醫(yī)療安全自查報告15篇

醫(yī)療安全自查報告15篇

醫(yī)療安全自查報告1

我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛

崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，

從自身做起。也認(rèn)識到要重視醫(yī)療質(zhì)量,我作為住院醫(yī)師結(jié)合自

己情況現(xiàn)總結(jié)如:

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病

人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強(qiáng)對病歷

書寫的學(xué)習(xí).改正不足.字寫的不好,要練字.

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成

肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、

術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院

小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止

醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交

代注意事項。

(12)嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對衛(wèi)

生法的學(xué)習(xí)。

(13)加強(qiáng)醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn).

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意

或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜

漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其

實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多

留點心，只要對工作多一點認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職

必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感，

就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療安全自查報告2

為深入貫徹落實黨的十八大精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的部署，根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳

的工作要求，利用信息化手段精細(xì)化管理醫(yī)院的挑戰(zhàn)是我院的主

要工作。圍繞以上工作，醫(yī)務(wù)科本著“求穩(wěn)定、謀發(fā)展”的思路，

著重強(qiáng)化醫(yī)政管理，著重加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提

高醫(yī)療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)

療服務(wù)。

我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療

質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度，重點為首診負(fù)責(zé)制、各項醫(yī)

護(hù)核心制度和費用查詢制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中自覺遵

守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。

加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)

務(wù)人員主動加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病

人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式及時公示相關(guān)醫(yī)療信息。

醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對投訴問題進(jìn)行及時處理，保證公開、公

平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點安置攝像頭。如

發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場進(jìn)行錄音錄像。按時繳納醫(yī)療責(zé)任保

險，有效規(guī)避風(fēng)險。

一、自查情況

我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作

目標(biāo)和任務(wù)，實行責(zé)任追究制度。健全并落實了相關(guān)醫(yī)院管理及

安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、

院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)

療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實投訴和信

訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫(yī)患

關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，

規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、自查和得分情況

1、成立了活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目

標(biāo)任務(wù)，各項工作制度齊全，評價考核機(jī)制健全，定期開展專項

檢查和考核，實行責(zé)任追究制度。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項

規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無

超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。

3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅持公益性質(zhì)，健全了

醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實質(zhì)量管理計劃，分析存在的問題和

制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、

規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真

履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工

作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時化解

醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對處理醫(yī)療

糾紛，無群體性的事件發(fā)生。同時，對每一起醫(yī)療糾紛都查找原

因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實責(zé)任追究。

4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實行院

務(wù)公開，及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極

開展各項主題活動。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查

和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實

行一日清單制。

三、存在的問題

1、制度建設(shè)需加強(qiáng)。

2、內(nèi)三科、放射線科、檢驗科、外科交班本發(fā)現(xiàn)有個別空

頁。

3、個別科室記錄本有缺項。

4、門診各別診室門診日志患者住址檔沒有明確到門牌號，

有少量空項現(xiàn)象。

5、醫(yī)護(hù)人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識還需加強(qiáng)。

6、發(fā)布醫(yī)療信息需要規(guī)范，保證及時、全面，正確。

四、改進(jìn)措施

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制

度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人

人知曉，督促落實到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，

強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當(dāng)引

起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，

保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病

人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。

4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進(jìn)行及時公開，定責(zé)

任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時了解

相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)務(wù)科

2022年4月25日

醫(yī)療安全自查報告3

接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專

項行動實施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習(xí)了《中

華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和

《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴(yán)格按照方案進(jìn)行了自

查自糾。

現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：

1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習(xí)情

況和相關(guān)資料都比較齊全。

2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗

的情況。

3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證

書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其

中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰

兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦__號）》規(guī)定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管

理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管

理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安

全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理

制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認(rèn)真的落實了以上各項制定。

5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)》

要求，制定了本院醫(yī)生，護(hù)士的相關(guān)職責(zé)。

6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達(dá)到方案規(guī)

定的篩查率，這項工作必須加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須

加強(qiáng)。

7、認(rèn)真檢查了產(chǎn)房的各項設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥

品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。

8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)

