中外痛風(fēng)指南解讀

中外(zhōngwài)痛風(fēng)與高尿酸血癥

診斷與治療指南解讀

第一頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外(zhōngwài)痛風(fēng)（GOUT）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物第二頁，共四十頁。精選ppt高尿酸血癥（HUA）診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

正常血尿酸濃度男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性(nǚxìng)血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)

這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。第三頁，共四十頁。精選ppt痛風(fēng)的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石或如下(rúxià)12條中的6條>1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)紅MTPJ1腫脹或疼痛單側(cè)MTPJ1發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥（HUA）X線上有不對稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫炎癥(yánzhèng)發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金標(biāo)準(zhǔn)(確診項）

第四頁，共四十頁。精選ppt痛風(fēng)診斷(zhěnduàn)的金標(biāo)準(zhǔn)2011年中國(zhōnɡɡuó)原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診(quèzhěn)痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。第五頁，共四十頁。精選ppt第六頁，共四十頁。精選ppt中國GOUT指南關(guān)于痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷：目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)進(jìn)行診斷。同時,應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。間歇期痛風(fēng)的診斷：有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風(fēng)的診斷：皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的x線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體，可以確診。

2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南(zhǐnán).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413第七頁，共四十頁。精選pptEULAR關(guān)于痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的診斷建議ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛，6-12小時達(dá)高峰。尤其是皮膚表面發(fā)紅，雖對痛風(fēng)診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥。有典型痛風(fēng)（如復(fù)發(fā)性痛風(fēng)足），單純診斷應(yīng)是準(zhǔn)確的，但未正式證實晶體的存在不能確診痛風(fēng)滑液或痛風(fēng)石吸取物中證實有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)對不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶無癥狀性關(guān)節(jié)內(nèi)證實有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)間歇期痛風(fēng)與敗血癥可同時存在,故懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎時,即使證實有尿酸鹽晶體存在,也應(yīng)行革蘭染色和滑液培養(yǎng)作為痛風(fēng)最重要的危險因素,血尿酸的高低不能證實或排除(páichú)痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常某些痛風(fēng)患者,尤其是有家族史的年輕痛風(fēng)患者(年齡小于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)行腎臟尿酸分泌測定雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風(fēng)的典型特征,但對早期或急性痛風(fēng)的確診無幫助應(yīng)評估痛風(fēng)和相關(guān)并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險因素第八頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外痛風(fēng)（GOUT）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療(zhìliáo)中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物第九頁，共四十頁。精選ppt強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同時開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療強(qiáng)調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時強(qiáng)調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)的長期性早期指南中期指南近期指南從指南(zhǐnán)更新看GOUT治療發(fā)展第十頁，共四十頁。精選ppt痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)(xiāngguān)（可控）

