）特異性藥物作用機(jī)制：特異性藥物作用機(jī)制主要與藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，通過(guò)改變受體、酶、離子通道等發(fā)揮作用。二、藥物作用的機(jī)制第二節(jié)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特異性藥物作用機(jī)制影響免疫功能影響酶的活性參與或干擾機(jī)體代謝影響核酸代謝影響物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)影響離子通道作用于受體第三節(jié)藥物代謝動(dòng)力學(xué)陳某，男，31歲，長(zhǎng)期大量飲酒５年以上，近日胃痛加劇、右上腹脹痛、食欲缺乏、乏力、體重減輕。

診斷為酒精性脂肪肝，入院治療。思考：

(１)請(qǐng)結(jié)合酒精在體內(nèi)的代謝過(guò)程分析酗酒為何會(huì)導(dǎo)致胃痛和肝細(xì)胞損傷。

(２)結(jié)合本節(jié)知識(shí)，討論作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該如何幫助此類患者提高對(duì)酗酒危害的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

案例引導(dǎo)第三節(jié)藥物代謝動(dòng)力學(xué)藥物代謝動(dòng)力學(xué)

主要是研究機(jī)體對(duì)藥物的處置過(guò)程，并運(yùn)用數(shù)學(xué)原理和方法闡述藥物在機(jī)體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律的一門學(xué)科。機(jī)體對(duì)藥物的處置過(guò)程包括機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝(又稱生物轉(zhuǎn)化)和排泄四個(gè)過(guò)程，也稱為藥物的體內(nèi)過(guò)程。第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)一.藥物的跨膜運(yùn)輸（一）被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)是指藥物分子順著膜兩側(cè)的濃度差，從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)的方式。

被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的特點(diǎn)：①不消耗能量；②順濃度梯度轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)速度與膜兩側(cè)的濃度差成正比，濃度梯度越大，轉(zhuǎn)運(yùn)越容易，當(dāng)膜兩側(cè)濃度達(dá)到平衡時(shí)停止轉(zhuǎn)運(yùn)。被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)可分為以下類型：

①單純擴(kuò)散：又稱脂溶擴(kuò)散，是脂溶性藥物直接溶入生物膜脂質(zhì)層而擴(kuò)散到膜另一側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，是藥物跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的最主要方式②濾過(guò)：又稱膜孔擴(kuò)散，是水溶性藥物通過(guò)生物膜膜孔轉(zhuǎn)運(yùn)的一種方式。

③易化擴(kuò)散：，是指少數(shù)藥物依賴特定載體或通道，順著濃度差通過(guò)生物膜的一種轉(zhuǎn)運(yùn)方式（二）主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：是指藥物依賴載體，逆著膜兩側(cè)的濃度梯度從低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的特點(diǎn)是需要載體、消耗能量、有飽和現(xiàn)象和競(jìng)爭(zhēng)性抑制現(xiàn)象第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)二.藥物的體內(nèi)過(guò)程（一）吸收：吸收是指藥物從給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程。藥物吸收的速度和程度，決定藥物起效的快慢和強(qiáng)弱。常用給藥途徑如下：

①口服給藥：藥物經(jīng)口腔進(jìn)入通過(guò)消化道系統(tǒng)進(jìn)行的一種給藥方式②舌下給藥：將藥物含于舌下，通過(guò)舌下靜脈迅速吸收的給藥方式

③直腸給藥：經(jīng)肛門灌腸或使用栓劑置入直腸或結(jié)腸，經(jīng)直腸或結(jié)腸黏膜吸收的給藥方式

④注射給藥：使用注射器等通過(guò)刺穿人體皮膚進(jìn)行的一種給藥方式，包括：皮下注射、肌肉注射和靜脈注射。⑤吸入給藥：氣體、揮發(fā)性液體(如全身麻醉藥)和氣霧劑等藥物均可經(jīng)通過(guò)鼻腔等通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺，并被肺泡壁迅速吸收的給藥方式

⑥皮膚、黏膜給藥：藥物可通過(guò)皮膚吸收而作用于局部或者全身。注：不同給藥方式藥物吸收速率：

靜脈給藥＞吸入給藥＞腹腔注射＞舌下給藥＞肌內(nèi)注射＞皮下注射＞口服給藥＞直腸給藥＞皮膚給藥。第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)二.藥物的體內(nèi)過(guò)程（二）分布：分布是指藥物被吸收后經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)機(jī)體各組織和器官的過(guò)程。藥物分布與藥物作用和毒性密切相關(guān)，大多數(shù)藥物在體內(nèi)的分布具有不均勻性，其影響因素主要包括以下幾點(diǎn)：

①血漿蛋白結(jié)合率②局部器官血流量

③藥物與組織的親和力

④體液pH值和藥物的理化性質(zhì)⑤體內(nèi)屏障，包括：血-腦屏障、胎盤屏障以及血-眼屏障。第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)二.藥物的體內(nèi)過(guò)程（三）代謝：是指藥物在體內(nèi)發(fā)生的化學(xué)結(jié)構(gòu)變化和藥理活性改變的過(guò)程，又稱生物轉(zhuǎn)化。肝臟是藥物代謝的主要部位，其次是腸、腎、肺等組織。代謝的結(jié)果主要有四種：a.滅活；b.活化；c.活性不變；d.毒性增加

1.藥物代謝的方式：藥物在體內(nèi)的代謝常分兩相進(jìn)行，包含四種代謝方式，即氧化、還原、水解和結(jié)合2.藥物代謝酶：指在體內(nèi)催化藥物代謝的酶，簡(jiǎn)稱藥酶。根據(jù)特異性不同可分為兩大類：專一性酶和非專一性酶3.藥酶的誘導(dǎo)與抑制：肝藥酶的活性可受到某些藥物的影響而增強(qiáng)或減弱。凡能增強(qiáng)藥酶活性或加速藥酶合成的藥物稱為藥酶誘導(dǎo)劑；凡能減弱藥酶活性或減少藥酶合成的藥物稱為藥酶抑制劑第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)二.藥物的體內(nèi)過(guò)程（四）排泄：指藥物的原形或其代謝產(chǎn)物經(jīng)排泄器官或分泌器官排出體外的過(guò)程。腎臟是最主要的排泄器官，其次是膽道、腸道、肺、乳腺、汗腺、唾液腺、淚腺等組織。

1.腎臟排泄：腎臟是藥物排泄最重要的器官，絕大多數(shù)藥物原形或其代謝產(chǎn)物是經(jīng)過(guò)腎臟排出體外的。腎臟排泄藥物的方式與腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收以及腎小管分泌有關(guān)2.膽汁排泄：有些藥物及其代謝產(chǎn)物可經(jīng)膽汁排泄，經(jīng)膽汁排泄的藥物在膽道內(nèi)濃度較高，可以治療膽道感染3.其他途徑排泄：藥物還可以通過(guò)乳汁、汗液、淚液、唾液、肺等排出。如：阿托品、嗎啡等可自乳汁排泄；酒精、麻醉藥異氟烷、氧化亞氮揮發(fā)性的藥物可經(jīng)肺排泄；苯妥英鈉等可經(jīng)唾液腺排出；如利福平等可經(jīng)汗腺排出第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)三.藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些基本概念和參數(shù)（一）生物利用度：是指制劑中藥物被吸收進(jìn)入人體循環(huán)的速度和程序，其反映的是血管外給藥后，藥物制劑實(shí)際吸收進(jìn)入血液循環(huán)的藥量占總給藥量的百分比，用F表示。A為進(jìn)入血液循環(huán)的藥量，D為給藥劑量。

生物利用度計(jì)算公式：F＝A/D×100%（二）藥物的消除與蓄積1.藥物消除：指藥經(jīng)生物轉(zhuǎn)化和排泄使藥理活性逐漸消失的過(guò)程。根據(jù)藥物消除速率與血藥濃度之間的關(guān)系特征，將藥物消除方式分為恒比消除和恒量消除兩種方式2.藥物蓄積：連續(xù)多次給藥后，當(dāng)藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度大于消除速度時(shí)，使體內(nèi)的藥量或血藥濃度逐漸升高，稱為藥物的蓄積第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)三、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些基本概念和參數(shù)（三）藥物半衰期：一般是指藥物消除半衰期(t１/２)，即血漿中藥物濃度下降一半所需要的時(shí)間。藥物半衰期是反映藥物自體內(nèi)消除速度的重要指標(biāo)，

其具有如下意義：

①確定給藥間隔時(shí)間，半衰期長(zhǎng)則給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)，半衰期短則給藥間隔時(shí)間短，通常1個(gè)t１/２給一次藥

②預(yù)測(cè)達(dá)到血藥穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間，以t１/２為間隔時(shí)間，衡量反復(fù)多次給藥，經(jīng)過(guò)５個(gè)t１/２消除速度和給藥速度相等，即５個(gè)t１/２達(dá)血藥穩(wěn)態(tài)濃度。

