休克PPT醫(yī)學(xué)課件

休克病人的護(hù)理一、概念休克(shock)是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量適宜的周圍血管張力二、休克分類按病因分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克

神經(jīng)源性休克

過(guò)敏性休克

二、休克分類按始動(dòng)因素分低血流量性休克心源性休克阻塞性休克：肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈瘤（血流低動(dòng)力學(xué)綜合征）分布性休克：感染性休克、脊髓性休克（血流高動(dòng)力學(xué)綜合征）三、微循環(huán)變化1.痙攣期：機(jī)制：應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點(diǎn)：少灌少流（交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。痙攣期表現(xiàn)2.擴(kuò)張期：機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點(diǎn)：只灌少流（甚至只進(jìn)不出）。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少。循環(huán)擴(kuò)張期表現(xiàn)3.衰竭期：機(jī)制：血管內(nèi)皮受損血液酸化血液濃縮、血細(xì)胞聚集血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶內(nèi)臟繼發(fā)性損害內(nèi)臟繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、出血、局部肺不張，影響通氣、彌散、通氣血流比失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)ARDS，進(jìn)行性低氧血癥、呼吸困難。腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓→急性腎衰心（HR↑BP↓）冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰（三大死因之一）

腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓→意識(shí)障礙肝：肝細(xì)胞受損，合成、代謝功能受破壞（乳酸）→肝昏迷胃腸道：缺血、淤血→腸壁水腫→蠕動(dòng)減慢→應(yīng)激性潰瘍→菌群異位→休克加重四、休克分期表現(xiàn)五、休克治療原則迅速采取擴(kuò)容療法消除休克的致病因素糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂維護(hù)重要器官功能1.一般緊急措施①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。2.擴(kuò)容補(bǔ)充血容量抗休克最基本的措施原則：及時(shí)、快速、足量方法：根據(jù)血壓、CVP、尿量制定補(bǔ)液量液體：先晶體后膠體，晶：膠=3:1晶體：等滲鹽水、平衡鹽液（乳林、碳酸氫鈉）膠體：低分子右旋糖酐、萬(wàn)汶、血漿、白蛋白、全血等3.積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施4.合理糾酸治療：快速補(bǔ)充血容量，改善灌注，寧酸勿堿5.應(yīng)用血管活性藥物（聯(lián)合應(yīng)用）：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、抗感染：處理原發(fā)病灶，應(yīng)用抗菌藥物8、皮質(zhì)激素的應(yīng)用（嚴(yán)重休克、感染性休克）

改善外周血管通透性降低外周血管阻力，改善微循環(huán)增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排量促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒9、營(yíng)養(yǎng)支持

由于嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克患者常處于高分解代謝狀況。對(duì)于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、呼吸機(jī)解脫，甚至長(zhǎng)期存活均可能受營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開(kāi)展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。10、重要臟器功能維持（1）維護(hù)心功能洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。心功不全要減慢滴速。（2）肺功能不全的防治休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持Pa02在70mmHg以上。對(duì)氧耗依賴于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度。（3）腎功能的維護(hù)

在休克糾正后依然少尿，則可使用呋塞米40mg，靜注，如無(wú)反應(yīng)，半小時(shí)后加倍劑量重復(fù)使用。為維護(hù)腎功能，治療休克時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，及時(shí)糾正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。六、休克護(hù)理措施（一）注意觀察意識(shí)、生命體征、尿量變化休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）﹤0.5無(wú)休克1—1.5有休克﹥2嚴(yán)重休克（二）補(bǔ)充血容量

1、專人護(hù)理

2、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3、合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢?！镅a(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系

用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌4、記錄24h出入量以供參考5、觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足

加快補(bǔ)液速度

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高

低心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多減慢補(bǔ)液速度強(qiáng)心藥、糾酸

高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低血容量不足/心功能不全*補(bǔ)液試驗(yàn)（三）改善組織灌注：

1、★休克體位方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流2、血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。使用時(shí)從低濃度、慢滴速開(kāi)始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。★血容量補(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物（四）保持呼吸道通暢間歇給氧鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)