最佳治療方案非藥物治療+藥物治療第十一頁，共四十頁。精選ppt迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防(yùfáng)急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防(yùfáng)痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防(yùfáng)心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療(zhìliáo)目的英國痛風(fēng)治療指南2007中國(zhōnɡɡuó)原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011第十二頁，共四十頁。精選ppt痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)急性期治療用藥原則：及早、足量使用，見效后逐漸減停用藥方式：秋水仙堿（colchicine）：口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時總量達(dá)6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時總量4mg。非甾類抗炎藥（NSAIDs）：通常(tōngcháng)開始使用足量，癥狀緩解后減量。糖皮質(zhì)激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH25μ靜脈點滴或40~80μ肌肉注射，必要時可重復(fù)；或口服潑尼松每日20-30mg，3-4天后逐漸減量停藥。用藥原則：24小時內(nèi)開始藥物治療用藥方式：秋水仙堿：口服給藥1.2mg，一小時后給藥0.6mg；12小時后繼續(xù)給藥預(yù)防復(fù)發(fā)直至(zhízhì)癥狀完全消失（12小時內(nèi)最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內(nèi)已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應(yīng)使用NSAIDs或者糖皮質(zhì)激素。NSAIDs：足量用藥，直到癥狀消失。糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松每天0.5mg/kg，處方期間足量使用5-10天；或足量2-5天后減量使用7-10天；大關(guān)節(jié)發(fā)作時可注射用藥，注射劑量依據(jù)發(fā)作關(guān)節(jié)大小調(diào)整。原發(fā)性痛風(fēng)指南ACR指南第十三頁，共四十頁。精選ppt關(guān)于(guānyú)痛風(fēng)急性期降尿酸藥物的應(yīng)用迄今為止，國內(nèi)外絕大多數(shù)痛風(fēng)治療指南均指出：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少(zhìshǎo)2周后，方可開始。原因是如果急性痛風(fēng)發(fā)作期采用降尿酸治療，可能會加重痛風(fēng)的癥狀。若在發(fā)作前使用降尿酸藥物的可以繼續(xù)用藥但是，美國ACR痛風(fēng)指南2012首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。即：在有效抗炎藥物保護(hù)下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點有待于在以后的臨床實踐中加以驗證。英國痛風(fēng)治療(zhìliáo)指南2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十四頁，共四十頁。精選ppt痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)緩解期和慢性痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的治療改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制體重、飲食控制及減少飲酒(yǐnjiǔ)（尤其是啤酒）是治療核心部分重視并積極治療合并的疾病和發(fā)病相關(guān)的危險因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風(fēng)處理的重要部分避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物EULAR2006對痛風(fēng)治療的12項建議美國(měiɡuó)ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1431-1446第十五頁，共四十頁。精選ppt合理(hélǐ)飲水與堿化尿液國內(nèi)外痛風(fēng)治療指南均強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)患者合理(hélǐ)飲水的必要性。強(qiáng)調(diào)：每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。同時，將尿pH維持在范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。英國痛風(fēng)治療指南(zhǐnán)2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十六頁，共四十頁。降尿酸治療(zhìliáo)，藥物干預(yù)必不可少實用(shíyòng)醫(yī)學(xué)雜志.2004;3:337-338人體的血尿酸來自于二個渠道，80%由體內(nèi)生成，只有20%來自飲食研究顯示即便是再嚴(yán)格的飲食控制也只能(zhīnénɡ)降低血尿酸70-90umol/L第十七頁，共四十頁。精選pptGout/HUA需長期用藥(yònɡyào)

美國ACR痛風(fēng)治療指南2012對于有以下癥狀或條件之一的，建議長期用藥：預(yù)防持續(xù)的痛風(fēng)發(fā)作/癥狀（體檢(tǐjiǎn)時有≥1個痛風(fēng)結(jié)節(jié)）持續(xù)的定期尿酸濃度和降尿酸治療副作用監(jiān)測。在明顯的痛風(fēng)石和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎得到緩解后，仍需要持續(xù)所有管理治療（包括降尿酸治療），必須保持血尿酸＜6mg/dL

（360μmol/L）；如有結(jié)石出現(xiàn)需要控制在5mg/dL（300μmol/L）內(nèi)第十八頁，共四十頁。精選ppt降尿酸藥物的療程(liáochéng)

英國痛風(fēng)治療指南復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性的痛風(fēng)，血尿酸必須

長期(chángqī)維持在5mg/dL（300μmol/L）內(nèi)。美國ACR痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十九頁，共四十頁。精選ppt腎功能不全者的降尿酸治療(zhìliáo)美國ACR痛風(fēng)治療指南2012指出：對于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要。對于2-5級CKD或者終末期腎病患者，或者既往(jìwǎnɡ)有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療。美國ACR痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第二十頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外痛風(fēng)（GOUT）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物第二十一頁，共四十頁。精選ppt降尿酸治療應(yīng)使癥狀體征得到有效而持續(xù)的改善。所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L血尿酸控制(kòngzhì)<300μmol/L更佳（痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害）美國ACR2012年痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)治療指南血尿酸控制目標(biāo)ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第二十二頁，共四十頁。2006年EULAR痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)治療建議

血尿酸控制目標(biāo)降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止(fángzhǐ)晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點：<360μmol/L第二十三頁，共四十頁。精選ppt2007英國痛風(fēng)治療(zhìliáo)指南

血尿酸控制目標(biāo)復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)血尿酸水平應(yīng)長期維持在

<5mg/dL（300μmol/L）（血尿酸水平低于該水平時體內(nèi)痛風(fēng)石可以(kěyǐ)溶解）第二十四頁，共四十頁。精選ppt中國(zhōnɡɡuó)GOUT指南

血尿酸控制目標(biāo)治療(zhìliáo)目標(biāo)：為減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體應(yīng)該使血尿酸<6mg／dL

（360μmol/L）第二十五頁，共四十頁。精選ppt目錄(mùlù)中外痛風(fēng)（GOUT）指南(zhǐnán)診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物第二十六頁，共四十頁。精選ppt常用(chánɡyònɡ)降尿酸藥物抑制尿酸生成(shēnɡchénɡ)藥別嘌醇促尿酸排泄藥苯溴馬隆丙磺舒第二十七頁，共四十頁。精選ppt降尿酸藥物作用(zuòyòng)機(jī)制比較第二十八頁，共四十頁。精選ppt促排藥是降尿酸首選(shǒuxuǎn)90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，與抑制(yìzhì)尿酸生成藥別嘌醇相比，促尿酸排泄藥苯溴馬?。⒓永?)