③按恒比消除的藥物，一次給藥后經(jīng)過(guò)５個(gè)t１/２，藥物從體內(nèi)消除95％以上，即５個(gè)t１/２基本消除。

④藥物分類的依據(jù)，許多藥物按半衰期長(zhǎng)短分為：超短效藥，t１/２≤１小時(shí)；短效藥，t１/２為１~４小時(shí)；中效藥，t１/２為４~８小時(shí)；長(zhǎng)效藥，t１/２為８~12小時(shí)；超長(zhǎng)效藥，t１/２＞24小時(shí)。

第三節(jié)：藥物代謝動(dòng)力學(xué)三.藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些基本概念和參數(shù)（四）血藥穩(wěn)態(tài)濃度(坪值)：

血漿中的藥物濃度稱為血藥濃度。臨床治療疾病時(shí)，常常需要連續(xù)多次給藥維持有效血藥濃度，當(dāng)給藥速度等于清除速度時(shí)，血藥濃度維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，稱為血藥穩(wěn)態(tài)濃度（CSS）又稱坪值。

第四節(jié)影響藥物作用的因素王某，男，45歲，20分鐘前誤服DDV15mL入院治療。

查體：嗜睡狀，大汗淋漓，嘔吐數(shù)次。

全身皮膚濕冷，無(wú)肌肉震顫。

雙側(cè)瞳孔直徑２~３mm，對(duì)光反射存在。

體溫、脈搏、呼吸及血壓基本正常。

雙肺呼吸音粗。

化驗(yàn)：WBC14。2×109/L，中性93％。

余未見(jiàn)異常。

診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

入院后，用２％碳酸氫鈉溶液洗胃，靜脈注射阿托品10mg/次，共３次。

給予靜脈注射山莨菪堿10mg，碘解磷定１g，并給青霉素、慶大霉素及輸液治療后，瞳孔直徑為５~６mm，心率72次/分鐘，律齊，皮膚干燥，顏面微紅。

經(jīng)治療痊愈出院。

阿托品的最大治療量為２mg，中毒劑量一般為５~10mg。

思考：

(１)為何在該患者搶救過(guò)程中用到阿托品10mg/次?(２)如果你遇到類似情況應(yīng)如何處理?案例引導(dǎo)一.藥物方面的影響因素（一）藥物劑量：指用藥的分量，是影響藥物作用的重要因素之一。血藥濃度高低決定藥理效應(yīng)強(qiáng)弱，而絕大多數(shù)藥物血藥濃度的高低由藥物劑量的大小決定。它們之間的這種關(guān)系稱為藥物劑量與藥理效應(yīng)關(guān)系，簡(jiǎn)稱量—效關(guān)系。第四節(jié)影響藥物作用的因素一.藥物方面的影響因素第四節(jié)影響藥物作用的因素①無(wú)效量：

不呈現(xiàn)明顯藥理效應(yīng)的劑量②最小有效量：指藥物呈現(xiàn)治療效應(yīng)的最小劑量③極量：是指能引起最大效應(yīng)而不至于中毒的劑量④治療量和常用量：指介于最小有效量和極量之間的量⑤最小中毒量和中毒量：藥物引起毒性反應(yīng)的最小劑量；介于最小中毒量和最小致死量之間的劑量稱為中毒量⑥最小致死量和致死量：藥物引起死亡的最小劑量稱為最小致死量，用量大于最小致死量的劑量均為致死量⑦安全范圍：一般指最小有效量與最小中毒量之間的劑量范圍⑧半數(shù)致死量(LD50)和半數(shù)有效量(ED50)：

LD50是指一半實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡的劑量；ED50是指使一半實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有效的劑量⑨治療指數(shù)(TI)：是指半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值，即TI＝LD50/ED50⑩效能和效價(jià)強(qiáng)度：效能是指藥物產(chǎn)生最大效應(yīng)的能力；效價(jià)強(qiáng)度是指作用性質(zhì)相同的藥物引起等效反應(yīng)的劑量，劑量越小效價(jià)強(qiáng)度越大（一）藥物劑量：

量-效關(guān)系中的常用術(shù)語(yǔ)一.藥物方面的影響因素（二）藥物劑型與量效關(guān)系１.藥物劑型：

是指根據(jù)藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)等要求將藥物制成具有一定規(guī)格形態(tài)的藥品。為產(chǎn)生理想的藥效、適應(yīng)各種不同的給藥途徑，每種藥物都有不同的藥物劑型。一般而言，同一藥物的不同劑型，可因藥物在體內(nèi)的吸收速度和程度(生物利用度)不同，影響藥物的療效。

例如，口服制劑的生物利用度排序是：溶液劑＞混懸劑＞散劑＞膠囊劑＞片劑＞包衣片劑，

而注射制劑比口服制劑吸收快。另外，就同一藥物的同一劑型而言，不同廠家或同一廠家不同批號(hào)，也可因生產(chǎn)工藝或原材料的微小差異，造成生物利用度的改變，從而影響藥效；因此對(duì)于藥物安全范圍較小的藥物應(yīng)盡量避免隨意更換生產(chǎn)廠家及批號(hào)，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。

２.藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)：

決定藥物作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，它也是藥物分類的主要依據(jù)。一般而言，

大多數(shù)結(jié)構(gòu)相似的藥物間藥理作用相似，但也有一些藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，作用卻相反或拮抗。如華法林與維生素K雖然結(jié)構(gòu)相似，但二者作用卻分別是抗凝血和促凝血。另外，化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的光學(xué)異構(gòu)體也會(huì)影響藥物作用效果，如右旋體奎尼丁的作用是抗心律失常，而左旋體奎寧的作用則是抗瘧疾。第四節(jié)影響藥物作用的因素一.藥物方面的影響因素（三）給藥途徑：不同給藥途徑，不僅可以影響藥物的吸收、起效的快慢、治療作用的強(qiáng)弱和維持時(shí)間的長(zhǎng)短，甚至還可以影響藥物作用的性質(zhì)。例如，硫酸鎂口服時(shí)可產(chǎn)生導(dǎo)瀉和利膽作用，

而肌內(nèi)注射時(shí)發(fā)揮抗驚厥和降壓作用，局部外用則可消腫止痛。因此，醫(yī)護(hù)人員必須熟悉藥物的各種給藥途徑的特點(diǎn)，才能在臨床用藥時(shí)根據(jù)治療目的的需要，選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑使得藥物的藥效充分、有效發(fā)揮。

（四）給藥時(shí)間和次數(shù)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，人體的生物節(jié)律(生物鐘)與藥物的療效和不良反應(yīng)有著密切的聯(lián)系。同一藥物、同等劑量、不同給藥時(shí)間，可因機(jī)體的敏感性不同而呈現(xiàn)不同的療效或不良反應(yīng)。設(shè)計(jì)臨床給藥方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)(研究人體生物節(jié)律對(duì)藥物作用，或藥物體內(nèi)過(guò)程影響的科學(xué))，選擇最適宜的給藥時(shí)間，以達(dá)到順應(yīng)人體生物節(jié)律變化，提高療效、降低毒性、減少不良反應(yīng)的目的。例如，腎上腺的分泌高峰在上午8時(shí)左右，因此皮質(zhì)激素作為替代療法時(shí)，為減輕對(duì)腎上腺皮質(zhì)的負(fù)反饋抑制，采用清晨一次給藥法。

每日用藥次數(shù)依據(jù)藥物的半衰期而定，一般一個(gè)半衰期給一次藥。但也有例外，如青霉素的半衰期為0。５~１小時(shí)，但其有抗菌后效應(yīng)，可以減少給藥次數(shù)。第四節(jié)影響藥物作用的因素一.藥物方面的影響因素（五）療程：

指給藥持續(xù)時(shí)間。一般藥物治療疾病時(shí)，通常癥狀消失后即可停止用藥，但對(duì)于抗生素治療感染性疾病時(shí)，必須按規(guī)定療程用藥，以防止疾病復(fù)發(fā)或加重。另外，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和受體阻斷藥時(shí)，不能突然停藥，防止發(fā)生停藥反應(yīng)。（六）聯(lián)合用藥：兩種或兩種以上藥物同時(shí)或先后序貫應(yīng)用稱為聯(lián)合用藥或配伍用藥。在聯(lián)合用藥過(guò)程中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：

1.藥物相互作用：

指聯(lián)合用藥時(shí)，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。藥物相互作用既可通過(guò)藥動(dòng)學(xué)方面影響，也可通過(guò)藥效學(xué)方面影響。若聯(lián)合用藥后使藥物原有效應(yīng)增強(qiáng)稱為協(xié)同作用，如嗎啡鎮(zhèn)痛，阿托品解痙，兩藥合用治療膽絞痛效應(yīng)增強(qiáng)；若聯(lián)合用藥后使藥物原有效應(yīng)減弱則稱為拮抗作用，如普萘洛爾會(huì)拮抗沙丁胺醇的擴(kuò)張支氣管作用，故兩者不直合用。

