版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
肺氣腫/慢支合并肺部感染自主模版主訴咳嗽、氣促、咳痰2年,加重一周?,F(xiàn)病史患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴有氣促,無(wú)胸痛,無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)發(fā)熱,無(wú)雙下肢浮腫。發(fā)病后曾多次在本院或院外擬慢性支氣管炎治療后好轉(zhuǎn),但反復(fù)發(fā)作。近1周來(lái)患者在田間勞作感冒受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、乏力加重,因自服藥不解、在家人扶持下來(lái)本院申請(qǐng)住院治療。患者起病以來(lái),精神、睡眠差,胃納欠佳,二便正常。既往史2009年在武威市人民醫(yī)院檢查診斷為慢性支氣管炎并給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)支氣管擴(kuò)張、高血壓病、糖尿病病史。否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史出生生長(zhǎng)在本地,否認(rèn)外地長(zhǎng)期居住史,無(wú)血吸蟲病及疫水源接觸史,否認(rèn)其他疫水疫源接觸史,否認(rèn)毒物、毒藥接觸史,否認(rèn)放射物接觸史。否認(rèn)吸煙、酗酒等不良嗜好,否認(rèn)冶游史?;橛愤m齡結(jié)婚,妻子健康,育有1男3女,均體健,家庭和睦月經(jīng)史13歲初潮、周期28天、行經(jīng)天數(shù)3-5天,量中等、色紅、無(wú)血塊及白帶等分泌物。家族史父母已故多年,死因不詳,否認(rèn)二系三代中遺傳性及傳染性疾病史。家族中成員無(wú)類似病史者。體格檢查發(fā)育正常,體型消瘦,神志清楚,慢性病容,構(gòu)音清楚,對(duì)答切題,半臥位,查體合作,全身皮膚粘膜無(wú)黃染,無(wú)肝掌及蜘蛛痣,淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱、五官無(wú)畸形;頭發(fā)分布均勻;眼瞼無(wú)水腫,結(jié)膜無(wú)蒼白;鞏膜無(wú)黃染;雙側(cè)瞳孔等大等園,直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物,雙側(cè)乳突無(wú)壓痛,聽力正常。鼻翼無(wú)扇動(dòng),鼻腔無(wú)異常分泌物;副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱??诖綗o(wú)發(fā)紺,牙齦及口腔粘膜無(wú)出血,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大,無(wú)化膿點(diǎn),伸舌居中。頸無(wú)抵抗,頸靜脈未見充盈,氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱,呼吸運(yùn)動(dòng)平順,肋間隙等寬;雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱,略減弱;雙肺叩診過清音;雙肺呼吸音弱,雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音,無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.5cm處,無(wú)異常搏動(dòng),觸診無(wú)震顫;心界不大,心率110次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱,周圍血管征未見異常。腹平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動(dòng)波;肝脾肋下未觸及;腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未檢。脊柱無(wú)畸形,無(wú)活動(dòng)障礙,四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛,雙下肢無(wú)浮腫。四肢無(wú)畸形,肌張力、肌力正常。生理性神經(jīng)反射存在,未引出病理性神經(jīng)反射。輔助檢查心電圖提示:竇性心動(dòng)過緩、異常心電圖。肝膽B(tài)超提示:膽囊內(nèi)結(jié)石、慢性膽囊炎、肝未見異常。尿RT(-)、空腹血糖1.9mmol/L、血RTwbc3.3*109/LLc30.5%Nc63.3%RBC3.49*1012/L肝功直接膽紅素9.6umoI/L胸部正位片提示:肺門陰影濃大、雙肺紋理增重??魄闆r胸廓對(duì)稱,呼吸運(yùn)動(dòng)平順,肋間隙等寬;雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱,略減弱;雙肺叩診過清音;雙肺呼吸音弱,雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音,無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.5cm處,無(wú)異常搏動(dòng),觸診無(wú)震顫;心界不大,心率110次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱,周圍血管征未見異常。腹平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動(dòng)波;肝脾肋下未觸及;腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未檢。脊柱無(wú)畸形,無(wú)活動(dòng)障礙,四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛,雙下肢無(wú)浮腫。四肢無(wú)畸形,肌張力、肌力正常。生理性神經(jīng)反射存在,未引出病理性神經(jīng)反射。病情摘要咳嗽、氣喘、咳痰,精神欠佳、神情。胸廓對(duì)稱,呼吸運(yùn)動(dòng)平順,肋間隙等寬;雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱,略減弱;雙肺叩診過清音;雙肺呼吸音弱,雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音,無(wú)胸膜摩擦音。診斷依據(jù)1、發(fā)病年齡及性別、女60歲2、既往有咳喘病史二年,曾經(jīng)多方治療,反復(fù)發(fā)作。