象，要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認(rèn)真

落實整改。

我們將以這次的清理整頓行動為契機(jī)，強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度，

防范醫(yī)療風(fēng)險，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科持

續(xù)健康發(fā)展。

醫(yī)療安全自查報告4

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實樹立“以

病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“三好

一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”活動

方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，現(xiàn)將自查

情況匯報如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)

人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自

擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。

組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先

后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法

律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)

等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)

規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格

遵守《江西省基本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用管理；

強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力量，強(qiáng)化

醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進(jìn)

一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\

治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三

級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病

情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴(yán)格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)

師管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患

者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要

加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

三、落實各項制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

認(rèn)真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、

出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實醫(yī)療行

為的及時到位，各種檢查及時進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及

時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

四、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應(yīng)急處置預(yù)案，為進(jìn)一

步加強(qiáng)監(jiān)測管理工作，深化思想，提高認(rèn)識。結(jié)合本單位實際，

建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，

并承擔(dān)管理工作職責(zé)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實。經(jīng)過此次醫(yī)療安

全情況自查，我院能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范

執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平

和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)

度、增強(qiáng)了服務(wù)技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療

衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療安全

事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種

主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇

請上級給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，

更好的為轄區(qū)群眾。

醫(yī)療安全自查報告5

我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療

質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度，重點為首診負(fù)責(zé)制、各項醫(yī)

護(hù)核心制度和費用查詢制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中自覺遵

守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。

加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)

務(wù)人員主動加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病

人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式及時公示相關(guān)醫(yī)療信息。

醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對投訴問題進(jìn)行及時處理，保證公開、公

平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點安置攝像頭。如

發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場進(jìn)行錄音錄像。按時繳納醫(yī)療責(zé)任保

險，有效規(guī)避風(fēng)險。

一、自查情況

（一）我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人

員工作目標(biāo)和任務(wù)，實行責(zé)任追究制度。健全并落實了相關(guān)醫(yī)院

管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、

門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持

續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實

投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實際問題，

和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納

入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（二）自查和得分情況

1、成立了活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目

標(biāo)任務(wù)，各項工作制度齊全，評價考核機(jī)制健全，定期開展專項

檢查和考核，實行責(zé)任追究制度。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格各項

規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無

超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。

3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅持公益性質(zhì)，健全了

醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實質(zhì)量管理計劃，分析存在的問題和

制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、

規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真

履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工

作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時化解

醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對處理醫(yī)療

糾紛，無群體性的事件發(fā)生。同時，對每一起醫(yī)療糾紛都查找原

因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實責(zé)任追究。

4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實行院

務(wù)公開，及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極

開展各項主題活動。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查

和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實

行一日清單制。

二、存在的問題

1.建立醫(yī)療安全信息平臺。

2.探索醫(yī)療責(zé)任制度。二級以上醫(yī)院必須參加全省醫(yī)責(zé)險統(tǒng)

保或制度出一年內(nèi)加入全省醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保計劃。

3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的銜接，大力

推進(jìn)三調(diào)解一保險機(jī)制建設(shè)。

4.強(qiáng)化院前急救服務(wù)，完善院前急救醫(yī)療服務(wù)體系。

5.建立健全的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險制

度。

6.在國家醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院

是否建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，推進(jìn)分級診療，暢通

雙向轉(zhuǎn)診渠道，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，深化醫(yī)師多點職業(yè)。

7.與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度不健全

8.急診患者按病情輕重分級分類處置不完善

9.投訴管理未納入醫(yī)院管理質(zhì)量安全管理體系

10.開設(shè)簡易門診及與之配套的取藥窗口

11.醫(yī)院未開展志愿者在醫(yī)院活動

三、改進(jìn)措施

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制

度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人

曉，督促落實到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，

強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當(dāng)引

起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，

保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病

人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。

4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進(jìn)行及時公開，定責(zé)

任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時了解

相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)療安全自查報告6

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實樹立“以

病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，根據(jù)河南省中醫(yī)管理局印發(fā)《河南

省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理專項整頓活動方案》的要求，我院

開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、充分提高思想認(rèn)識

接到上級安排后，醫(yī)院立即召開全體員工會議，會議上認(rèn)真

學(xué)習(xí)文件，切實增加員工責(zé)任感與緊迫感，消除一切僥幸心理、

麻痹思想和松懈情緒，認(rèn)真安排自查工作，確保自查工作不走過

場，不流于形式。

二、落實各項規(guī)章制度

結(jié)合本單位實際，建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，成立

了“醫(yī)療安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由申立志任院長，承擔(dān)管理工作職