2.藥物配伍禁忌：

藥物配伍禁忌是指藥物在體外配伍時(shí)所發(fā)生的物理、化學(xué)變化，使療效降低甚至產(chǎn)生毒性或毒性增大的現(xiàn)象。注射劑在混合使用或大量稀釋時(shí)易產(chǎn)生物理、化學(xué)改變，因此，靜脈滴注時(shí)應(yīng)特別注意配伍禁忌，避免引發(fā)嚴(yán)重后果。例如，氫化可的松注射液(乙醇溶液)與氯化鉀注射劑(水溶性)混合時(shí)，由于溶劑性質(zhì)的改變，可析出氫化可的松沉淀；紅霉素用生理鹽水溶解時(shí)可析出結(jié)晶，均屬于配伍禁忌。第四節(jié)影響藥物作用的因素二.機(jī)體方面的影響因素（一）年齡：機(jī)體在不同年齡階段的生理功能特點(diǎn)會(huì)有所差異，因此對(duì)藥物的敏感性、處置能力等也有所不同。一般所說(shuō)的藥物給藥劑量(常用量)，是指適合于18~60歲的成年人的用藥平均劑量。小兒和老人分別處于機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育和衰老兩個(gè)過(guò)程，這兩個(gè)年齡段對(duì)藥物作用的影響表現(xiàn)得尤為突出。

（二）體重及營(yíng)養(yǎng)：機(jī)體體重因年齡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素而存在明顯差異，不同年齡甚至相同年齡段的個(gè)體，

因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同體重也會(huì)有明顯差異，從而影響藥物的作用。一般而言，當(dāng)給予體型相差不大的兩位患者等量藥物時(shí)，體重較輕者血藥濃度明顯高于體重較重者；若體重相近而體型差別明顯時(shí)，水溶性和脂溶性藥物在兩者體內(nèi)的分布差別明顯。

除此之外，還要特別注意營(yíng)養(yǎng)不良者除體重較輕外，體內(nèi)還缺乏蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使得血漿蛋白結(jié)合藥物數(shù)量減少而出現(xiàn)血藥濃度升高，肝藥酶活性降低而發(fā)生半衰期延長(zhǎng)等情況，進(jìn)而機(jī)體表現(xiàn)出對(duì)藥物的敏感性增高。因此，對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床用藥時(shí)，應(yīng)慎重選藥并適當(dāng)減少藥量。第四節(jié)影響藥物作用的因素二.機(jī)體方面的影響因素（三）性別：性別不同的個(gè)性對(duì)藥物的反應(yīng)一般無(wú)明顯區(qū)別。但應(yīng)注意女性在一些特殊生理時(shí)期的用藥注意事項(xiàng)：①月經(jīng)期，避免應(yīng)用強(qiáng)瀉藥和抗凝血藥，以免引起盆腔充血和月經(jīng)量過(guò)多；②妊娠期，尤其是在受孕后３~12周，胚胎各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段時(shí)，用藥更應(yīng)慎重，既要考慮藥物對(duì)孕婦正常妊娠是否有不利影響，也要考慮藥物對(duì)胎兒是否會(huì)引起某些組織器官畸形；③臨產(chǎn)期，禁用半衰期較長(zhǎng)，且會(huì)隨胎兒娩出后仍然在新生兒體內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的藥物和影響正常分娩的藥物；④哺乳期，不能應(yīng)用能隨乳汁排泄而對(duì)嬰兒產(chǎn)生不利影響的藥物和影響乳汁分泌的藥物。

（四）個(gè)體差異：相同性別的個(gè)體在年齡、體重相似的情況下，多數(shù)人對(duì)藥物的反應(yīng)是相似的；但也有少數(shù)人存在量或質(zhì)的差異，稱為個(gè)體差異。

量的差異表現(xiàn)為高敏性和耐受性。高敏性是指?jìng)€(gè)體對(duì)某些藥物特別敏感，應(yīng)用較小劑量即可產(chǎn)生較強(qiáng)的藥理效應(yīng)，甚至發(fā)生中毒現(xiàn)象。耐受性是指長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物后，個(gè)體對(duì)這些藥物的敏感性降低，必須加大劑量才能產(chǎn)生應(yīng)有的藥理效應(yīng)。極少數(shù)人在首次用藥后發(fā)生耐受，稱先天耐受性，多與遺傳有關(guān)；多數(shù)人是在反復(fù)應(yīng)用某種藥物后出現(xiàn)耐受，稱后天耐受性。質(zhì)的差異可表現(xiàn)為特異質(zhì)反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。

第四節(jié)影響藥物作用的因素二.機(jī)體方面的影響因素（五）遺傳因素：藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)均可受遺傳因素的影響，使藥物作用出現(xiàn)個(gè)體差異。對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響主要表現(xiàn)在藥物代謝的差異。例如，

異煙肼在體內(nèi)的代謝可根據(jù)滅活的快慢分為快代謝型和慢代謝型，

繼而影響藥物血藥濃度高低、藥效強(qiáng)弱、藥效維持時(shí)間長(zhǎng)短等。遺傳因素對(duì)藥效學(xué)的影響表現(xiàn)為機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)異常。例如，6-G磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者應(yīng)用某些藥物(如阿司匹林、伯氨喹、磺胺類、維生素K等)易發(fā)生溶血反應(yīng)。因此，臨床選擇用藥時(shí)應(yīng)注意遺傳因素對(duì)藥物的影響。（六）病理因素：機(jī)體的病理狀態(tài)也會(huì)影響藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)。例如，當(dāng)腎功能減退時(shí)，以原形經(jīng)腎排泄的藥物自體內(nèi)消除減慢，半衰期延長(zhǎng)；當(dāng)腦膜發(fā)生炎癥時(shí)，血-腦屏障的通透性增加，有利于抗生素分布進(jìn)入顱內(nèi)發(fā)揮抗菌作用等，均屬于病理因素對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響。例如，阿司匹林僅能降低發(fā)熱機(jī)體體溫，而對(duì)正常機(jī)體體溫?zé)o影響；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者對(duì)阿托品的耐受性增強(qiáng)而使用量增大等，均屬于病理因素對(duì)藥效學(xué)的影響。

第四節(jié)影響藥物作用的因素二.機(jī)體方面的影響因素（七）心理因素：

患者的心理因素(如情緒、對(duì)藥物的信任、依賴程度、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)暗示、情感態(tài)度等)與藥物的療效關(guān)系密切。積極的心理因素可以提高藥物對(duì)患者的療效。研究發(fā)現(xiàn)，不具有藥理活性的安慰劑對(duì)于頭痛、高血壓、神經(jīng)官能癥等癥狀，可獲得30％~50％甚至更高比例的“療效”，這顯然是積極的心理因素起作用的結(jié)果。因此，臨床用藥不僅要重視藥物的固有效應(yīng)，同時(shí)也要重視影響患者用藥的心理因素，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和樂(lè)觀的人生態(tài)度，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心細(xì)致地講解藥物的療效、不良反應(yīng)及防治措施，講清有特殊反應(yīng)的藥物的利弊，消除患者的心理顧慮，使患者正確對(duì)待用藥反應(yīng)，從而取得患者信任，提高患者用藥依從性，建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，以充分發(fā)揮積極的心理因素影響，取得滿意的治療效果第四節(jié)影響藥物作用的因素

第二章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物護(hù)理藥理學(xué)目標(biāo)透視掌握傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的分類、分布及生理效應(yīng);毛果蕓香堿、新斯的明、阿托品、去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、酚妥拉明等藥物的藥理作用、用途、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)熟悉傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式；毒扁豆堿、山莨菪堿、東莨菪堿、間羥胺、麻黃堿、β受體阻斷藥等藥物的作用特點(diǎn)

技能目標(biāo)：具有防止各類藥物在使用過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)的能力，能指導(dǎo)患者合理用藥了解傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類及作用方式；其他各類藥物的作用特點(diǎn)01040203目錄概述擬膽堿藥抗膽堿藥擬腎上腺素藥第二章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物05抗腎上腺素藥第一節(jié)概述某患者，男，31歲。溺水致心搏驟停，約20分鐘后送至醫(yī)院，立即給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，心臟按壓，但心臟未能復(fù)跳。隨即用鹽酸腎上腺素(1mg/mL)1mL進(jìn)行心室內(nèi)注射，3分鐘后，心臟恢復(fù)搏動(dòng)。經(jīng)過(guò)一系列的治療與護(hù)理，1天后病情較為平穩(wěn)，神志有所恢復(fù)，于第5天停用呼吸機(jī)，改氣管切開處給氧，第19天拔除氣管插管并封閉切口。1個(gè)月后，患者基本能夠?qū)Υ鹑缌鳎钅軌蜃岳恚鲈?。思考?/p>

