中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術專家共識

中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術專家共識中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會神經損傷專業(yè)組一、概述去骨瓣減壓術是治重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓脫水利尿等降顱壓無人所采取生命的最后手腕和有效但其療效存在爭議[1-4]專門是20月新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表了澳大利亞學者Coo表的《去骨瓣減壓術醫(yī)治彌漫性外傷性腦損害》，引發(fā)了國內外神經外科醫(yī)師的極大關注和熱議。他們的RCT研究發(fā)覺初期額顳頂去骨瓣減壓術醫(yī)治效地降低顱內壓和縮短在ICU醫(yī)治時刻但不能改善病人預后[5]中國神經外科醫(yī)師是繼續(xù)堅持仍是舍棄采納去技術搶救危重顱腦創(chuàng)傷病人？咱織中國顱腦創(chuàng)傷專家參考國內外要緊文獻結合中國國情倫理和臨床體會制訂中國顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減專家共識有助于我經外科醫(yī)師正確去骨瓣減壓術的癥禁忌手術機會和方式及其相關問題的。二、顱腦創(chuàng)傷病人顱內高壓的發(fā)生機理在顱縫閉合后，積已相對固定。容物包括腦組織(14液(75ml)(75情形下，此三者的整體積與顱腦總容積維持動態(tài)平穩(wěn)維持顱內壓在正常水平由于腦組織體積比較恒定尤其是在急性顱內壓增高時不能被緊縮顱內壓的調劑就在腦量與腦脊液量間維持平穩(wěn)在正常情形下維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32ml/100g/5～n(65ml/100g/min)400ml/mi7001200m容量應維持在45上，腦血容量可被緊縮的容積約占顱腔容積的3左右。腦脊液是顱內三內容物中最易變更的成份，在腦室、腦池和顱內蛛網膜下腔的腦脊液量，約在75ml左右，約占顱腔容積的。當發(fā)生顱內高壓時，第一通過腦脊液減少增加吸收和部份被緊縮出顱以減緩顱內壓升高繼之再緊縮腦血容量。因此，可供減緩顱內高壓的代償容積約為顱腔容積的8左右。急性顱腦創(chuàng)傷病人因為顱內出血、普遍腦挫裂傷、tS腦水積后，即可顯現(xiàn)顱癥。如顱內壓增精湛過了顱內代償性能，顱內壓不斷持續(xù)升高那么可引腦血流量調劑功能發(fā)生障礙組織缺血缺氧嚴峻重了腦水腫使腦組織體積增加顱內壓更上，可使腦組織移位形成腦疝腦干受壓造成呼吸循環(huán)中樞衰竭而死亡。三、顱腦創(chuàng)傷病人顱內高壓的臨床分期顱內壓增高的進展進程依照臨床病癥理生理特點分為代顱腦創(chuàng)傷病人分期并非明確。償期：病變雖已開始形成，但處于初期進展時期。由于顱腔內有占總容積～10以下的代償容積因此只要病變本身和病理轉變后所占的體積不超過這一限度顱內壓仍可維持在正常范圍內臨床上也可不顱內壓增高的病癥和體征，初期診斷較為困難此期進展的快慢取決于病變的性質部位和進的速度等因素。2.期：病變并超過顱腔的代償容積內壓低于平均體動脈壓正常值1小于(35m注壓值為平均體動脈壓正常值的2腦血流量也維持在正常腦血流量的2右，約3～37ml/腦組織/minaC在正常范圍內。腦血管自動調劑反映和全身血反映均還維持良好但腦組織已有初期缺氧和腦血流量減少血管管徑也有明顯改變因此慢慢顯現(xiàn)顱內壓增高病癥和體征如頭心、嘔吐，因致使顱內壓增高的動作而。呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing3頂峰期：病變已進展到嚴峻時期，顱內壓為平均動脈壓正常值的1/2(50mm灌注壓也相當于平均體動脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約2～27ml/100gmin顱內壓接近動脈舒張壓水平，PaCO2>(40mmHg)時腦血管自動調劑反映和全身血管壓反映可喪失可顯現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙現(xiàn)在患者有猛烈頭痛反復嘔吐神志慢向昏迷，并可顯現(xiàn)眼球、定散大或強迫頭位等腦疝病癥。