責(zé)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實，同時配備專職人員，由醫(yī)務(wù)科閆俊華

任專職人員，確保工作有效落實。

三、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

在自查過程中，主要措施如下：

1、加強(qiáng)對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗

室、針灸理療科等科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

2、嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行消毒、

滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室

做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、

記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料，對針灸理療室要求一人一針，

一日一消毒等制度。

3、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源

頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

通過以上工作，確保全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

四、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題及整改措施

1、對醫(yī)院感染登記表填寫不重視；

整改措施：要求責(zé)任人按照規(guī)定如實填寫各項登記本。

2、部分科室消毒硬件未按時使用；

整改措施：督促理療科每天使用高壓滅菌鍋。

3、紫外線懸掛不合理、未檢測燈管強(qiáng)度；

整改措施：對紫外線消毒燈正確安裝，吊裝在天花板距離地

面2米的高度，進(jìn)行垂直正向照射；在使用過程中，督促責(zé)任人

每周用75%酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，

應(yīng)隨時擦拭。

4、止血帶未做到一人一帶一消毒；

整改措施：應(yīng)準(zhǔn)備兩個帶蓋方盤或一個84液浸泡桶帶蓋和

一個干凈的布袋或帶蓋方盤存放。

5、手衛(wèi)生設(shè)施不合格；

整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。

6、體溫計和血壓計、聽診器儲存不合格；

整改措施：體溫計應(yīng)備有兩個盒子（一個干燥保存用的，一

個放有75%的酒精用來浸泡消毒的），血壓計和聽診器應(yīng)每周用

75%的酒精擦拭消毒。血壓計袖帶無污染，每周清潔消毒。

7、液體存放不合格；

整改措施：液體存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距

離地面≥20cm,距離墻面≥5cm。

五、醫(yī)院感染管理下步工作計劃

1、醫(yī)院感染管理委員會進(jìn)一步做好以下工作：制定醫(yī)院感

染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落

實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完

善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)對重點部門、重點科室，如：治療室、注射

室、化驗室、理療室等、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查

工作。

3、進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行

消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相

關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的

登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

4、進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基

礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。

經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴(yán)格遵守國家的法律法

規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步

完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識、優(yōu)化了服務(wù)

流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)了服務(wù)技能。根據(jù)存在的問題和整

改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)

衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)

境。

醫(yī)療安全自查報告7

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

隆德縣人民醫(yī)院積極貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學(xué)

發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)的通知》精神，認(rèn)

真加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，積極開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“以病人為中心”醫(yī)療安全百日

專項檢查活動，深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改

進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的

長效機(jī)制，圓滿完成了各項工作任務(wù),取得了較大成績。現(xiàn)將有關(guān)

情況匯報如下：

一、做好五個結(jié)合，認(rèn)真開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動

一是與加強(qiáng)醫(yī)院管理和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)重點工作相結(jié)合。我院

積極落實三項主題教育（理想信念教育、職業(yè)道德教育、專業(yè)素

質(zhì)教育）和四項管理（院長管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、

醫(yī)療費用管理），進(jìn)一步推行行業(yè)作風(fēng)目標(biāo)責(zé)任制，健全制度，

落實責(zé)任，突出重點，加強(qiáng)專項治理，提高群眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)

的滿意度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)建設(shè)，使醫(yī)

務(wù)工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理

念，弘揚白求恩精神，尊重病人、關(guān)愛病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和

諧醫(yī)患關(guān)系。堅持依法治院，強(qiáng)化自律意識，落實醫(yī)德考評制度，

嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化監(jiān)督約束。堅持搞好院務(wù)公開、科

務(wù)公開，不斷完善科學(xué)化、民主化、規(guī)范化的醫(yī)院管理，切實搞

好以病人為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。進(jìn)一步完善醫(yī)院服務(wù)環(huán)節(jié)，努力實