該患者為什么可選用腎上腺素治療?并說(shuō)明原因。案例引導(dǎo)第一節(jié)：概述傳出神經(jīng)：

是指?jìng)鲗?dǎo)來(lái)自中樞神經(jīng)的沖動(dòng)以支配效應(yīng)器官活動(dòng)的類周圍神經(jīng)。傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物：作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的藥物是通過(guò)影響傳出神經(jīng)末梢的遞質(zhì)水平及受體活性而改變效應(yīng)器官的功能活動(dòng)。

第一節(jié)：概述一.傳出神經(jīng)的遞質(zhì)及分類第一節(jié)：概述二.傳出神經(jīng)遞質(zhì)的代謝（一）傳出神經(jīng)遞質(zhì)分類及突觸模型第一節(jié)：概述二.傳出神經(jīng)遞質(zhì)的代謝（二）去甲腎上腺素的合成與代謝MAO/COMT

去甲腎上腺素(NA/NE)的生物合成主要在去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢?；竞铣稍侠野彼釓难哼M(jìn)入神經(jīng)元后，在酪氨酸羥化酶的作用下生成多巴，再經(jīng)多巴脫羧酶催化，轉(zhuǎn)化為多巴胺(DA)。DA經(jīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入囊泡中，進(jìn)一步在多巴胺β-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為NA，儲(chǔ)存于囊泡中。

當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)，囊泡中的NA以胞裂外排的方式，釋放到突觸間隙，與突觸后膜上的受體結(jié)合，產(chǎn)生相應(yīng)的生理效應(yīng)。75％~90％釋放的NA被突觸前膜以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式再攝取，重新儲(chǔ)存于囊泡內(nèi)，小部分被單胺氧化酶(MAO)和兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)所破壞。第一節(jié)：概述二.傳出神經(jīng)遞質(zhì)的代謝（三）乙酰膽堿的合成與代謝膽堿能神經(jīng)末梢內(nèi)的膽堿和乙酰輔酶A,在膽堿乙?；傅拇呋潞铣梢阴Ｄ憠A(ACh)，隨即貯存于囊泡中。當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)，囊泡中的ACh以胞裂外排的方式釋放到突觸間隙，與受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)的同時(shí)，迅速被乙酰膽堿酯酶(AChE)水解為膽堿和乙酸。部分膽堿被再攝取回到突觸前膜。第一節(jié)：概述三.傳出神經(jīng)受體的分類、分布及效應(yīng)

膽堿受體：指能選擇性地與ACh結(jié)合的受體，可分為毒蕈堿型受體(簡(jiǎn)稱M受體)和煙堿型受體(簡(jiǎn)稱N受體)。１.M受體：對(duì)毒蕈堿較為敏感的受體為M受體，主要分布在副交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器(如心臟、血管、內(nèi)臟平滑肌、腺體、眼睛等)細(xì)胞膜上。當(dāng)M受體激動(dòng)時(shí)，主要表現(xiàn)包括心臟抑制、血管擴(kuò)張、內(nèi)臟平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔縮小等，這些作用稱為M樣作用。２.N受體：對(duì)煙堿較為敏感的受體為N受體，可分為N1受體和N2受體兩個(gè)亞型。N1受體位于自主神經(jīng)節(jié)突觸后膜及腎上腺髓質(zhì)，激動(dòng)時(shí)可引起神經(jīng)節(jié)興奮、腎上腺髓質(zhì)分泌增加；N2受體位于骨骼肌，激動(dòng)時(shí)可引起骨骼肌收縮。這些作用常稱為N樣作用。第一節(jié)：概述三.傳出神經(jīng)受體的分類、分布及效應(yīng)

腎上腺素受體是指能與NA或腎上腺素(AD)結(jié)合的受體，可分為α腎上腺素受體(簡(jiǎn)稱α-受體)和β腎上腺素受體(簡(jiǎn)稱β-受體)。

１.α-受體：可分為α1受體和α2受體兩種亞型。

α1受體主要分布于瞳孔開大肌和血管平滑肌(如皮膚、黏膜及內(nèi)臟血管)，激動(dòng)時(shí)可引起瞳孔擴(kuò)大和血管收縮;α2受體主要分布于去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，激動(dòng)時(shí)可引起NA和ACh釋放減少，產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。２.β-受體：可分為β1受體、β2受體和β3受體三種亞型。β1受體主要分布于心臟以及腎小球旁細(xì)胞，激動(dòng)時(shí)可引起心臟興奮、腎素釋放增加及血壓升高；

β2受體主要分布于支氣管及胃腸道平滑肌、冠狀血管以及骨骼肌血管等處，激動(dòng)時(shí)可引起支氣管及胃腸道平滑肌松弛，冠狀血管及骨骼肌血管平滑肌擴(kuò)張，糖原分解等；β3受體主要分布于脂肪組織，激動(dòng)時(shí)可引起脂肪分解。第一節(jié)：概述四.傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類第二節(jié)擬膽堿藥某患者，男，45歲，自服農(nóng)藥敵敵畏約150mL，1小時(shí)后被送到醫(yī)院?；颊呷朐簳r(shí)，神志不清，口吐白沫，皮膚濕冷，面色發(fā)紺，瞳孔極度縮小，代謝性酸中毒，低氧血癥，診斷為急性敵敵畏中毒。思考：

敵敵畏中毒的機(jī)制是什么?應(yīng)采取哪些搶救措施?案例引導(dǎo)第二節(jié)擬膽堿藥一.膽堿受體激動(dòng)藥(一)毛果蕓香堿1.簡(jiǎn)介：2.藥動(dòng)學(xué)：3.作用毛果蕓香堿是提取于毛果蕓香屬植物葉子中的生物堿，可人工合成，水溶液穩(wěn)定毛果蕓香堿易透過(guò)眼角膜，穿透力強(qiáng)，1％的滴眼液滴眼后，10~30分鐘開始縮瞳。約75分鐘降眼壓作用達(dá)到高峰，維持4~8小時(shí)；調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔贸掷m(xù)約2小時(shí)。(1)對(duì)眼的作用:

a.縮瞳：毛果蕓香堿能激動(dòng)瞳孔括約肌上的M受體，使瞳孔括約肌收縮，引起瞳孔縮小。

b.降低眼壓：毛果蕓香堿通過(guò)縮瞳，使虹膜向瞳孔中心收縮，虹膜根部變薄，前房角間隙擴(kuò)大，使房水易于通過(guò)濾簾而進(jìn)入鞏膜靜脈竇，達(dá)到降低眼內(nèi)壓的作用。

c.調(diào)節(jié)痙攣：毛果蕓香堿能激動(dòng)睫狀肌上的M受體，睫狀肌向瞳孔中心收縮，使懸韌帶松弛，晶狀體變凸，屈光度增加，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)距離物體不能成像在視網(wǎng)膜上，出現(xiàn)視近物清楚、遠(yuǎn)物模糊，從而調(diào)節(jié)痙攣。(2)對(duì)腺體的作用：毛果蕓香堿能激動(dòng)M受體，使腺體分泌增加，其中汗腺和唾液腺分泌增加最明顯。一.膽堿受體激動(dòng)藥第二節(jié)擬膽堿藥(一)毛果蕓香堿M受體激動(dòng)藥(上)和M受體阻斷藥(下)對(duì)眼的作用過(guò)程一.膽堿受體激動(dòng)藥第二節(jié)擬膽堿藥(一)毛果蕓香堿4.用途5.不良反應(yīng)(1).治療青光眼：毛果蕓香堿對(duì)閉角型青光眼療效較佳，通過(guò)縮瞳，使前房角間隙擴(kuò)大，房水易于回流，眼內(nèi)壓迅速降低；對(duì)早期開角型青光眼有一定療效。(2).治療虹膜炎：毛果蕓香堿與擴(kuò)瞳藥交替應(yīng)用，可使虹膜不斷收縮、舒張，防止虹膜與晶狀體粘連。(3).對(duì)抗M受體阻斷藥中毒：可對(duì)抗阿托品等M受體阻斷藥物的中毒。(1).局部應(yīng)用不良反應(yīng)較小。過(guò)量吸收后，可因激動(dòng)M受體出現(xiàn)腹瀉、腹痛、多汗、流涎、支氣管痙攣等M樣癥狀。(2).滴眼時(shí)，應(yīng)將下眼瞼向前拉開成袋狀，同時(shí)以中指壓迫內(nèi)眥的鼻淚管開口，每次滴藥后，

