缺血性心肌病臨床路徑

缺血性心肌病臨床路徑一、.缺血性心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為缺血性心肌病（ICD-10：I20.806）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點：病人有心絞痛或心肌梗死病史，逐漸出現(xiàn)左心衰或右心衰。2.心電圖變化：各種類型的心律失常；冠脈供血不足的改變：ST段壓低、T波低平或倒置、病理性Q波等。3.冠脈造影或腔內(nèi)超聲可確定診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物，必要時強心、利尿、控制心律失常的藥物。3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。6.晚期病人可選擇心臟移植。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806缺血性心肌病疾病編碼。2.除外急性心肌梗塞、主動脈夾層、肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑等。2.抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。5、改善心肌代謝的藥物：如磷酸肌酸等。6、強心及控制心律失常的藥物。7.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征穩(wěn)定，無心衰、心肌缺血發(fā)作。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。4.藥物治療效果差，擇期行心臟移植手術(shù)。二、缺血性心肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為缺血性心肌病（ICD-10：I20.806）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗結(jié)果向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、超聲心動圖必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)心電圖長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI臨時醫(yī)囑：擬明日行冠脈造影＋支架置入術(shù)明早禁食水備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護理工作入院宣教完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄缺血性心肌病常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥缺血性心肌病常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI缺血性心肌病“常規(guī)治療”臨時醫(yī)囑：今日行冠脈造影＋支架置入術(shù)長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：急查尿常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)心電圖長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)一或二級護理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療主要護理工作完成病人心理與生活護理完成日常護理工作完成術(shù)前護理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小時>800ml完成病人心理與生活護理完成日常護理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第7-14天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄PCI術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預(yù)后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食藥物治療同前長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、