3、癥狀與體征:咳嗽、氣促、咳痰,胸廓對(duì)稱,呼吸運(yùn)動(dòng)平順,肋間隙等寬;雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱,略減弱;雙肺叩診過清音;雙肺呼吸音弱,雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音,無(wú)胸膜摩擦音。4、輔助檢查:心電圖提示:竇性心動(dòng)過緩、異常心電圖。肝膽B(tài)超提示:膽囊內(nèi)結(jié)石、慢性膽囊炎、肝未見異常。尿RT(-)、空腹血糖1.9mmol/L、血RTwbc3.3*109/LLc30.5%Nc63.3%RBC3.49*1012/L肝功直接膽紅素9.6umoI/L胸部正位片提示:肺門陰影濃大、雙肺紋理增重鑒別診斷支氣管擴(kuò)張:有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn),常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量濃痰。查體常有肺部固定羅音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。支氣管哮喘:多在兒童或青少年時(shí)期起病。以發(fā)作性喘息為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音,緩解后癥狀消失,常有家庭或個(gè)人過敏史。哮喘的氣喘受限多為可逆性,其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性肺結(jié)核:可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀,痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。診療計(jì)劃完善各項(xiàng)檢查。抗感染。止咳化痰。舒張支氣管。對(duì)癥及支持治療。病程記錄今日查房見患者精神欠佳、神志清、語(yǔ)言流利,自訴睡眠欠安、飲食一般、二便調(diào),咳嗽、氣促、咳痰、胸悶之癥略有好轉(zhuǎn),時(shí)有口苦之象、聽診雙肺可聞及少量干濕羅音、呼吸音較粗,雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱,略減弱;雙肺叩診過清音;心率110次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱,周圍血管征未見異常。腹平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動(dòng)波;肝脾肋下未觸及;腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑數(shù)。余無(wú)異常,囑其安心治療,觀察變化。今日查房見患者精神可、神志清、語(yǔ)言流利,自訴睡眠欠安、飲食一般、二便調(diào),咳嗽、氣促、咳痰、胸悶之癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn),晨起時(shí)有口苦之象、聽診雙肺可聞及少量干濕羅音、呼吸音較粗,雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱,略減弱;雙肺叩診過清音;心率110次/分律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱,周圍血管征未見異常腹平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動(dòng)波;肝脾肋下未觸及;腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治療繼續(xù)、觀察變化。今日查房見患者精神可、神志清、語(yǔ)言流利,自訴睡眠轉(zhuǎn)佳、飲食略增、二便調(diào),咳嗽、氣促、咳痰、胸悶之癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn),晨起時(shí)無(wú)口苦之象、聽診雙肺可聞及少量干濕羅音、呼吸音尚粗,雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱,略減弱;雙肺叩診過清音;心率110次/分律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱,周圍血管征未見異常腹平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動(dòng)波;肝脾肋下未觸及;腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治療維持上
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 冠名演出合同范例
- 白酒股權(quán)銷售合同范例
- 燈飾店銷售合同范例
- 房屋寄售托管合同范例
- 設(shè)備事故合同范例
- 青海師范大學(xué)《管理數(shù)據(jù)分析方法》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)商住出售合同范例
- 兼職派單人員合同范例
- 供應(yīng)黃沙合同范例
- 加油入股合同范例
- 《人生的枷鎖 毛姆長(zhǎng)篇作品精選 》讀書筆記思維導(dǎo)圖PPT模板下載
- GB/T 42461-2023信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全服務(wù)成本度量指南
- 學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)(課堂)課件
- 【管理制度】GSP獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度
- 妊娠期哮喘學(xué)習(xí)
- 牛頓運(yùn)動(dòng)定律的應(yīng)用(說(shuō)課稿)
- 變電站電氣設(shè)備-課件
- 供應(yīng)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生
- 讀書交流ppt《做最好的自己》
- 2023年02月上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)度招考30名金才匯鄉(xiāng)工作人員筆試參考題庫(kù)含答案解析
- JJF 1071-2010國(guó)家計(jì)量校準(zhǔn)規(guī)范編寫規(guī)則
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論