眩暈與后循環(huán)缺血分析

關于眩暈與后循環(huán)缺血分析第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動脈供血不足（VBI）＝頸椎病第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三1．對后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)現前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotidinsufficiency）。第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三將此概念引伸到后循環(huán)，產生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三隨著對腦缺血的基礎和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因。第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2．對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三⑵后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三⑶無論是臨床表現或現有的影像學檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病。第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三鑒于MRI彌散加權成像（DWI-MRI）可發(fā)現約半數的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三可以全面提高各級醫(yī)院的相關科室（神經科、普通內科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經外科和中醫(yī)科）醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識,，規(guī)范相關的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機制是：（1）

動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（2）

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（3）

穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三PCI少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內感染、自身免疫性病等。第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2.

后循環(huán)缺血的危險因素（同前循環(huán)）PCI的危險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3.

頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究證明與老化有關的頸椎骨質增生絕不是PCI的主要危險因素。第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三因為：⑴PCI患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。頸椎病與PCI的關系：不大第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三⑵病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內段的狹窄/閉塞并不嚴重。頸椎病與PCI的關系：不大第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三頸椎病與PCI的關系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化絕大多數頭暈/眩暈的病因是非血管性的第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三．后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現腦干是重要的神經活動部位，腦神經、網狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現神經功能損害時，會出現各種不同但又相互重疊的臨床表現。因此PCI的臨床表現多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側腦神經損害伴另一側運動感覺損害的交叉表現。PCI常見臨床癥狀：第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。常見的PCI類型第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三PCI預后:證據表明PCI的總體預后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預后好者達79%。第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2.

常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現腦干結構的致密和血管支配與神經結構的非一一對應特點，決定了絕大多數的PCI呈現為交叉多種重疊的臨床表現，極少只表現為單一的癥狀或體征。第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三不到1%的患者表現為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

NEMC-PCR等研究證明第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3.

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史、體格檢查和神經系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險因素；神經系統(tǒng)檢查時，重視對腦神經（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查。第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三良性發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉和垂直眼震的眩暈在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點:數秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三TheDix-HallpikeTest第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三CRP第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三對所有疑為PCI的患者應進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查、經顱多普勒超聲（TCD）、數字減影血管造影（DSA）等，均有助于發(fā)現和明確顱內外大血管病變。也可發(fā)現椎動脈顱內段和基底動脈近段的狹窄或閉塞。積極開展各種血管檢查第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。頸椎的有關影像學檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三急性期：對起病3小時內的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。四．后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2.

后循環(huán)缺血的預防（同前循環(huán)）對各種血管性危險因素的控制應參考國內外相關的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。第43頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三除非明確頸椎骨質增生與PCI的關系，否則不應該僅為治療PCI而行頸椎手術。第44頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3.

后循環(huán)缺血的宣教應積極開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握PCI的早期表現，實現早發(fā)現、早診斷。應加強宣教，正確認識PCI的危險因素，建立科學的預防觀。第45頁，講稿共47頁，202