現(xiàn)程序便捷、服務(wù)高效。堅決糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，打擊

非法行醫(yī)和商業(yè)賄賂，不斷強(qiáng)化法制觀念，反對和抵制商業(yè)賄賂，

進(jìn)一步規(guī)范和完善行風(fēng)建設(shè)的制度措施。加強(qiáng)機(jī)關(guān)效能建設(shè)，徹

底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩游戲等痼疾。爭創(chuàng)無煙

科室和無煙單位。

二是與醫(yī)院管理年活動重點工作相結(jié)合；

三是與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作。在2022年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開

展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，落實完善我院的實施方案。做好群眾來

信來訪接待、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理工作，建立健全醫(yī)

療事故報告制度，認(rèn)真落實責(zé)任追究制。大力加強(qiáng)治安保衛(wèi)和安

全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”行為，

努力創(chuàng)造良好的就醫(yī)和執(zhí)業(yè)環(huán)境。四是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審相結(jié)

合。2022年衛(wèi)生廳將對全區(qū)縣級以上綜合醫(yī)院進(jìn)行等級評審。

我院各科室要在醫(yī)院黨支部和院委會的領(lǐng)導(dǎo)下，按照自治區(qū)衛(wèi)生

廳《醫(yī)院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實

、《處

施細(xì)則》，嚴(yán)格檢查與等級評審有關(guān)的各項工作，查漏補缺，早、《處

作準(zhǔn)備，確保我院順利達(dá)標(biāo)。五是醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查

相結(jié)合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2022年版）》及2022年

醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落

實情況。領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)院有健

全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

全管理部門，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實；有醫(yī)療

質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)

量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。

二、開展專項監(jiān)管工作，加強(qiáng)醫(yī)療安全工作。

1、加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)管。認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建

立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消

毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制管理。

2、加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》

方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，加強(qiáng)

處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

3、加強(qiáng)病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反

饋制度，重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫質(zhì)

量，甲級病歷率達(dá)到95%以上。

4、加強(qiáng)應(yīng)急監(jiān)管。認(rèn)真貫徹《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理條例》

等有關(guān)法律法規(guī)，積極完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、反應(yīng)靈敏、運

轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展的緊急醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)體系，制定和完善各類預(yù)

案，開展衛(wèi)生應(yīng)急處置演練,增強(qiáng)醫(yī)療救治的協(xié)調(diào)能力，提升應(yīng)對

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的科學(xué)決策與管理能力和快速反應(yīng)與應(yīng)急處

置能力。不斷加強(qiáng)急救人力資源和設(shè)備投資，完成縣級醫(yī)院綜合

救治能力建設(shè)項目，逐步建立縣醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長

效機(jī)制。

5、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)

人員、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等要素的準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格按照核定的

診療科目執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

6、加強(qiáng)臨床用血管理。嚴(yán)格《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，強(qiáng)化檢

驗科規(guī)范化建設(shè)，推動臨床科學(xué)用血、合理用血，提高成分輸血

率。加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識的普及、宣傳、教育工作。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量。

1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和《寧夏回族自治區(qū)

醫(yī)院管理年醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評價標(biāo)準(zhǔn)及考核評分辦法（試行）》，按

照“加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的主題，認(rèn)真開展醫(yī)院管

理年活動。掌握“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和具體內(nèi)容，樹立

“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理念，尊重病人、關(guān)

愛病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。按照“醫(yī)院管理年”的要

求，不斷完善各種技術(shù)規(guī)范和管理制度。堅決落實醫(yī)療質(zhì)量與安

全責(zé)任制，積極轉(zhuǎn)換運行機(jī)制，積極試行單病種限價，進(jìn)一步加

強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高診療水平和醫(yī)療

服務(wù)效率，降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例，有效控制醫(yī)療費用，

解決看病難、看病貴問題。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級合理使用的原

則，防止不合理用藥。積極落實好臨床檢查檢驗結(jié)果相互認(rèn)可制

度，使醫(yī)院管理年活動取得實實在在的效果，讓群眾真切享受到

管理年活動的實惠。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)

士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)和《病歷書寫規(guī)范》

等制度，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措

施、規(guī)程為重點，抓好病歷質(zhì)量、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。

四、開展重點檢查，保證醫(yī)療安全

1.急診科。急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員固定，

設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控

制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診

搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、

藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救

設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間

緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性

心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患

者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；急診留觀患者管理規(guī)范，提高需要住院治

療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；急診

科能夠落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)

