女性尿失禁診斷與治療 女性尿失禁診斷

女性尿失禁診斷與治療女性尿失禁診斷

(2)[女性尿失禁診斷與治療]女性尿失禁的診斷與鑒別診斷

本文刊登于《中國有用婦科與產(chǎn)科雜志》2024年10期1002-1005頁根據(jù)國際尿控學(xué)會(huì)（internationalcontinencesociety,ICS）的定義，尿失禁的臨床表現(xiàn)是尿液不自主從尿道口流出，并造成了個(gè)人衛(wèi)生及社交障礙問題。它可以是一種患者描述的主要癥狀（比如壓力性尿失禁、急迫性尿失禁）；也可能是一種疾病的伴隨現(xiàn)象（比如盆腔器官脫垂合并尿失禁）或本身就是一種疾?。ù嬖诓±硪蛩?，比如輸尿管異位后尿道開口、低順應(yīng)膀胱）。尿失禁的發(fā)病率由于推斷尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)與程度的不同而存在較大差異，國外較早期的文獻(xiàn)顯示女性4.5%～53.0%，男性1.6%～24%，國內(nèi)大樣本的6省近20000例20～90歲人群女性尿失禁發(fā)病率為30.9%，絕經(jīng)后女性發(fā)病率更高。

目前臨床上常見的尿失禁可分為下列4類:壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）、急迫性尿失禁（urgeurinaryincontinence，UUI）、混合性尿失禁（mixedurinaryincontinence,MUI）與充盈性尿失禁(overflowincontinence)。有些尿失禁與上述4類存在區(qū)分，ICS也認(rèn)可下列用語：無意識(shí)尿失禁（unconscious(unaware)incontinence）、持續(xù)尿失禁（continuousleakage）、遺尿（nocturnalenuresis）及排尿后滴瀝（postvoiddribble）。在臨床工作中，我們多數(shù)時(shí)間可以從患者的癥狀敘述中給出尿失禁的正確診斷，但我們需要留意針對(duì)可疑患者的鑒別診斷，其中對(duì)可疑患者必需行截石位的會(huì)陰及陰道檢查，以及運(yùn)用尿動(dòng)力檢查給出確定的診斷,部分患者影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查也是必要的。

1尿失禁的診斷與評(píng)估

對(duì)于尿失禁進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，我們需要得到一個(gè)癥狀特異性診斷，評(píng)估的時(shí)候同時(shí)考慮尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響和患者治療期望。準(zhǔn)確的診斷基礎(chǔ)是檢查者親眼目睹尿失禁的發(fā)生。當(dāng)然，對(duì)于尿失禁病因的確定性診斷，有時(shí)需要全面的尿動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，但是這對(duì)于治療患者并非總有必要。也需留意的是，在尿失禁病因明確之前，不對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)性治療。

尿失禁的評(píng)估首先應(yīng)從病史采集和物理學(xué)檢查入手，通過一系列的檢查從而明確診斷的4個(gè)方面包括定性診斷、分型診斷、程度診斷及合并疾病等。本文基于歐洲泌尿協(xié)會(huì)（europeanassociationofurology,EAU）尿失禁指南及證據(jù)等級(jí)，以一系列證據(jù)概述的形式，將尿失禁診斷過程中的已知證據(jù)分等級(jí)推舉給臨床醫(yī)師。本文為了避開敘述過于籠統(tǒng)，故將處理女性非神經(jīng)源性尿失禁的?？圃\療實(shí)踐編譯成表格和條目，并注以推舉等級(jí)。其中的每一個(gè)條目，都有相應(yīng)的循證證據(jù)支持。

2鑒別診斷尿失禁的鑒別診斷尤為重要，許多時(shí)候尿失禁的治療無效是由于診斷不清晰，尤其是要做有創(chuàng)性治療之前，確定診斷特別重要。從疾病鑒別的角度上講，簡(jiǎn)單與尿失禁混淆的疾病分為尿路功能和尿路結(jié)構(gòu)的特別。下面將從臨床常見疾病談?wù)勮b別診斷。

2.1

不同類型尿失禁之間的鑒別

壓力性尿失禁是由于腹壓上升并下傳到膀胱，膀胱內(nèi)壓上升超過膀胱頸和尿道括約肌產(chǎn)生的阻力而導(dǎo)致的漏尿，膀胱本身無收縮，主要表現(xiàn)為尿道閉合功能不全。具有典型的腹壓增高時(shí)漏尿的癥狀。需要說明的是壓力性尿失禁是癥狀性診斷，對(duì)于典型的壓力性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)檢查并非必需。急迫性尿失禁主要為膀胱的感覺特別和逼尿肌不自主收縮引起，病因可為“特發(fā)的”或大腦退化、泌尿道炎癥或腫瘤以及特別的服藥史。典型癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、日間排尿次數(shù)增多和夜尿、尿急性失禁等。壓力應(yīng)激試驗(yàn)咳嗽后延遲或持續(xù)消失漏尿，常提示逼尿肌過度活躍。尿動(dòng)力學(xué)檢查常可發(fā)覺膀胱過度敏感以及膀胱充盈期的逼尿肌特別收縮，但也可能檢查陰性?；旌闲阅蚴Ы竿瑫r(shí)具有壓力性和急迫性尿失禁的癥狀，癥狀間具有相互影響相互加重的的傾向。

