胰腺疾病病人的護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件

胰腺疾病病人的護(hù)理胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

急性胰腺炎（AP）

一般認(rèn)為該病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，對胰腺組織產(chǎn)生“自我消化”作用而引起的急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)。是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性多于男性（約2：1）急性胰腺炎病人的護(hù)理膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”1．膽道梗阻：最常見，占我國AP病因的50%±一、健康史2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

3、十二指腸液反流：當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)逆流，其中的腸激酶等物質(zhì)可激活胰液中各種酶，從而導(dǎo)致急性胰腺炎。4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷：5、內(nèi)分泌與代謝疾?。焊哜}血癥。高脂血癥

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖

臨床表現(xiàn)---癥狀（1）腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。性質(zhì)：劇烈，呈持續(xù)性，刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后突然發(fā)生。持續(xù)時間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時間較長，并發(fā)腹膜炎時可出現(xiàn)全腹痛。

（2）惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（3）其他：多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。臨床表現(xiàn)---體征

（1）腹膜炎輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，上腹部壓痛明顯，，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。

伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。臨床表現(xiàn)---體征（2）其他：1）皮下出血征：在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂3）低血壓和休克：僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少4）黃疸：膽道結(jié)石或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸。Grey-Turner征Cullen征（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價(jià)值。

輔助檢查●對血、尿淀粉酶的測定和動態(tài)觀察,需遵循此特點(diǎn)

●淀粉酶高低并不能反映AP

的嚴(yán)重程度

2.電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝腎功能：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

（二）影像學(xué)：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重

首選

(一)非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者

目的：減少胰腺外分泌防止感染和MODS的發(fā)生。

措施：

1．禁食、胃腸減壓

一般2～3W.

目的：減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，減輕惡心嘔吐和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)

處理原則3．營養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）5．抑制胰液分泌或胰酶活性：奧曲肽、施他寧、西咪替?。患迂愔?；生長抑素（翰康、和寧）等6．防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌7.中藥治療：中藥柴芩承氣湯、大黃等恢復(fù)胃腸道功能8.腹腔灌洗：通過在腹腔和盆腔內(nèi)置管、灌洗和引流，可將含有大量胰酶和多種有害物質(zhì)的腹腔滲出液稀釋并排出體外。（二）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、經(jīng)內(nèi)科治療臨床癥狀繼續(xù)惡化者、MODS不能得到糾正者、病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫、不能排除其他外科急腹癥。

目的：清除胰腺和胰周壞死組織或規(guī)則性胰腺切除，腹腔灌洗引流。若為膽源性胰腺炎，則應(yīng)同時解除膽道梗阻，暢通引流。術(shù)后胃造瘺可引流胃酸，減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復(fù)時

提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

常見護(hù)理診斷／問題疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)并發(fā)癥

MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理

1）禁食、胃腸減壓：講解目的、重要性；告知過早進(jìn)食的危害性

2）抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥

3）協(xié)助病人變換體位

4）按摩背部（二）補(bǔ)液護(hù)理１.密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚粘膜溫度和色澤２.記錄每小時尿量、24h出入量；

3.建立2條靜脈通路，監(jiān)測CVP；

4.調(diào)節(jié)輸液速度；

5.注意有無休克發(fā)生

（三）維持營養(yǎng)素供給

TPNPN+ENEN+經(jīng)口飲食（四）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1、多器官功能障礙

2、感染

3、出血

4、胰瘺、膽瘺或腸瘺（五）心健康教育理護(hù)理

1、急性呼吸窘迫綜合征

1）觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測血?dú)夥治?/p>

2）協(xié)助病人取半臥位

3）鼻導(dǎo)管吸氧3L/min4）保持呼吸道通暢

5）霧化吸入

6）必要時氣管插管或氣管切開2、急性腎衰竭：記錄24h出入水量、每h尿量，遵醫(yī)囑滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑或作血透。多器官功能障礙

1、加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理

2、維持有效引流胃、腸造瘺管及腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：

1）通暢，固定；

2）沖洗液為NS+抗菌藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，20-30滴/分；

3）觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量；

4）保護(hù)皮膚；

5）經(jīng)空腸造瘺給予的營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用；

3、合理應(yīng)用抗菌藥感染

1、定時監(jiān)測血壓、脈搏

2、觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤

3、遵醫(yī)囑給與止血