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文檔簡介

工傷認定申請書申請人基本信息姓名：職務(wù)/崗位：所在單位：具體工作地點：身份證號碼：聯(lián)系電話：工傷事故基本情況事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點事故經(jīng)過受傷部位及傷勢情況搶救情況目前治療情況醫(yī)療機構(gòu)名稱及地址申請理由及依據(jù)申請理由依據(jù)法規(guī)或規(guī)章申請人陳述證明材料清單申請人身份證明材料復(fù)印件事故發(fā)生地點證明材料復(fù)印件醫(yī)療證明材料復(fù)印件其他相關(guān)證明材料復(fù)印件申請人聲明本人保證所填寫的材料真實、準(zhǔn)確、完整。本人聲明確認并同意，有關(guān)部門對本次申請材料進行核查，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定作出認定意見。本人承諾如提供虛假材料，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。聯(lián)系人信息姓名：與申請人關(guān)系：聯(lián)系電話：以上資料已符合工傷認定申請所需，請按要求提供，并留存一份復(fù)印件以備后續(xù)處理。

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