精神障礙檢查與病史采集

關于精神障礙檢查與病史采集第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三病史的采集

一、病史采集的方法1、口頭詢問

2、書面介紹3、社工人員的實地調(diào)查

4、其他

第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

二、病史采集應注意的問題

1、詢問病史前首先觀察病人的一般情況

2、如果病人不承認自己有病，無主動治療欲望，那么在詢問病史時，病人不宜在場，以免引起爭議反駁。而且供史者也有顧慮，難以全面反映病人的實際情況。

第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3、詢問病史時，一方面醫(yī)生要有耐心、關心和應有的同情心，以取得供史人的信任，將與發(fā)病有關的隱衷透露出來；另一方面也應向供史人提出明確的要求，如病人的發(fā)病時間、誘因及主要表現(xiàn)等，醫(yī)生如實記錄，盡可能用原話記錄，最大限度保持事實真相，保持記錄的客觀性與科學性。

第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三4、病史收集要特別突出時間的概念，像寫歷史傳記要有編年的概念一樣，按每個癥狀出現(xiàn)的時間先后編排敘述的程序，發(fā)現(xiàn)每一個癥狀，都必須追問何時開始。

第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三三、病歷的項目與內(nèi)容

1、一般資料包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、籍貫、民族、住址、電話、入院日期、宗教信仰、供史人及對病史資料的可靠性估計。

第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（代）主訴主要精神癥狀及病期3、現(xiàn)病史包括此次發(fā)病的原因或誘因、起病形式、病程、癥狀演變與治療經(jīng)過等內(nèi)容。

第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3、現(xiàn)病史（詳解）

⑴發(fā)病的原因或誘因

⑵起病形式

1個月之內(nèi)（有的認為2周之內(nèi)）顯癥者為急起

歷時3個月以上者為緩起

介于兩者之間的為亞急性起病

第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三⑶病程

間歇性與持續(xù)性

⑷疾病癥狀的演變過程

為現(xiàn)病史的主要內(nèi)容，可按時間先后逐年、逐月、逐日地分段作縱向描述

第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容包括發(fā)病前的正常精神活動狀況疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時間、癥狀間的相互關系、癥狀演變及其生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系和病人當時感受與既往社會功能比較所發(fā)生的功能變化病程特點，為進行性、發(fā)作性還是遷延性等若病程較長，可重點對近一年來社會功能、生活自理的情況進行詳細了解還要了解既往與之有關的診斷治療用藥及療效詳情。第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三4、既往史

詢問有無發(fā)熱、抽搐、腦外傷、昏迷、重大手術及藥物過敏史。應注意有無酗酒、吸毒、性病、自殺及其精神障礙史。

第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三5、個人史

一般系指從母親妊娠期起，到發(fā)病前整個生活經(jīng)歷。但應根據(jù)病人的發(fā)病年齡或病種進行重點詢問

如對幼年病人特別是智力發(fā)育障礙者,應著重了解孕娩期,嬰幼兒期的生長發(fā)育情況,幼兒園與小學的學習成績與行為表現(xiàn)等

第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三對成年或老年病人,應著重了解其職業(yè)史,婚姻史,家庭與社會生活中的表現(xiàn)。病人的病前人格表現(xiàn)、受教育的狀況、工作學習能力、生活中有無特殊遭遇,是否受過重大精神刺激。對女性病人應詢問月經(jīng)史、生育史。第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三此外，還要了解病人的興趣愛好、交友范圍、宗教信仰及有無特殊愛好、嗜好等。第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三6、家族史了解父母兩系三代中有無神經(jīng)疾病、精神障礙的病人；有無個性偏離者；有無意外死亡者；有無近親結(jié)婚；家庭成員之間的關系是否融洽

應繪制家系遺傳圖譜。第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三7、精神檢查（另處詳講）

8、物理檢查

9、病歷小結(jié)及分析

10、入院診斷

第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查

一、精神檢查須知

它包括觀察與交談兩項技術

觀察技術指“觀其言，察其行”，“知其情，解其意”