及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)

院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全；

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管

理預(yù)案。

3.手術(shù)科室和麻醉科。實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，

重大手術(shù)報告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前

討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察

及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前診斷、手術(shù)

適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署

手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。手術(shù)操作

規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告

知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善

處理。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，能夠?qū)嵤┮?guī)范的

麻醉復(fù)蘇全程觀察。

4.藥劑科。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效

的藥學(xué)服務(wù)；建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制；有“以病

人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床

藥學(xué)工作；臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度健全，開展藥物安

全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨

床應(yīng)用監(jiān)測；有處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；

特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。

5.手術(shù)室與中心供應(yīng)室。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，

符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并有實施相關(guān)的工作制度、

程序、操作常規(guī)。

6.護(hù)理管理。

（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作。的護(hù)

理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等健全。根據(jù)醫(yī)院

的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實行目

標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制

定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（2）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能

力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力

有明確要求，同工同酬。有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)

案。制定有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃。但病房護(hù)士與床位比

至少達(dá)不到0.4:1。

（3）有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有

基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與

不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范

（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管

理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（4）臨床護(hù)理管理體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與

隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)?；A(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施到位。

護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。各種醫(yī)技檢查的護(hù)

理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

（5）危重癥患者護(hù)理管理有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)

范完整。護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等部門

進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)；保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用；保障

對危重患者實施安全的護(hù)理操作；保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與

滅菌的可靠性；建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論

制度。

（6）有護(hù)理差錯報告和管理制度。主動報告護(hù)理不良事件；

完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡

等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機(jī)制

與工作流程、工作制度。

醫(yī)療安全自查報告8

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。

醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定

期抽查處方、病歷，及時反饋相關(guān)責(zé)任人，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行

監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)療文書

嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做

到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護(hù)文書。

三、規(guī)章制度

我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括

十三項核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事

件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，

住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認(rèn)真查對，嚴(yán)防冒名頂替。

嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴(yán)格按照

標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)

真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成績與個人

利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照《基本藥

物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的

藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。藥庫藥

品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院

病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴(yán)禁開大

處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天

數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)

象。

五、醫(yī)療費用控制

我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定

的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人

平均住院日，嚴(yán)格控制住院費用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)

一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療

人員專業(yè)知識水平，完善知識結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很

大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，

一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電子處

方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式

不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機(jī)，在上級業(yè)

務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，強(qiáng)化管

理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服

務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

醫(yī)療安全自查報告9

為切實抓好安全生產(chǎn)隱患排查整治工作，為全面貫徹落實衛(wèi)

生系統(tǒng)安全生產(chǎn)的重要精神，確保安全生產(chǎn)各項工作任務(wù)落實，

根據(jù)左權(quán)縣衛(wèi)生局《關(guān)于對各醫(yī)療衛(wèi)生單位安全生產(chǎn)進(jìn)行督察的

通知》的要求，我院安全生產(chǎn)委員會認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會，

嚴(yán)格按要求認(rèn)真排查，解決存在的問題，結(jié)合我院實際，現(xiàn)將排

查工作匯報如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識。

醫(yī)院由院長及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成聯(lián)合檢查組，對醫(yī)院各個

部門進(jìn)行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實，院領(lǐng)導(dǎo)積

極帶頭，認(rèn)真學(xué)習(xí)，安排部署，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，在全院樹

立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負(fù)責(zé)的精神，

堅決貫徹上級領(lǐng)導(dǎo)的指示和要求，把做好保護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)

安全工作放到至關(guān)重要的位置，高度警覺，采取有效措施，切實

做好醫(yī)院安全生產(chǎn)工作，堅決防止事故的發(fā)生，全力維護(hù)醫(yī)院各

項工作的順利開展，努力營造一個良好、穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境。

二、成立組織，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。

安全責(zé)任重于泰山。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視安全工作，并成立了安

全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，副院長任副組長。我院始終把安

全生產(chǎn)列為“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，

分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，各崗位專業(yè)一起抓，形成了齊抓共管的局面。

并從加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識入手，全面提高我院職工對安全生產(chǎn)工

作重要性的認(rèn)識;及時傳達(dá)上級關(guān)于安全生產(chǎn)的指示精神，經(jīng)常

利用本系統(tǒng)所發(fā)生的安全事故案例來教育大家，特別是對《安全

生產(chǎn)法》以及相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)更是抓緊抓實。通過學(xué)習(xí)，