應(yīng)輕壓內(nèi)眥，避免藥液經(jīng)鼻黏膜吸收，引起全身不良反應(yīng)。(3).本藥遇光易變質(zhì)，應(yīng)避光保存。

二.膽堿酯酶抑制藥第二節(jié)擬膽堿藥膽堿能神經(jīng)中，ACh的主要消除方式是被膽堿酯酶水解。膽堿酯酶抑制藥能抑制膽堿酯酶的活性，使ACh水解減少，導(dǎo)致突觸間隙內(nèi)ACh含量急劇增加，激動(dòng)膽堿受體，產(chǎn)生擬膽堿作用。根據(jù)藥物與膽堿酯酶結(jié)合后，水解速度的快慢，可分為易逆性膽堿酯酶抑制藥(如：新斯的明)和難逆性膽堿酯酶抑制藥(如：有機(jī)磷酸酯類殺蟲藥)。

二.膽堿酯酶抑制藥第二節(jié)擬膽堿藥(一)易逆性膽堿酯酶抑制藥：新斯的明1.藥動(dòng)學(xué)2.作用為人工合成的季銨類化合物，脂溶性低，口服吸收緩慢。不易透過(guò)角膜，對(duì)眼的作用弱；不易通過(guò)血腦屏障，無(wú)明顯中樞作用。新斯的明與膽堿酯酶結(jié)合，抑制膽堿酯酶的活性，使ACh水解減少，含量增加，激動(dòng)膽堿受體。新斯的明的選擇性高，對(duì)心血管、支氣管、眼和腺體等作用較弱，對(duì)膀胱平滑肌和胃腸平滑肌的興奮作用較強(qiáng)，對(duì)骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)。二.膽堿酯酶抑制藥第二節(jié)擬膽堿藥(一)易逆性膽堿酯酶抑制藥：新斯的明3.用途4.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)(1).治療重癥肌無(wú)力：新斯的明對(duì)骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)，可皮下注射或肌內(nèi)注射，能快速改善肌無(wú)力癥狀。一般口服，急癥、重癥患者可根據(jù)病情需要注射給藥。(2).治療術(shù)后腹脹和尿潴留：新斯的明可增強(qiáng)胃腸道平滑肌和膀胱逼尿肌的張力，促進(jìn)排氣和排尿。(3).治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：新斯的明通過(guò)激動(dòng)M受體，使心率減慢。(4).解救非除極化肌松藥中毒：新斯的明可用于解救筒箭毒堿等非除極化型肌松藥中毒。禁用于除極化型肌松藥(如：琥珀膽堿)中毒的解救。

新斯的明治療劑量時(shí)不良反應(yīng)較少，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、肌肉震顫、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛等癥狀；過(guò)量可導(dǎo)致“膽堿能危象”,出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀加重，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹。本藥禁用于支氣管哮喘、尿路梗阻和機(jī)械性腸梗阻患者。靜脈注射林可霉素類抗生素、氨基糖苷類抗生素、利多卡因、黏菌素類抗生素等藥物，可減弱新斯的明的作用，故不可與上述藥物合用。二.膽堿酯酶抑制藥第二節(jié)擬膽堿藥(一)易逆性膽堿酯酶抑制藥：毒扁豆堿毒扁豆堿是臨床上應(yīng)用最早的可逆性膽堿酯酶抑制藥。其吸收后，除產(chǎn)生與新斯的明相似的外周作用外，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng),還具有小劑量興奮、大劑量抑制AChE活性的作用。因其作用的選擇性低、毒性大，主要用于眼科治療青光眼。眼內(nèi)局部應(yīng)用時(shí)，其作用類似于毛果蕓香堿，但毒扁豆堿對(duì)眼的作用較強(qiáng)且持久。同類藥物還有溴吡斯的明、吡斯的明、安貝氯銨、加蘭他敏等。(二)難逆性膽堿酯酶抑制藥：

（見(jiàn)有機(jī)磷酸酯類中毒及解救）第三節(jié)抗膽堿藥某患兒，女，6歲，因近視,驗(yàn)光時(shí)使用1％硫酸阿托品滴眼液，每眼2滴，滴眼后沒(méi)有壓迫內(nèi)眥部，約半小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱(體溫高于39℃)、口干、心率加快、畏光、瞳孔擴(kuò)大等癥狀。思考:

中毒原因是什么?應(yīng)如何防治中毒?

案例引導(dǎo)第三節(jié)抗膽堿藥抗膽堿藥又稱膽堿受體阻斷藥，是一類能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷ACh或激動(dòng)藥與膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿作用的藥物。

可按其對(duì)膽堿受體的不同選擇性，分為：M受體阻斷藥和N受體阻斷藥。一.M受體阻斷藥：第三節(jié)抗膽堿藥(一)阿托品：1.藥動(dòng)學(xué)2.作用口服易吸收，1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)3~4小時(shí)。吸收后分布范圍廣，可透過(guò)胎盤屏障以及血腦屏障。滴眼后，其作用長(zhǎng)達(dá)數(shù)天至一周。(1).松弛內(nèi)臟平滑?。喊⑼衅纺茏钄鄡?nèi)臟平滑肌上的M受體，使多種內(nèi)臟平滑肌松弛，對(duì)處于過(guò)度興奮或痙攣狀態(tài)的平滑肌松弛效果更為明顯。對(duì)胃腸道平滑肌松弛作用最強(qiáng)，其次是膀胱和尿道平滑肌，對(duì)膽管、支氣管平滑肌等松弛作用較弱。(2).抑制腺體分泌：阿托品能抑制腺體分泌，小劑量即可明顯抑制汗腺、唾液腺的分泌；較大劑量對(duì)呼吸道腺體也有作用；對(duì)胃腺的作用較弱。(3).對(duì)眼的作用：a.擴(kuò)瞳：阿托品能阻斷瞳孔括約肌上的M受體，使瞳孔括約肌松弛，瞳孔擴(kuò)大。b.升高眼壓：擴(kuò)大的瞳孔使虹膜退向四周外緣，導(dǎo)致前房角間隙變窄，房水回流通路受阻，升高眼內(nèi)壓。c.調(diào)節(jié)麻痹：阿托品能阻斷睫狀肌上的M受體，導(dǎo)致睫狀肌松弛，懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度降低，出現(xiàn)視近物模糊、遠(yuǎn)物清晰的調(diào)節(jié)麻痹作用。一.M受體阻斷藥：第三節(jié)抗膽堿藥(一)阿托品：2.作用(4).興奮心臟：阿托品能阻斷心臟M受體，解除心臟抑制，加快心率，加快房室傳導(dǎo)，對(duì)青壯年的興奮心臟作用尤為明顯。(5).擴(kuò)張血管：一般情況下，治療量阿托品對(duì)血管和血壓影響不明顯。大劑量阿托品可使血管擴(kuò)張，解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，增加組織的血液灌注量，迅速緩解局部組織缺氧狀態(tài)。阿托品擴(kuò)張血管的作用與阻斷M受體無(wú)關(guān)，作用機(jī)制尚不確定。

(6).興奮中樞：治療量阿托品對(duì)中樞作用很小。較大劑量阿托品能興奮延髓呼吸中樞，繼續(xù)加大劑量則興奮大腦皮質(zhì)，使患者出現(xiàn)煩躁不安、幻覺(jué)等反應(yīng)，中毒量阿托品可使患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、定向障礙和驚厥等反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)，使患者由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷及呼吸麻痹而死亡。一.M受體阻斷藥：第三節(jié)抗膽堿藥(一)阿托品：3.用途(1).治療內(nèi)臟絞痛：對(duì)胃腸絞痛療效最好；對(duì)膀胱刺激征療效較好；也可用于治療遺尿癥。單用阿托品對(duì)膽絞痛和腎絞痛療效較差，需與哌替啶合用增強(qiáng)療效。(2).抑制腺體分泌：主要用于全身麻醉前給藥，阿托品抑制腺體分泌，可減少唾液腺、呼吸道腺體分泌，避免分泌物堵塞呼吸道、防止吸入性肺炎的發(fā)生；也可治療嚴(yán)重盜汗及流涎癥。

(3).眼科應(yīng)用：a.虹膜睫狀體炎：阿托品可使括約肌和睫狀肌松弛，利于炎癥消退。與縮瞳藥交替使用，可預(yù)防虹膜與晶狀體粘連。b.驗(yàn)光配鏡：阿托品具有調(diào)節(jié)麻痹作用，可固定晶狀體，以準(zhǔn)確測(cè)定晶狀體屈光度，主要用于兒童驗(yàn)光。c.檢查眼底：阿托品使瞳孔擴(kuò)大，利于檢查眼底；但其作用持久，視力恢復(fù)慢，現(xiàn)已被后馬托品等取代。一.M受體阻斷藥：第三節(jié)抗膽堿藥(一)阿托品：3.用途(4).治療緩慢型心律失常：用于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常。(5).抗休克：在補(bǔ)足血容量的前提下，阿托品可用于治療中毒性菌痢、流行性腦脊髓膜炎等感染中毒性休克。使用時(shí)需注意，伴有心率加快或高熱者不宜使用。