期（衰竭期）：病情已進展到瀕危時期，顱內壓增高到相當于平均體動脈壓，灌注壓<(20m管徑已接近管腔完全閉塞，腦血流量僅為1～21ml/100gmin代謝耗氧量(CMRO2)腦組織/m正常值為～10組織/m，PaCO2接近(50mmHg)O2降到(50mmHg)O2<。現(xiàn)在患者處于深昏迷各類反射都可消失顯現(xiàn)雙瞳孔散大腦強直等現(xiàn)象，血壓下降，心跳呼吸淺快或不規(guī)那么乃至停止。四去骨瓣減壓術醫(yī)治顱腦創(chuàng)傷腦挫裂傷顱高壓病人的要緊臨床證據[6]骨用創(chuàng)傷高壓病人的救命性手術。手術指證：臨床意識進行性障礙、C掃描顯示顱內損傷占位效應明顯、ICP續(xù)升高>30mmHg水等內科醫(yī)治無效、乃至瞳孔散大的急性顱腦創(chuàng)傷病人。大利亞去骨瓣減壓技術RC研究（級證據）[5]：澳大利亞Coo等通過年1家醫(yī)院的155急性顱腦創(chuàng)傷病人、傷后內科醫(yī)治后1期間I20mm、中斷或持續(xù)超過2分鐘的病人隨機分為減壓組和內科藥物醫(yī)治組發(fā)覺去骨瓣減壓技術能有效地降低顱內壓和縮短在ICU醫(yī)治時刻，但不能改善病人預后。3澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓RC研究（級證據）[7]：2例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人RC研究。個月隨訪結果顯示：去骨瓣減壓手術組病人恢復良好率為預后不良率％；手術組病人恢復良好率僅％、預％。4臺灣長庚醫(yī)院去骨瓣減壓術回憶性研究（證據）[8]：201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人行去骨瓣減壓手術，觀看3天死亡率和阻礙因素。結果發(fā)覺：傷后3天去骨瓣減壓手術病人死亡率％。其中％病人死于難以操縱腦腫脹和大片腦梗死。病人年齡和GC評分是阻礙預后的獨立因素。國弗吉利亞大學醫(yī)學院手術與非手術回憶性研（證據）[9]：8例急性顱腦創(chuàng)傷、平均GCS病人。5例開顱減壓手術，3例非手術個月隨訪結果手術組和非手術組死亡率別離為3％和3％，恢復良好率都為4％。本腦挫裂傷病人手術與非手術對照研究（證據）[10]：21例腦挫裂傷ICP>40去骨瓣減壓手術病人死亡率2％，非手術組病人死亡率為8％。他們推薦關于意識消退、IC行性增高、C掃描占位效應明顯的腦挫裂傷病人應該踴躍行外科去骨瓣減壓手術。國不同去骨瓣減壓術對嚴峻腦挫裂傷惡性顱高壓病人臨床對照研究（證據）[11]：4嚴峻額顳葉挫裂傷歸并難治性顱內高壓的重型顱腦人隨機分為標準骨瓣開顱手術組（n=常規(guī)顳頂瓣手術組（n=術后個月的臨床隨訪結果顯示：標準外傷大骨瓣組病人恢復良好和中殘、重殘和植物生存、死亡；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組病人恢復良好和中殘、重殘和植物生存、死亡%。五、去骨瓣減壓術專家推薦力推薦①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，C顯示腦挫裂傷、出血、腦腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線、基底池受壓）；②ICP行性升高、>30mmHg3分鐘的重型顱腦創(chuàng)傷病人。薦：進行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷病人C顯示腦挫裂基滲透脫水利尿藥物等一線方案顱高壓無法操縱的病人。推薦：雙側瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS、呼吸停止和血壓固等晚期腦疝瀕死的特顱腦創(chuàng)傷病人。術方式單側大腦半球損傷病人采納一側標準外傷大骨瓣減壓術[11，12]，雙側大腦半球損傷病人行雙側標準外傷大骨瓣減壓術[13]或冠狀顱減壓術[14]顳底減壓必需充分關于術中嚴峻腦挫傷腦腫脹發(fā)生的病人，應該盡可能清除失組織和必要內減壓依照顱高壓程度可顳肌增加顱腔代償容積提倡顳肌筋膜與的單位在去骨瓣后建議行顱內壓監(jiān)測技術術后醫(yī)治和預后判定。六、去骨瓣減壓術后常見的并發(fā)癥和后遺癥及其處置嚴峻顱腦創(chuàng)傷病瓣減壓術后常見并發(fā)癥和后遺癥包括硬損等5，]大多數(shù)硬膜下積液能夠自行吸收不需要外科手術干與有明顯占位效應的硬膜下積液需流腰大池引流分流等外科醫(yī)治普遍性致使的腦室代償性擴大不需要外科處置性和阻塞性腦積要行外科分流手術去骨瓣減壓術后病顱內薦預防性利用抗癲癇藥物[17]。七、說明1隨著去骨瓣減壓術醫(yī)治重型顱腦創(chuàng)傷嚴峻顱高壓病人的循證醫(yī)學證斷增加