內(nèi)科護(hù)理學(xué)項(xiàng)目七內(nèi)分泌及代謝疾病患者的護(hù)理：糖尿病患者的護(hù)理

糖尿病護(hù)理及健康指導(dǎo)診斷及治療糖尿病概述臨床表現(xiàn)1糖尿病概述概念糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。因胰島素分泌和（或）作用缺陷導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。糖尿病的分型1型糖尿?。═1DM)免疫介導(dǎo)性特發(fā)性2型糖尿病（T2DM)其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病絕大多數(shù)1型糖尿病是自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制是某些外界因素（如病毒感染、化學(xué)毒物和飲食等）作用于有遺傳易感性的個(gè)體，分為以下5個(gè)階段：遺傳易感期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)出現(xiàn)免疫異常進(jìn)行性β細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病1型糖尿病發(fā)病機(jī)制目前病因和發(fā)病機(jī)制仍然認(rèn)識(shí)不足，可能是一種特異性疾病。自然病程包括以下幾個(gè)階段：胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷糖耐量降低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損臨床糖尿病2型糖尿病發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥感染低血糖癥代謝紊亂癥候群多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少）皮膚瘙癢其他癥狀

：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽(yáng)痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力模糊等。糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病高滲高血糖綜合征糖尿病酮癥酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA)臨床表現(xiàn)早期：主要表現(xiàn)為乏力和“三多一少”癥狀加重。失代償階段：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味）。晚期：嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷。最后各種反射遲鈍甚至消失，病人出現(xiàn)昏迷。血糖：多為16.7～33.3mmol/L。高滲高血糖綜合征（HHS）

多見(jiàn)于老年2型糖尿病病人，起病隱匿、緩慢，超過(guò)2/3的病人發(fā)病前無(wú)糖尿病病史或僅為輕癥。臨床表現(xiàn)：

早期：多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退

病程進(jìn)展：嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀

晚期：昏迷、抽搐、尿少甚至尿閉，無(wú)酸中毒樣深大呼吸

血糖：33.3～66.6mmol/L

足

糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病腎病下肢血管腦

心臟

糖尿病慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管病變

微血管病變神經(jīng)病變糖尿病大血管病變主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、缺血性腦血管病、高血壓、下肢血管病變等。下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變（LEAD），大多數(shù)無(wú)癥狀，足部動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，后期部分病人可出現(xiàn)缺血性靜息痛，10%～20%有間歇性跛行表現(xiàn)。糖尿病微血管病變糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病微血管病變糖尿病腎?。―N）：常見(jiàn)于糖尿病病史超過(guò)10年者，其發(fā)生發(fā)展分為5期糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：常見(jiàn)于糖尿病病史超過(guò)10年者。分為6期、2大類，Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR），Ⅳ～Ⅵ為增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病神經(jīng)病變

呈手套或襪套式對(duì)稱分布，下肢較上肢嚴(yán)重

先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常（麻木、燒灼、針刺感或踏棉花感），隨后有肢體疼痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；后期感覺(jué)喪失Charcot關(guān)節(jié)

無(wú)痛性心肌梗死、心臟驟停等

胃輕癱、腹瀉、便秘等

尿潴留、尿失禁

體溫調(diào)節(jié)和出汗異常

對(duì)低血糖不能正常感知自主神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變糖尿病足（DF)定義與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。誘因趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等。臨床表現(xiàn)足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、酸麻、疼痛等，重者可出現(xiàn)足部潰瘍與壞疽。Wagner分級(jí)感染泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，尤其見(jiàn)于女性病人。真菌性陰道炎也常見(jiàn)于女性病人。肺炎球菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率也顯著增高。癤、癰等皮膚化膿性感染多見(jiàn)，可導(dǎo)致敗血癥或膿毒血癥足癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見(jiàn)。牙周炎的發(fā)生率也增加，易導(dǎo)致牙齒松動(dòng)。低血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L。誘因①使用外源性胰島素或胰島素促泌劑；②未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過(guò)少；③運(yùn)動(dòng)量增加；④酒精攝入，尤其是空腹飲酒；⑤胰島素瘤等疾?。虎尬改c外營(yíng)養(yǎng)治療等。臨床表現(xiàn)①交感神經(jīng)興奮：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力、面色蒼白、心率加快、四肢冰冷等。②中樞神經(jīng)癥狀：思維和語(yǔ)言遲鈍、視物不清、幻覺(jué)、性格改變、認(rèn)知障礙，昏迷等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖測(cè)定：靜脈血漿葡萄糖測(cè)定、毛細(xì)血管血葡萄糖測(cè)定和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖測(cè)定口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)糖化血紅蛋白A1（HbA1）測(cè)定：反映取血前8～12周血糖的平均水平胰島B細(xì)胞功能檢查：胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)。其他：血脂、血酮、血鉀、血鈉、抗體、基因、X線、彩超等3診斷及治療糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)心理疏導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)健康教育藥物運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)糖尿病治療治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)健康教育：糖尿病管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT)：維持理想體重，保證未成年人的正常生長(zhǎng)發(fā)育，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，使血糖、血脂達(dá)到或接近正常水平，減緩B細(xì)胞功能障礙的進(jìn)展運(yùn)動(dòng)治療：適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。循序漸進(jìn)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療口服降糖藥胰島素促泌劑非磺脲類磺脲類DPP-4抑制劑胰島素增敏劑雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑胰島素治療GLP-1受體激動(dòng)劑治療口服降糖藥胰島素促泌劑磺脲類主要副作用低血糖格列奈類控制餐后血糖，DPP-4抑制劑長(zhǎng)期安全性未知，1型糖尿病禁用胰島素增敏劑雙胍類肥胖患者一線用藥，主要副作用為消化道癥狀，偶有乳酸酸中毒噻唑烷二酮禁用于心力衰竭、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折病史、肝病病人α-糖苷酶抑制劑主要副作用為腹脹、排氣增多胰島素治療適應(yīng)證：1型糖尿病；各種嚴(yán)重的糖尿病伴急﹑慢性并發(fā)癥或處于應(yīng)激狀態(tài)；2型糖尿病血糖控制不滿意者，B細(xì)胞功能明顯減退者，新診斷并伴有明顯高血糖者，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者。新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病病人。胰島素治療制劑類型：根據(jù)來(lái)源不同可分為：動(dòng)物胰島素（豬、牛）、人胰島素和胰島素類似物。按作用快慢和維持時(shí)間長(zhǎng)短可分為：超短效（速效）胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素。胰島素治療使用方法：