(6).解救有機(jī)磷酸酯類中毒：阿托品可迅速解除有機(jī)磷酸酯類中毒的M樣癥狀及部分中樞癥狀，是特效的對(duì)癥治療藥(見(jiàn)本章有機(jī)磷酸酯類中毒及其解救).4.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)阿托品選擇性低，作用范圍廣，不良反應(yīng)多，可致口干、畏光、視力模糊、心悸、皮膚干熱、便秘、排尿困難和體溫升高等癥狀。過(guò)量中毒時(shí)，還可出現(xiàn)以中樞興奮為主的表現(xiàn)，如煩躁、焦慮、失眠、幻覺(jué)甚至驚厥。嚴(yán)重時(shí)，中樞由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為昏迷、呼吸麻痹。阿托品中毒時(shí)，外周癥狀可用新斯的明或毛果蕓香堿對(duì)抗，中樞興奮癥狀可用鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮對(duì)抗。本藥對(duì)青光眼、前列腺肥大、幽門梗阻患者禁用。心動(dòng)過(guò)速或體溫高于38℃的患者，不宜使用。老年人、妊娠期、哺乳期婦女慎用。一.M受體阻斷藥：第三節(jié)抗膽堿藥(一)阿托品：5.阿托品的合成代用品一.M受體阻斷藥：第三節(jié)抗膽堿藥(二)山莨菪堿：山莨菪堿是一種生物堿，提取于茄科植物唐古特莨菪?，F(xiàn)在可由人工合成，人工合成品稱為654-2。其作用特點(diǎn)為：a.對(duì)胃腸平滑肌的解痙作用選擇性高；b.擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)作用明顯；c.對(duì)眼和腺體的作用弱，不易透過(guò)血腦屏障，無(wú)明顯中樞作用。主要代替阿托品用于治療內(nèi)臟絞痛、感染性休克，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)與阿托品相似。(三)東莨菪堿：

東莨菪堿與阿托品相比，其作用特點(diǎn)為：a.抑制腺體分泌，擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用強(qiáng)于阿托品；b.對(duì)心血管及內(nèi)臟平滑肌作用較弱；c.隨劑量增加對(duì)中樞的作用依次為鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉，但興奮呼吸中樞。主要用于麻醉前給藥，效果優(yōu)于阿托品；此外，可緩解帕金森病的流涎、震顫和肌肉強(qiáng)直等癥狀；也可用于預(yù)防暈動(dòng)病。不良反應(yīng)與阿托品相似。二.N受體阻斷藥：第三節(jié)抗膽堿藥(一)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：

神經(jīng)節(jié)阻斷藥即N1受體阻斷藥，又稱神經(jīng)節(jié)阻滯藥，其對(duì)交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)均有阻斷作用。阻斷交感神經(jīng)節(jié)使全身血管擴(kuò)張，血壓下降，曾用于治療高血壓；但因其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已少用。

(二)骨骼肌松弛藥：

骨骼肌松弛藥即選擇性N2受體阻斷藥，簡(jiǎn)稱肌松藥。按其作用機(jī)制的不同，可分為非除極化型肌松藥(如筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨等)和除極化型肌松藥(如琥珀膽堿)兩類。其主要作為外科麻醉的輔助用藥，從而減少全麻藥的用量。三.有機(jī)磷酸酯類藥中毒及其解救：第三節(jié)抗膽堿藥(一)有機(jī)磷酸酯類藥中毒的機(jī)制及表現(xiàn)：

有機(jī)磷酸酯類藥可經(jīng)呼吸道、皮膚黏膜、消化道等多種途徑吸收，進(jìn)入機(jī)體后與膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去活性而不能水解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙積蓄，過(guò)度激動(dòng)膽堿受體，產(chǎn)生M樣、N樣癥狀及中樞癥狀。１.M樣癥狀：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、視力模糊、瞳孔縮小、血壓變化、心動(dòng)過(guò)緩、出汗、流涎、呼吸道腺體分泌增加、呼吸困難等。2.N樣癥狀：表現(xiàn)為肌肉震顫、抽搐,嚴(yán)重者可致呼吸肌麻痹，血壓變化等。3.中樞癥狀：先興奮后抑制.表現(xiàn)為譫妄、躁動(dòng)不安、失眠等，繼而昏迷、呼吸抑制等。輕度中毒主要表現(xiàn)為M樣癥狀；中度中毒時(shí)，M樣癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)N樣癥狀；重度中毒時(shí)，同時(shí)表現(xiàn)出嚴(yán)重M樣、N樣癥狀以及明顯的中樞癥狀。中毒致死的主要原因是呼吸中樞麻痹、肺水腫、支氣管痙攣、呼吸肌麻痹等多種因素引起的呼吸困難，以及循環(huán)衰竭。

三.有機(jī)磷酸酯類藥中毒及其解救：第三節(jié)抗膽堿藥(二)有機(jī)磷酸酯類藥中毒的解救：有機(jī)磷酸酯類藥中毒的解救原則：1.迅速清除毒物：立即將患者從中毒現(xiàn)場(chǎng)移出，換掉污染衣物。由皮膚吸收中毒者，盡快用肥皂水清洗皮膚；口服中毒者，用2％碳酸氫鈉溶液或0.02％高錳酸鉀或生理鹽水反復(fù)洗胃，再用甘露醇或硫酸鈉導(dǎo)瀉(不使用硫酸鎂)。洗胃時(shí)需注意，對(duì)硫磷中毒禁用高錳酸鉀溶液(防止其轉(zhuǎn)化為對(duì)氧磷)；敵百蟲中毒禁用堿性溶液清洗體表和洗胃(防止其轉(zhuǎn)化為敵敵畏)，防止毒性增加。2.對(duì)癥治療：為減輕中毒癥狀，應(yīng)給予吸氧、人工呼吸、補(bǔ)充液體，應(yīng)用M受體阻斷藥(如阿托品)以緩解中毒癥狀。盡快使用解毒藥物。三.有機(jī)磷酸酯類藥中毒及其解救：第三節(jié)抗膽堿藥(三)常用解毒藥：1.氯解磷定：a.作用及用途:氯解磷定又稱氯磷定或氯化派姆，為膽堿酯酶復(fù)活藥。本藥進(jìn)入機(jī)體后，能奪取磷?；憠A酯酶中的磷酰基，恢復(fù)膽堿酯酶的活性；同時(shí)，能將游離的有機(jī)磷結(jié)合成無(wú)毒的磷酰化氯解磷定。本藥對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板處的膽堿酯酶選擇性高，能迅速緩解N樣癥狀，但對(duì)M樣癥狀效果差，所以需與阿托品合用。解毒效果因有機(jī)磷酸酯的種類而異，對(duì)樂(lè)果中毒幾乎無(wú)效；對(duì)敵百蟲、敵敵畏中毒效果較弱；對(duì)馬拉硫磷、硫磷、內(nèi)吸磷等解毒效果較好。b.不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)：本藥肌內(nèi)注射時(shí)，局部輕微疼痛；靜脈給藥過(guò)快，可引起眩暈、乏力、視物模糊、頭痛、心動(dòng)過(guò)速等癥狀；給藥劑量過(guò)大，可抑制膽堿酯酶，加重中毒反應(yīng)。使用時(shí)，應(yīng)注意需盡早、足量、反復(fù)用藥。若中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，被磷?；哪憠A酯酶難以復(fù)活。2.碘解磷定：碘解磷定的藥理作用及臨床用途與氯解磷定相似，但只能靜脈給藥，不能肌內(nèi)注射。其不良反應(yīng)多，且其作用較氯解磷定弱，現(xiàn)已少用。3.阿托品：阿托品可阻斷M受體，能迅速解除有機(jī)磷中毒所致的M樣癥狀；同時(shí)能消除部分中樞癥狀，亦能對(duì)抗有機(jī)磷中毒引起的呼吸中樞抑制，但不能消除N樣癥狀即骨骼肌震顫。阿托品在解救有機(jī)磷酸酯類藥物中毒時(shí)，使用量根據(jù)中毒程度而定；用藥原則為：盡早、足量、反復(fù)給藥，直到“阿托品化”(如瞳孔較前擴(kuò)大、腺體分泌減少、皮膚潮紅、干燥、輕度躁動(dòng)不安等)，然后改用維持量。第四節(jié)擬腎上腺素藥某患者，女，40歲，因意識(shí)障礙半天入院，對(duì)癥治療處理后癥狀有所緩解。第二天下午四點(diǎn)，在靜脈輸入一瓶護(hù)腦的中藥后，感到呼吸困難、心悸、胸悶、四肢發(fā)冷，繼而出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，診斷為過(guò)敏性休克。思考:過(guò)敏性休克應(yīng)首選何藥進(jìn)行搶救?其治療過(guò)敏性休克的原理是什么?