交談技術是精神科醫(yī)生的一項基本功，在交談時，醫(yī)生首先應以親切、同情、耐心的態(tài)度來對待病人，消除病人與醫(yī)生之間的阻礙，建立較為合作的關系

第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查在精神檢查之前，應對病人的病史有詳細的了解

與病人交談時，親友不宜在場，這常常是由于他們不能理解病人的病態(tài)心理，急于糾正和解釋而造成僵局關系

精神檢查無統(tǒng)一格式，且避免生搬硬套，不主張定式檢查

第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查精神檢查應在比較安靜的環(huán)境中進行，盡量避免外界的干擾，為減少病人的疲勞，每次檢查最好不超過1小時，但可多次進行

對精神檢查的情況，應及時記錄，以確保內(nèi)容真實和完整，對有明顯疑心的病人，則不宜當面記錄，以免病人的猜疑而影響檢查進行

第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查對診斷有困難的疑難病例，要深入反復觀察，多次檢查，多方收集病人精神狀況資料，在作出診斷之前詳細掌握資料，達到“兼聽則明”、“集思廣益”、“明察秋毫”、“當機立斷”而立于不敗之地第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查（3）接觸情況：主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等。（4）日常生活：包括儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動及工娛療情況等。第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查2、認識過程（1）知覺障礙：有無錯覺、幻覺及感知綜合障礙，各自的種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其他精神癥狀的關系及影響。（2）注意力：是否集中，若渙散，可能的影響因素有那些。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查（3）思維障礙：是否有思維形式和思維內(nèi)容障礙思維形式障礙有無語量、語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、破裂性思維及思維貧乏等；思維內(nèi)容障礙有無妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度，與其他精神癥狀的關系。有無強迫觀念，其種類、內(nèi)容、發(fā)展動態(tài)與情感意向活動的關系等。第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查（4）記憶力：有無記憶力減退或增強，有無遺忘、錯構(gòu)及虛構(gòu)。（5）智能：包括一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。若有智能減退，則應進一步詳檢。（6）自知力：如自知力缺如，有部分自知力及自知力基本完整，還要注意病人對治療的態(tài)度。

第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查3、情感活動應注意病人的情感障礙的種類、性格、強度、廣度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對其社會功能的影響以及與其他精神癥狀的關系等。觀察時應注意病人的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗及情感強度、穩(wěn)定性，對周圍事物的反應性、態(tài)度和感染力等。

第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查4、意志行為活動應當注意病人的意志行為障礙種類、性質(zhì)、強度、廣度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對其社會功能的影響。與其他精神癥狀的關系等。第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查（二）不合作病人的檢查提綱對于有緘默違拗、木僵、興奮或有明顯敵意的不合作病人，往往無法按照合作病人交談中檢查的內(nèi)容和格式進行系統(tǒng)的查詢，只能通過觀察來了解這類病人的精神狀況，此時檢查必須仔細而全面，一般包括以下幾方面的內(nèi)容。第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查1、

一般表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)：一般可以從病人的自發(fā)言語、面部表情、生活自理情況及行為等方面進行判斷。對興奮躁動病人，要注意其言語運動性興奮狀態(tài)下有無意識障礙。（2）定向力：定向力障礙往往與意識狀態(tài)有密切聯(lián)系?？梢酝ㄟ^病人的自發(fā)言語、生活起居以及與他人接觸的反應情況，評估其定向力是否有障礙。第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查（3）姿態(tài)：觀察病人體位是否自然，有無不舒服的姿勢或保持長時間不變，或多動不定，肌張力如何。（4）日常生活：病人的個人生活是否能自理，對飲食、及治療的態(tài)度，睡眠如何。第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查2、言語是緘默還是少語、耳語或欲言又止，有無自言自語，語句是否連貫，有無模仿，刻板言語，有無大喊大叫、吵鬧不休。吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語的病人是否能用文字表達其內(nèi)心體驗與要求，有無失語癥。第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三精神檢查3、面部表情與情感反應病人對周圍人的談論及詢問是否有情感反應，面部表情是否淡漠、愁