基礎(chǔ)胰島素治療：繼續(xù)原有口服降糖藥治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。

強(qiáng)化治療：常用方案有3種：

每天多次注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素1～3次/天注射。2～3次/天預(yù)混胰島素：預(yù)混人胰島素2次/天，預(yù)混胰島素類似物2～3次/天。

持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：也稱胰島素泵GLP-1受體激動(dòng)劑給藥方式：皮下注射常見(jiàn)副作用：胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等）慎用于1型糖尿病或DKA的治療，有胰腺炎病史者禁用長(zhǎng)期使用安全性未知糖尿病酮癥酸中毒治療補(bǔ)液：搶救DKA的首要和關(guān)鍵措施。小劑量胰島素治療：按0.1U/（kg·h）的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴或靜脈泵入。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿。防止誘因和處理并發(fā)癥。4護(hù)理及健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估病史

患病及治療經(jīng)過(guò)、心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估

一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚、黏膜、眼部、神經(jīng)、肌肉實(shí)驗(yàn)室和其他檢查護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量

與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)

與血糖增高、脂代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖、酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征護(hù)理措施飲食護(hù)理運(yùn)動(dòng)護(hù)理口服用藥的護(hù)理使用胰島素的護(hù)理糖尿病足的護(hù)理急性并發(fā)癥的護(hù)理飲食護(hù)理制訂總熱量：根據(jù)病人性別、年齡、理想體重、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣計(jì)算每天所需總熱量。食物組成：主食分配：病情穩(wěn)定的病人可按每天3餐1/5、2/5、2/5或各1/3分配；注射胰島素或口服降糖藥且病情有波動(dòng)的病人，可每天進(jìn)食5～6餐。三大營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物(%)蛋白質(zhì)(%)脂肪(%)基本比例55～65<1520～30飲食護(hù)理優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過(guò)50%。顯性蛋白尿的病人蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在每天每公斤理想體重0.8g，但從腎小球?yàn)V過(guò)率下降起，推薦蛋白質(zhì)攝入量為每天每公斤體重0.6g。飽和脂肪酸不超過(guò)7%，膽固醇小于300g/d膳食纖維14g/1000kcal嚴(yán)格限制各種甜食每周定期測(cè)量體重1次戒煙限酒。每天食鹽＜6g運(yùn)動(dòng)護(hù)理運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：活動(dòng)時(shí)病人的心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量（心率=170-年齡）。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后1小時(shí)（以進(jìn)食開(kāi)始計(jì)時(shí)）。每周至少150分鐘，每次30～40分鐘，包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)結(jié)束整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。當(dāng)空腹血糖＞16.7mmol/L，應(yīng)減少活動(dòng)?？诜盟幍淖o(hù)理磺脲類于早餐前半小時(shí)服用，嚴(yán)密觀察藥物引起的低血糖反應(yīng)。水楊酸類、β受體阻滯劑等可增強(qiáng)磺脲類降糖作用。噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素等可降低磺脲類降糖作用雙胍類餐中或餐后服藥或從小劑量開(kāi)始α-糖苷酶抑制劑類第一口淀粉類食物同時(shí)嚼服從小劑量開(kāi)始，逐漸加量出現(xiàn)低血糖，處理時(shí)應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食淀粉類食物或蔗糖無(wú)效噻唑烷二酮類密切觀察有無(wú)水腫、體重增加、缺血性心血管疾病及骨折的風(fēng)險(xiǎn)等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥使用胰島素的護(hù)理注射部位的選擇注射部位輪換嚴(yán)格無(wú)菌操作：針頭一次性使用常用胰島素注射部位使用胰島素的護(hù)理胰島素不良反應(yīng)：

低血糖反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹。處理措施包括更換胰島素制劑、使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法等。嚴(yán)重者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。注射部位皮下脂肪萎縮或增生：采用多點(diǎn)、多部位皮下注射和針頭一次性使用可預(yù)防其發(fā)生。停止該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。水腫：可自行緩解。視力模糊：多為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。感染的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)