充溢性尿失禁是指膀胱過度膨脹時(shí)發(fā)生的非隨便性排尿，患者可無排尿感覺，排尿后膀胱內(nèi)仍有許多剩余尿，因此，又稱為慢性尿潴留或假性尿失禁。此種尿失禁常繼發(fā)糖尿病、骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)損傷等。尿動(dòng)力學(xué)檢查一般表現(xiàn)為膀胱容量大，殘余尿多，膀胱感覺減退或消逝，充盈過程無逼尿肌收縮。真性尿失禁是由于膀胱頸括約肌和尿道內(nèi)括約肌功能失調(diào)，尿液持續(xù)不斷地從尿道口滴出，患者無排尿感覺，膀胱始終處于空虛狀態(tài)。

2.2

膀胱脫垂

一般來說，膀胱脫垂的女性患者可陳述一系列癥狀，范圍可從尿潴留到嚴(yán)峻壓力性尿失禁。在這兩個(gè)極端之間還有其他癥狀：尿急、急迫性尿失禁、尿頻、腹壓排尿、尿線滴瀝等。排尿癥狀輕重并不直接與膀胱脫垂的大小相對(duì)應(yīng)，一些患者在仰臥或膀胱脫垂減輕時(shí)癥狀削減，而某些通過陰道前壁加壓來排尿的患者較重。另外需要留意的是有些膀胱脫垂患者脫垂訂正前沒有尿失禁的狀況，而脫垂手術(shù)訂正后消失尿失禁，主要是壓力性尿失禁，這種狀況稱為隱匿性尿失禁。在行體格檢查時(shí)，需要恢復(fù)膀胱正常解剖后誘發(fā)尿失禁。

2.3

神經(jīng)源性尿失禁

是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的膀胱尿道功能障礙，屬于尿路功能特別。常見于腦血管疾病、糖尿病、盆腔臟器術(shù)后和脊髓損傷等。依據(jù)疾病種類的不同，可消失逼尿肌反射亢進(jìn)的急迫性尿失禁或反射無力的充溢性尿失禁兩種。這一類疾病的鑒別需要從病史、體格檢查和幫助檢查三個(gè)方面進(jìn)行診斷。若有上述疾病病史，需要警惕神經(jīng)源性尿失禁的可能。體格檢查中神經(jīng)系統(tǒng)檢查必不行少，其中神經(jīng)反射最為重要。最終，尿動(dòng)力學(xué)檢查能進(jìn)一步明確膀胱尿道功能狀態(tài)，尤其是尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)膀胱順應(yīng)性和膀胱內(nèi)壓力特別重要，這些參數(shù)特別許多時(shí)候是尿道手術(shù)的禁忌。

2.4

膀胱攣縮

結(jié)核所致的嚴(yán)峻膀胱炎或高度的膀胱攣縮及盆腔放療術(shù)后膀胱變性，也有尿不斷從尿道中流出。但該類疾病從病史結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查易于鑒別。

2.5

輸尿管異位開口

輸尿管異位開口是指輸尿管開口于正常位置以外的部位，女性開口于前尿道、陰道、前庭及宮頸等處，雙腎雙輸尿管并輸尿管口異位80%以上見于女性。此類患者除有正常排尿外，還于陰道、前庭、尿道口等部位見到持續(xù)性點(diǎn)滴漏尿或尿液噴濺而出，這種漏尿與增加腹壓無關(guān)。認(rèn)真檢查可在女性的前庭、陰道和尿道等處找到針尖樣細(xì)小的開口，尿液呈水珠樣持續(xù)滴出。靜脈尿路造影可了解異位輸尿管開口的類型及開口的位置、異位輸尿管開口的相應(yīng)的重復(fù)腎上腎部的發(fā)育及積水狀況，還可了解并發(fā)重腎雙輸尿管狀況。此外，CTU、MRI亦具有良好的鑒別診斷價(jià)值。

2.6

尿道憩室

指尿道四周與尿道相通的囊性腔隙，位置主要在中段尿道約占52％，近端尿道(19％)和遠(yuǎn)端尿道(27％)。尿道憩室以女性多見，發(fā)生率1%～6％，好發(fā)于40歲左右的婦女。因下尿路癥狀而診斷的患者約占40%，其中1.4％合并尿失禁的問題。認(rèn)真的尿道窺查特別重要。小的憩室無臨床癥狀，不易被發(fā)覺。憩室較大，在排尿時(shí)由于尿液灌入憩室內(nèi)，可在尿道腹側(cè)看到或觸及腫塊，腫塊可壓縮，壓縮時(shí)可有尿液自尿道口滴出。經(jīng)陰道超聲、MRI能夠明確診斷。需要留意的是少部分患者為尿道憩室合并壓力性尿失禁，對(duì)于該類患者筆者認(rèn)為可以先行處理尿道憩室，術(shù)后依據(jù)壓力性尿失禁的程度再打算是否行抗尿失禁手術(shù)，緣由為（1）尿道憩室多合并感染，若同期行吊帶抗尿失禁手術(shù)增加術(shù)后感染、植入物不愈合的可能性。（2）部分患者在行尿道憩室術(shù)后尿失禁癥狀得到緩解，可免去抗尿失禁手術(shù)。當(dāng)然，也有文獻(xiàn)報(bào)道同期手術(shù)的可行性。

2.7

尿瘺

尿瘺是指泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)和器官之間存在特別通道，主要包括膀胱陰道瘺尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺等。當(dāng)尿失禁程度較重，即在行走、站立和臥位時(shí)也有尿液溢出時(shí)，需與尿瘺進(jìn)行鑒別，但壓力性尿失禁患者陰道檢查時(shí)，不能發(fā)覺瘺孔