案例引導(dǎo)第四節(jié)擬腎上腺素藥擬腎上腺素藥：又稱腎上腺素受體激動(dòng)藥，能直接激動(dòng)腎上腺素受體，產(chǎn)生與腎上腺素相似的效應(yīng)。本類藥物可分為：α受體-β受體激動(dòng)藥、α受體激動(dòng)藥和β受體激動(dòng)藥三類。一.α受體-β受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)腎上腺素：1.藥動(dòng)學(xué)2.作用

腎上腺素(AD)口服無(wú)效，皮下注射吸收緩慢，作用持續(xù)1小時(shí)左右；肌內(nèi)注射吸收較快，作用持續(xù)10~30分鐘；靜脈注射立即起效，作用僅持續(xù)數(shù)分鐘。

(1).興奮心臟：腎上腺素能激動(dòng)心臟β1受體，使心臟興奮作用增強(qiáng)，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、房室傳導(dǎo)加快，心輸出量增加，心肌耗氧量增加。(2).舒縮血管：腎上腺素能激動(dòng)血管α1受體-β2受體。激動(dòng)α1受體，使皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管收縮，收縮腎血管和腸系膜血管的作用明顯，對(duì)腦血管及肺血管收縮作用較弱；激動(dòng)β2受體，使骨骼肌血管和冠狀動(dòng)脈舒張。一.α受體-β受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)腎上腺素：2.作用(3).對(duì)血壓的影響：治療量的腎上腺素，能激動(dòng)β1受體，使心臟興奮，心輸出血量增加，收縮壓升高；激動(dòng)β2受體，使骨骼肌血管的擴(kuò)張作用強(qiáng)于激動(dòng)α1受體對(duì)皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管的收縮作用，使舒張壓不變或略下降，脈壓增大，有利于組織器官的血液灌注。較大劑量的腎上腺素，在興奮心臟的同時(shí)，使激動(dòng)血管平滑肌α1受體的作用占優(yōu)勢(shì)，收縮壓和舒張壓均升高。(4).擴(kuò)張支氣管：腎上腺素能直接激動(dòng)支氣管β2受體，舒張支氣管平滑肌；同時(shí)，還能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過(guò)敏性物質(zhì)。激動(dòng)α1受體，收縮支氣管黏膜血管，消除支氣管黏膜水腫。(5).影響代謝：腎上腺素能激動(dòng)α受體和β2受體，促進(jìn)肝糖原分解，使脂肪分解增加，血糖和游離脂肪酸升高。提高機(jī)體代謝，耗氧量升高。一.α受體-β受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)腎上腺素：3.用途(1).治療心搏驟停：在進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸和糾正酸中毒等措施的同時(shí)，可用腎上腺素靜脈注射治療溺水、麻醉及手術(shù)意外、藥物中毒、急性傳染病及心臟傳導(dǎo)阻滯等所致的心搏驟停。為減少心律失常，可使用心臟復(fù)蘇三聯(lián)針腎上腺素+利多卡因+阿托品。(2).治療過(guò)敏性休克：腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物。通過(guò)激動(dòng)α受體和β受體，腎上腺素能使心臟興奮、血管收縮、支氣管舒張、抑制過(guò)敏性物質(zhì)釋放、減輕支氣管黏膜水腫，可迅速緩解過(guò)敏性休克的癥狀。(3).治療支氣管哮喘：主要用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作。作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，皮下注射或肌內(nèi)注射后幾分鐘內(nèi)即可發(fā)揮療效。(4).與局麻藥配伍：在局麻藥液中加入少量腎上腺素，可因注射部位血管收縮而延緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間；同時(shí)，可降低局麻藥吸收中毒的風(fēng)險(xiǎn)。(5).局部止血：將浸有0.1％腎上腺素溶液的棉球或紗布填塞于鼻黏膜或牙齦出血處，可使毛細(xì)血管收縮而達(dá)到止血的目的。一.α受體-β受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)腎上腺素：4.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：使用腎上腺素常見(jiàn)的不良反應(yīng)有心悸、煩躁、出汗、頭痛、失眠、血壓升高等，停藥后上述癥狀可自行消失。劑量過(guò)大或靜脈給藥速度過(guò)快時(shí)，可導(dǎo)致血壓驟升、心動(dòng)過(guò)速、劇烈的搏動(dòng)性頭痛，有發(fā)生腦出血、心室纖顫的危險(xiǎn)。使用腎上腺素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。給藥后，需密切觀察患者的血壓、脈搏及情緒變化。器質(zhì)性心臟病、高血壓、心律失常、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)等患者禁用。老年人慎用。(二)麻黃堿：

麻黃堿口服易吸收，易透過(guò)血腦屏障，吸收后，大部分以原形由腎臟排泄。能直接激動(dòng)α受體、β受體，亦能通過(guò)促進(jìn)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放NA而間接產(chǎn)生作用。與腎上腺素具有相似作用，其特點(diǎn)為：性質(zhì)穩(wěn)定，可口服；中樞興奮作用強(qiáng)，易導(dǎo)致失眠，應(yīng)避免睡前服用；興奮心臟、升高血壓、舒張支氣管等作用較腎上腺素起效慢、溫和、持久；反復(fù)使用，短時(shí)間內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)快速耐受性。其主要用于：防治腰麻引起的低血壓；防治輕度支氣管哮喘，對(duì)重癥急性發(fā)作效果較差；消除鼻黏膜充血腫脹引起的鼻塞。禁忌證與腎上腺素相同。一.α受體-β受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(三)多巴胺：1.作用

多巴胺(DA)能直接激動(dòng)α受體、β受體和外周多巴胺受體。激動(dòng)外周多巴胺受體主要引起腸系膜及腎臟血管擴(kuò)張。多巴胺激動(dòng)受體的作用與藥物劑量相關(guān)。低劑量的多巴胺主要激動(dòng)外周多巴胺受體，使腎臟、腸系膜、冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張；較大劑量的多巴胺在激動(dòng)外周多巴胺受體的同時(shí)，可激動(dòng)心臟β1受體，使收縮壓升高，舒張壓無(wú)明顯影響，脈壓增大；大劑量的多巴胺以激動(dòng)α受體為主，引起皮膚、黏膜及內(nèi)臟血管收縮,使收縮壓、舒張壓都升高。2.用途(1).治療休克：可用于治療心源性休克、感染性休克、失血性休克等，尤其適用于伴有尿量減少、心肌收縮力減弱的休克。用藥前，應(yīng)注意補(bǔ)足血容量和防止酸中毒。(2).治療急性腎衰竭:

可改善腎功能，增加尿量。與利尿藥合用可增強(qiáng)療效。

3.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

多巴胺治療量時(shí)，不良反應(yīng)輕，偶可出現(xiàn)惡心、嘔吐。劑量過(guò)大或靜脈滴注速度過(guò)快時(shí)，可致心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高、腎功能降低、頭痛等。嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。室性心律失常、心肌梗死、高血壓、動(dòng)脈硬化、閉塞性血管病等患者慎用。二.α受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)去甲腎上腺素：1.藥動(dòng)學(xué)

去甲腎上腺素(NA)不耐堿，口服因易被腸液破壞而無(wú)效。皮下或肌內(nèi)注射時(shí)，可引起血管強(qiáng)烈收縮，吸收很少，且極易造成局部組織缺血壞死。靜脈注射的因重吸收和酶破壞而作用短暫。臨床上采用靜脈滴注給藥以維持療效。2.作用(1).縮血管：激動(dòng)血管α1受體，使以皮膚黏膜血管為主的全身小動(dòng)脈、小靜脈呈明顯收縮狀態(tài)，其次使腎、腦、肝、腸系膜等血管也呈收縮反應(yīng)。對(duì)冠狀動(dòng)脈作用不明顯，可能與心臟興奮，心輸出量增加，使代謝產(chǎn)物腺苷等增多，舒張了冠脈從而對(duì)抗了本品的作用有關(guān)。(2).興奮心臟：激動(dòng)心臟β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，房室傳導(dǎo)加快，心輸出量增加；但整體而言，升高的血壓能反射性地使心率減慢。(3).升高血壓：小劑量去甲腎上腺素使心臟興奮，心輸出量增加，因而收縮壓升高；舒張壓略微升高，脈壓增大。大劑量去甲腎上腺素可使血管劇烈收縮，外周阻力明顯增加，收縮壓和舒張壓均升高，脈壓減小。二.α受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)去甲腎上腺素：3.用途4.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)(1).局部組織缺血壞死：靜脈滴注去甲腎上腺素濃度過(guò)高、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或藥液外漏，可致血管劇烈收縮進(jìn)而引起局部組織缺血壞死。