適用于更廣泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸第二十九頁，共四十頁。常見降尿酸藥物(yàowù)對比藥物名稱用法用量血尿酸達(dá)標(biāo)周期不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用別嘌呤醇（別嘌呤片）常用劑量200-300mg/天，通常一日3次7天以上剝脫性皮炎，肝功能異常，胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少與6巰基嘌呤合用，會明顯增加毒性苯溴馬?。⒓永?）50mg/次，每日一次或遵醫(yī)囑3-7天胃腸道反應(yīng)，極個別情況下有蕁麻疹作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱，與降壓、降脂和降糖藥合用沒有相互影響說明：目前臨床上使用(shǐyòng)的降尿酸藥物只有苯溴馬隆和別嘌醇兩種，丙磺舒等由于副作用過大已停用第三十頁，共四十頁。精選ppt降尿酸藥物(yàowù)的不良反應(yīng)中國(zhōnɡɡuó)原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011別嘌醇不良反應(yīng)包括:胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5％患者不能耐受。偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為高熱、嗜酸細(xì)胞增高，毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進(jìn)行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。苯溴馬隆不良反應(yīng)較少，包括:胃腸道癥狀(如腹瀉)、皮疹、腎絞痛、粒細(xì)胞減少等，罕見嚴(yán)重的肝毒性作用。2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷(zhěnduàn)和治療指南中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413第三十一頁，共四十頁。精選ppt別嘌醇在亞裔人群易發(fā)嚴(yán)重藥疹

美國ACR痛風(fēng)治療(zhìliáo)指南2012別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801存在密切的相關(guān)性由于亞裔人群中該基因的陽性率較高，分別為：中國漢族人（6-8%）以及泰國裔（6-8%）和韓國裔（12%）等，而白人僅為2%，因此，我國使用別嘌醇發(fā)生(fāshēng)剝脫性皮炎等嚴(yán)重過敏性藥疹危險性增高(美國別嘌醇超敏綜合征AHS發(fā)生率大約1/1000)ACR建議：亞裔人群在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測（2008年我國臺灣地區(qū)已經(jīng)開始實施）美國ACR痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第三十二頁，共四十頁。精選ppt苯溴馬隆適用(shìyòng)于腎功能不全患者

EULAR2006對痛風(fēng)治療的12項建議苯溴馬隆適用于輕中度腎功能不全的患者，但有引起肝毒性的輕度危險性。（注：文獻(xiàn)報道發(fā)生率約為1/17000）BSR(英國風(fēng)濕病協(xié)會(xiéhuì))關(guān)于痛風(fēng)治療的指南2007苯溴馬隆（50-200mg/d）適用于輕中度腎功能不全的患者中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011苯溴馬隆適用于肌酐清除率CCr>20ml/min的輕中度腎功能不全患者

第三十三頁，共四十頁。精選ppt降尿酸治療(zhìliáo)苯溴馬隆降尿酸達(dá)標(biāo)率高ClinRheumatol.2007;26:1459-6590例HUA患者(huànzhě)進(jìn)行的臨床試驗顯示，血尿酸控制目標(biāo)為300μmol/L時，苯溴馬隆達(dá)標(biāo)率為91%，別嘌醇僅為25%；血尿酸控制目標(biāo)為360μmol/L時，苯溴馬隆達(dá)標(biāo)率為97%，別嘌醇為53%020406080100P＜0.001P＜0.00191%25%97%53%SUA≤5mg/dLSUA≤6mg/dL達(dá)標(biāo)率（%）苯溴馬隆別嘌醇第三十四頁，共四十頁。苯溴馬隆起(lónɡqǐ)效更快，療效更強(qiáng)HUA患者接受(jiēshòu)苯溴馬?。?0mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）治療，苯溴馬隆組平均血尿酸水平降低最多，效果明顯優(yōu)于另外兩組.F.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合(zōnghé)門診孟昭亨，《