使全院職工認(rèn)識到，安全生產(chǎn)是一項重要的細(xì)致的工作，稍有馬

虎，即可能釀成事故，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了從業(yè)人員自我保護(hù)能力。

三、立即行動，認(rèn)真開展安全工作大檢查。

高壓

認(rèn)真檢查醫(yī)院安全工作的`漏洞和隱患，重點對門診、住院部高壓

病房、疏散通道、壓力容器等進(jìn)行了全面、深入、徹底、細(xì)致的

安全檢查，對檢查出的隱患加強(qiáng)監(jiān)督，限期整改，逐一落實。對

重點部位做到定人、定責(zé)、定措施，堅持全院性的消防安全工作

月檢查，使醫(yī)院防火安全工作檢查形成經(jīng)?；?、制度化，保證及

時發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改。此外，我院還對重大儀器設(shè)備進(jìn)行檢

查，并做到經(jīng)常性的按時養(yǎng)護(hù)，確保各種設(shè)備安全運行。

1、2022年2月6日我院安全生產(chǎn)委員會組織相關(guān)人員對衛(wèi)

生院重點安全要求范圍進(jìn)行自查，先后對①供水設(shè)施，

消毒鍋等設(shè)施設(shè)備;②放射科設(shè)施設(shè)備;③毒麻藥品管理;生物安全

管理;消毒隔離;④門診、住院部、防保科聚集場所;⑤藥房;⑥會議

室等科室進(jìn)行檢查，特別是系統(tǒng)保養(yǎng)，共水等設(shè)備設(shè)施，確

保正常運轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)院安全委員會組織健全，建立了安全生產(chǎn)組織，配備

了安全人員和責(zé)任明確，建立了安全生產(chǎn)管理制度，以及安全生

產(chǎn)教育、培訓(xùn)、檢查、獎懲制度，門診、急診等人員聚集場所安

全，防火設(shè)施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識

專題講座，提高職工的消防意識，增強(qiáng)了火災(zāi)急救處理的能力，

為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用;向到我院就醫(yī)的病人及

陪護(hù)者發(fā)放控?zé)熜麄鞑牧?，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙

管理小組，科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織本科室人員對在病房和走

廊內(nèi)吸煙的病人及陪護(hù)者進(jìn)行監(jiān)督和勸誡工作。及時發(fā)現(xiàn)安全隱

患，有效遏制事故發(fā)生。

3、加強(qiáng)財務(wù)安全，完善財務(wù)管理制度，確保醫(yī)院帳單及現(xiàn)

金安全。

4、抓好醫(yī)療安全。院領(lǐng)導(dǎo)及時召集各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人圍繞

“以病人為中心”這個主題進(jìn)行醫(yī)療安全專項活動專項研討，統(tǒng)一

思想，提高認(rèn)識，組織開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療安全意

識，醫(yī)管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫(yī)療管理制度與操作規(guī)

程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、

安全的就醫(yī)環(huán)境。四、存在的問題

1、個別科室下班未關(guān)水、關(guān)電、關(guān)門，存在隱患。2、個別

科室部分開關(guān)及電器損壞，存在隱患。3、由于場所限制，就醫(yī)

環(huán)境擁擠。

四、整改措施

1、下班人員做好關(guān)水、關(guān)電、關(guān)門。2、積極修理更換

電器確保安全用電。3、疏導(dǎo)患者就醫(yī)，確保優(yōu)良就醫(yī)秩序。

結(jié)合檢查活動，積極開展全院醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全

意識，并進(jìn)行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛(wèi)生所負(fù)責(zé)

人會議，對自查情況進(jìn)行匯總，對存在的安全隱患進(jìn)行整改，力

爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了安

全生產(chǎn)的意識，明確責(zé)任，確保五到位(責(zé)任到位、措施到位、醫(yī)