(2).急性腎衰竭：長(zhǎng)時(shí)間或大劑量給藥時(shí)，可致腎血管劇烈收縮，血流量急劇減少，腎臟嚴(yán)重缺血進(jìn)而引起急性腎衰竭。(3).本藥易光解，宜避光，于陰涼處保存，藥物變棕色或紅色則不可用。器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈硬化、高血壓、少尿、無(wú)尿及嚴(yán)重微循環(huán)障礙者禁用。。(1)治療休克：在休克治療中，去甲腎上腺素已不占重要地位，僅用于神經(jīng)源性休克的早期和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥無(wú)效的感染性休克。(2)治療低血壓：主要用于某些藥物中毒(如酚妥拉明等)引起的低血壓等。(3)治療上消化道出血：用生理鹽水稀釋去甲腎上腺素1~3mg后口服，可使食管或胃黏膜血管收縮而產(chǎn)生局部止血的作用。二.α受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(二)間羥胺：(三)去氧腎上腺素：本藥可直接激動(dòng)α受體，對(duì)β1受體作用弱；亦可促進(jìn)去甲腎上腺素釋放而間接發(fā)揮作用。

其作用與去甲腎上腺素相似，主要具有以下特點(diǎn)：①收縮血管、升高血壓的作用較弱，溫和而持久；②對(duì)腎血管收縮作用較小，極少引起急性腎衰竭；③對(duì)心臟作用不明顯，很少引起心律失常；④除靜脈給藥外，亦可肌內(nèi)注射，本藥為去甲腎上腺素的良好代用品，用于各種休克的早期治療或其他低血壓治療。本藥能選擇性激動(dòng)α1受體。全身用藥時(shí)，可使血管收縮、血壓升高，用于防治低血壓；同時(shí)，能反射性引起心率減慢，可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療，滴眼時(shí)，可產(chǎn)生快速短效的擴(kuò)瞳作用，常用于眼底檢查。三.β受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)異丙腎上腺素：1.藥動(dòng)學(xué)：2.作用：

異丙腎上腺素可采取氣霧吸入、舌下給藥、靜脈滴注等多種給藥方式，但口服無(wú)效。與腎上腺素相比，異丙腎上腺素進(jìn)入機(jī)體后，代謝速度較慢，用維持時(shí)間較長(zhǎng)。(1).興奮心臟：激動(dòng)心臟β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、房室傳導(dǎo)加快、耗氧量增加、心輸出量增加。與腎上腺素相比，異丙腎上腺素對(duì)竇房結(jié)有較高的選擇性，易引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常，但較少引起室性心律失常。(2).舒張血管：激動(dòng)血管β2受體，顯著舒張骨骼肌血管，舒張腎、腸系膜和冠狀血管的作用較弱。(3).影響血壓：異丙腎上腺素可興奮心臟，使心輸出量增加，收縮壓升高；擴(kuò)張血管，使血液回流外周阻力下降，舒張壓降低；增大脈壓。(4).擴(kuò)張支氣管：激動(dòng)支氣管平滑肌β2受體，使支氣管平滑肌松弛，同時(shí)，能抑制組胺等過(guò)敏遞質(zhì)的釋放。(5).促進(jìn)代謝：促進(jìn)糖原和脂肪分解，組織耗氧量明顯增加。三.β受體激動(dòng)藥：第四節(jié)擬腎上腺素藥(一)異丙腎上腺素：(二)多巴酚丁胺：3.用途：(1).治療心搏驟停：心室內(nèi)注射異丙腎上腺素可用于搶救手術(shù)意外、溺水、竇房結(jié)功能異常等引起的心搏驟停；舌下或靜脈滴注給藥可用于房室傳導(dǎo)阻滯。(2).治療休克：在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，異丙腎上腺素可用于治療低心排出量、高外周阻力的感染性休克；但由于使心率加快、心肌耗氧量增加的同時(shí)，不能明顯改善微循環(huán)，現(xiàn)在較少采用。(3).支氣管哮喘：氣霧吸入或舌下給藥時(shí)，可用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作，療效快，作用強(qiáng)；但由于易引起心悸，且易耐藥，現(xiàn)已少用。4.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：常見(jiàn)的不良反應(yīng)有心悸、頭痛、頭暈、面色潮紅等。劑量過(guò)大時(shí)，尤其對(duì)哮喘病人而言，易引起心律失常、心絞痛、心室纖顫，甚至使患者猝死。長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性。心肌梗死、心絞痛、心肌炎和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等病人禁用。本藥能選擇性激動(dòng)β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增加，對(duì)心率無(wú)明顯影響。其主要用于心肌梗死并發(fā)的心功能不全。第五節(jié)抗腎上腺素藥某患者，女，35歲，半年前開始出現(xiàn)四肢麻木、蒼白、疼痛等反應(yīng)，雙足時(shí)有紅腫，受寒冷刺激時(shí)癥狀更為明顯。診斷：雷諾病。雷諾綜合征

雷諾綜合征又稱肢端動(dòng)脈痙攣征，是由寒冷或情緒等因素刺激，誘發(fā)的指(趾)動(dòng)脈痙攣。1862年由雷諾首先提出，多見(jiàn)于青年女性。寒冷刺激、內(nèi)分泌紊亂、交感神經(jīng)異常興奮等因素多可誘發(fā)此病，表現(xiàn)為肢端皮膚發(fā)紺、潮紅等，一般上肢較嚴(yán)重。

思考:雷諾病可選用哪些藥物進(jìn)行治療?治療過(guò)程中,需注意哪些護(hù)理措施?

案例引導(dǎo)第五節(jié)抗腎上腺素藥抗腎上腺素藥即腎上腺素受體阻斷藥，指能與腎上腺素受體結(jié)合，但本身不激動(dòng)受體，同時(shí)能阻止遞質(zhì)或其他激動(dòng)藥與腎上腺素受體結(jié)合，產(chǎn)生拮抗作用的藥物。按其對(duì)腎上腺素受體選擇性的不同，可分為α受體阻斷藥和β受體阻斷藥。一.α受體阻斷藥：第五節(jié)抗腎上腺素藥(一)酚妥拉明：1.藥動(dòng)學(xué)：2.作用：酚妥拉明常采用肌內(nèi)注射或靜脈給藥，口服藥物利用度低。酚妥拉明在體內(nèi)代謝和排泄速度快，作用持續(xù)時(shí)間短，肌內(nèi)注射作用僅維持30~45分鐘。(1).舒張血管：阻斷血管平滑肌α受體，并能直接松弛血管平滑肌，使血管舒張，降低血液回流外周的阻力，使血壓下降。(2).興奮心臟：酚妥拉明使血壓下降，可反射性興奮交感神經(jīng)，引起心臟興奮；同時(shí)，可阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心輸出量增加。(3).其他：酚妥拉明具有組胺樣作用、擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮、胃酸分泌增加。一.α受體阻斷藥：第五節(jié)抗腎上腺素藥(一)酚妥拉明：3.用途：(1).治療外周血管痙攣性疾病：本藥可用于治療肢端動(dòng)脈痙攣性疾病(雷諾綜合征)、血栓閉塞性脈管炎。(2).對(duì)抗去甲腎上腺素外漏：局部浸潤(rùn)注射酚妥拉明，可拮抗去甲腎上腺素的縮血管作用，防止局部組織缺血壞死。(3).診治嗜鉻細(xì)胞瘤：本藥可用于嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷，防治嗜鉻細(xì)胞瘤突發(fā)的高血壓危象。(4).治療休克：本藥能解除小血管痙攣，改善血液微循環(huán)；增強(qiáng)心肌收縮力，增加血液輸出量，有利于增加組織血液灌注。在補(bǔ)足血容量的前提下，可用于治療感染性休克、神經(jīng)源性休克及心源性休克。(5).治療頑固性充血性心力衰竭：本藥能擴(kuò)張血管，解除小血管收縮狀態(tài)，降低心臟前、后負(fù)荷，使心輸出量增加，心力衰竭得以減輕。

一.α受體阻斷藥：第五節(jié)抗腎上腺素藥(一)酚妥拉明：4.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：(1).心血管反應(yīng)：使用酚妥拉明常見(jiàn)的心血管反應(yīng)是直立性低血壓，注射后應(yīng)讓患者靜臥30分鐘，采取頭低足高位。靜脈給藥時(shí)，可致心律失常、心絞痛;冠心病患者慎用。用藥過(guò)程中，需監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化。

(2).胃腸道反應(yīng)：使用酚妥拉明常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)為腹痛、腹瀉、嘔吐等。酚妥拉明可使胃酸分泌增加，甚至誘發(fā)或加劇潰瘍病。消化性潰瘍患者慎用。(二)酚芐明：酚芐明與酚妥拉明作用相似，但起效慢、藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，一次用藥，作用時(shí)間可持續(xù)24小時(shí)以上，為長(zhǎng)效的α受體阻斷藥。

臨床上主要用于治療嗜鉻細(xì)胞瘤所導(dǎo)致的高血壓危象、外周血管痙攣性疾病及休克等。不良反應(yīng)與酚妥拉明相似，但發(fā)生率較高。二.β受體阻斷藥：第五節(jié)抗腎上腺素藥(一)β受體阻斷藥：1.作用：(1).