療救援到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位)，加強(qiáng)節(jié)假日、急診、

病房的值班力量，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。

醫(yī)療安全自查報告10

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，我們在門診范圍內(nèi)進(jìn)

行了醫(yī)療安全自查。自查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急管

理三部分。檢查工作按三個步驟進(jìn)行，即：教育階段、自查階段、

整改階段。通過醫(yī)療安全自查工作，強(qiáng)化了醫(yī)療文件的書寫規(guī)范

和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識、責(zé)任意識、

職業(yè)風(fēng)險意識，消除了門診醫(yī)療安全隱患。

醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。自《醫(yī)療事故

處理條例》實施以來，醫(yī)療事故處理呈現(xiàn)出“糾紛多、類型廣、處

理難”的特點。不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)、操作規(guī)范及

工作制度，以及服務(wù)態(tài)度不好等原因是引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛的主

要問題。誤診、急救等醫(yī)療事故在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。為

了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障門診醫(yī)療安全，2022年4月27日至

5月1日，我們在門診范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療安全自查。醫(yī)療安全自查

的內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急管理三部分。通過強(qiáng)化醫(yī)

療安全意識，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，把一切不安全隱患

消滅在萌芽狀態(tài)。

醫(yī)療安全檢查的步驟

1.教育階段

門診部組織召開門診醫(yī)務(wù)人員會議，重申醫(yī)療安全的重要性，

選擇1—2件醫(yī)療安全案例會上宣讀，提高醫(yī)務(wù)人員的安全防范

意識，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。將醫(yī)

療安全檢查步驟告知職工，做到人人知曉。

2.自查階段

此次醫(yī)療安全自查加強(qiáng)了“自查”這一環(huán)節(jié)，目的是為了發(fā)揮

科室主觀能動性，使科室負(fù)責(zé)人和每一位醫(yī)技人員善于發(fā)現(xiàn)問題，

主動解決問題。

自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題是：

一是門診醫(yī)生嚴(yán)重不足，內(nèi)科、外科、五官科、牙科都只有

一個醫(yī)生，成為單打獨斗局面，一但某個醫(yī)生生病或者有事，該

科室就得關(guān)門。發(fā)熱門診最為突出，有科室無人員。專家門診名

存實亡，沒有專家到門診上班，名不符實，沒有發(fā)揮出專家作用。

二是門診病歷書寫不規(guī)范或缺失，部分門診制度不齊全、不完整。

三是沒有危重病人記錄、會診記錄本。以上幾點不但影響病人就

診，而且最容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和事故。因此必須增加醫(yī)生數(shù)量和

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化專家門診的管理。加強(qiáng)門診病歷的書寫，完

善各種記錄。

3.整改階段

此次自查寫出書面督導(dǎo)材料，要求各科對自查中發(fā)現(xiàn)的不足

和隱患限期進(jìn)行整改。門診是反映醫(yī)院質(zhì)量管理、技術(shù)水平、服

務(wù)水平的窗口。開展醫(yī)療安全自查，目標(biāo)在于牢固樹立“以人為

本、質(zhì)量第一”的思想，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識、責(zé)任意識、職

業(yè)風(fēng)險意識和質(zhì)量服務(wù)意識。

此次醫(yī)療安全自查改變了傳統(tǒng)的檢查模式，強(qiáng)化了自查過程

和整改過程，變被動為主動，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性?？剖?/p>

積極行動起來，進(jìn)行自查、整改，醫(yī)技人員對醫(yī)療安全的細(xì)則更

加了解，印象更加深刻。

醫(yī)療安全自查報告11

__衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量

安全，切實樹立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，我院開展了一次

醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格落實了各項醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，嚴(yán)格按照專科

疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳

細(xì)的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

二、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解

1、注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患

溝通內(nèi)容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、

門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通。

2、認(rèn)真落實知情同意書的簽署。對于?？频挠袆?chuàng)檢查和治

療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查

的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療

需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化

大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解

釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

4、對醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容及時、完整、準(zhǔn)

確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。n5、加強(qiáng)醫(yī)院投訴

管理工作，實行“首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制，積極化解矛盾糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙

方合法權(quán)益，避免矛盾升級擴(kuò)大化。

三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應(yīng)對

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完

整、準(zhǔn)確報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩

報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成

嚴(yán)重后果的，依法處理相關(guān)責(zé)任人并予以通報。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

1、要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)

境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，

要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。

2、要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個

醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作

技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，

配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

五、通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：

1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務(wù)人員的意識還不夠，溝通準(zhǔn)

確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通知識的培訓(xùn)，提高

醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。

2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理

措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強(qiáng)監(jiān)督，有效地規(guī)

避醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)療安全自查報告12

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強(qiáng)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字81

號)要求，2022年9月，我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專家，采取

查閱臺賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進(jìn)行了檢查?，F(xiàn)將有關(guān)情

況通報如下：

一、已開展的工作

區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機(jī)抽查、開展處方

點評工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定?？▓髾z查結(jié)果，

并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。

區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)

生起到積極作用。

二、存在問題

(一)病歷質(zhì)量及管理

1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、

檢查報告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有

及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫

單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。

2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院

記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次

病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內(nèi)容。

對異常的輔助檢查結(jié)果不重視，異常結(jié)果沒有分析、處理記錄；

病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。

3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上

級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性

分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前討論流于形式，沒有針對患者的手術(shù)

指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策

進(jìn)行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預(yù)后、

轉(zhuǎn)歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現(xiàn)對異常的輔助結(jié)

果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，

病情的溝通不透徹、不清晰明了。

4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記

錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史

記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；

5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺

少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。

(二)核心制度的落實

1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。

2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病

區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對住

院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在

缺陷，安全意識淡薄。

4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有

上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過程中

體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。

(三)醫(yī)院感染管理

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有

掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

未有效落實院、科兩級質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管

理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進(jìn)

行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應(yīng)的質(zhì)

控活動，對科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈

結(jié)果未與績效考覈掛鉤。

三、下一步工作建議

(一)提高認(rèn)識，完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科

兩級質(zhì)量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，臨牀、

醫(yī)技等各科室科主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要切

實提高對醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的認(rèn)識，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理，充分

調(diào)動科室管理責(zé)任人的積極主動性，將責(zé)任分工落實到每一個人。

落實院、科兩級質(zhì)量管理制度，做到層級管理，責(zé)、權(quán)明確，嚴(yán)

格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學(xué)化管理的軌道。

(二)強(qiáng)化質(zhì)量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員

核心制度、“三基三嚴(yán)”及醫(yī)患溝通等知識培訓(xùn)，做到人人熟悉醫(yī)

療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識、基本理論和基本

技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查

房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理

制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療

技術(shù)準(zhǔn)入、不良事件報告、分級護(hù)理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落

實。明確各項醫(yī)療管理工作目標(biāo)，制定考覈細(xì)則，形成不定期檢

查和定期考覈的工作機(jī)制。

(三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果的應(yīng)用，形成醫(yī)療、護(hù)理

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考覈和獎懲辦法，將

醫(yī)療質(zhì)量檢查考覈結(jié)果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年

度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認(rèn)

真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責(zé)

分工，落實目標(biāo)任務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為

羣眾健康服務(wù)。

醫(yī)療安全自查報告13

區(qū)衛(wèi)生局：

為搞好醫(yī)院安全工作，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步做好全市

衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的緊急通知》精神，我院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小

組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會，嚴(yán)格按要求進(jìn)行排查，認(rèn)真解決存

在的問題?，F(xiàn)將自查情況報告如下：

一、2022年8月23日、24日，我院安全生領(lǐng)導(dǎo)小組組織相

關(guān)人員對醫(yī)院重點安全要求范圍進(jìn)行自查，先后對①配電室和水

房設(shè)施，壓力容器、壓力管道等設(shè)施設(shè)備；②放射科設(shè)施設(shè)備；

③門診、病區(qū)、醫(yī)院新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，食堂、職工集體宿舍

等人員聚集場所；④財務(wù)科；⑤綜合倉庫、應(yīng)急物資庫；⑥防保

站冷鏈?zhǔn)?；⑦藥房；⑧中央空調(diào)安裝工程現(xiàn)場等重點部位進(jìn)行了

檢查，特別是電工房供電系統(tǒng)保養(yǎng)、電梯等設(shè)備設(shè)