《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》的專家共識(shí)

識(shí)述本共識(shí)涵蓋傷后周內(nèi)新鮮的外傷性T11～2骨折和/或位，伴有或不伴有脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根損傷的患者。不包括未成年人、無骨折脫位胸腰段脊髓損傷、病理性及伴發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎的骨折脫位；院前急救對(duì)胸腰段脊柱脊髓可疑損傷的患者應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)給予脊柱制動(dòng)在病人的搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送等過程中應(yīng)至少由3人完成并運(yùn)用平移軸向翻轉(zhuǎn)等正確的方式，迅速轉(zhuǎn)送至附近II級(jí)及以上醫(yī)院這雖然不被更高等級(jí)的證據(jù)支持[1]卻是依據(jù)解剖和力學(xué)的原理，為減少因不穩(wěn)定所造成的脊髓二次損傷，而且經(jīng)過了時(shí)間和歷史的考驗(yàn)。評(píng)估與診斷評(píng)估：應(yīng)通過病史、查體、影像學(xué)檢查對(duì)患者損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)功能三方面進(jìn)行綜合評(píng)估；病史：應(yīng)詳細(xì)采集病史，了解致傷因素、暴力程度、受傷機(jī)制，了解神經(jīng)損傷的演變過程，了解其治療的內(nèi)容及效果；局部查體：應(yīng)觀察有無下出和胸段后凸形，規(guī)觸各個(gè)棘突及棘突間隙，判斷有無棘突間隙空虛及棘突間距增大，棘突間有無臺(tái)階感等；神經(jīng)功能檢查應(yīng)依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查并使用ASIA殘損分（Frankel方法）對(duì)脊髓損傷神經(jīng)功能障礙進(jìn)行分級(jí)，常規(guī)行肛門感覺及肛門括約肌檢查；應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分類時(shí)推薦使用以下順序：（1）確定左右兩側(cè)的感覺平面；（2）確定左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面；（3）確定神經(jīng)平面；（）確定損傷的程度；（5）確定ASIA殘損分級(jí)。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段，應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來確定要求該平面以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是5級(jí)神經(jīng)平面是指身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。不完全性損傷是指神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺。骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過肛門指診檢查肛門外括約肌有無自主收縮；完全性損傷指最低骶段的感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。在應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面詳細(xì)的神經(jīng)查體尤其對(duì)于肌力檢查，不應(yīng)局限于關(guān)鍵??；由于ASIA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于運(yùn)動(dòng)的評(píng)定局限于對(duì)關(guān)鍵肌有些肌肉雖不是關(guān)鍵肌但能影響到患者功能的恢復(fù)比如上肢的屈腕肌和下肢的縫匠肌，所以對(duì)于肌力的檢查應(yīng)盡可能詳細(xì)[2]。需行反復(fù)多次神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過程，尤其應(yīng)在病人轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、牽引、閉合復(fù)位后重復(fù)進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)根據(jù)病人的情況個(gè)體化，但傷后前天每天至少應(yīng)進(jìn)行次[3]。影像學(xué)檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行線、CT檢查和/或三維重建，判斷損傷的形態(tài)，間接反映后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)。應(yīng)測(cè)量椎體壓縮程度、后凸角度、椎管累及程度等，觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度；觀察椎間隙、棘突間、椎弓根間、椎體間、關(guān)節(jié)突間相對(duì)關(guān)系的變化；對(duì)于多發(fā)傷及高能量損傷（高于米的墜落傷或車禍傷等），容易導(dǎo)致多節(jié)段脊柱損傷，故應(yīng)行全脊柱線片[4]；II級(jí)證據(jù)證明[5]神志不清的檢；當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)常規(guī)行MRI神經(jīng)根的狀態(tài)；I級(jí)證據(jù)[6]表明較和CT檢查MRI能提高椎間盤及脊柱韌帶損傷的檢出率，當(dāng)及檢查懷疑有椎間盤及后方韌帶復(fù)合體損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查；綜合評(píng)估；用及Denis分型對(duì)骨折進(jìn)行分類；壓縮骨折由軸向壓縮和屈曲應(yīng)力引起椎體壓縮，但未造成椎體后壁骨折；隨著應(yīng)力增加引起椎體后壁骨折且未造成后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)，稱為爆裂骨折。旋轉(zhuǎn)損傷由旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引起，典型表現(xiàn)為損傷頭尾側(cè)節(jié)段棘突和椎弓根的旋轉(zhuǎn)，矢狀位重建可見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)跳躍或骨折，軸位可見椎體間的旋轉(zhuǎn)。剪力損傷主要由剪切應(yīng)力引起，表現(xiàn)為椎體間的側(cè)方和前后的平移，可通過側(cè)位片和矢狀位CT重建來確定。由牽張應(yīng)力引起損傷頭尾側(cè)脊柱正常結(jié)構(gòu)的分離為牽張損傷，牽張損傷可通過韌帶或骨性結(jié)構(gòu)也可同時(shí)通過以上兩種結(jié)構(gòu)其典型表現(xiàn)為后方韌帶復(fù)合體的斷裂、棘突間距增寬、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離、椎間隙增寬等。[7]后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)分為無損傷、不完全損傷、完全斷裂；后方韌帶復(fù)合體（Posteriorligamentouscomplex,PLC）包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊。后方韌帶復(fù)合體已經(jīng)作為胸腰段損傷穩(wěn)定性判斷的獨(dú)立參考指標(biāo)并越發(fā)受到重視PLC的狀態(tài)可根據(jù)查體，X線TMRI等各項(xiàng)檢查綜合評(píng)定PLC完全斷裂的典型表現(xiàn)為棘突間距增寬和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位及半脫位[8，當(dāng)查體出現(xiàn)棘突間空虛感和臺(tái)階感X線片或重建出現(xiàn)棘突間距增大、椎體間前后移位和旋轉(zhuǎn)時(shí)可以診斷PLC的完全斷裂MRI尤其是-抑脂像可大大提高其診斷的敏感性[MRI中若存在PLC信號(hào)的中斷可診斷為PLC完斷。有突間距增大、MRI信號(hào)中斷等PLC完全斷裂的征象，但又存在MRI信號(hào)異常時(shí)可定義為不完全損傷。神經(jīng)功能評(píng)估包括神經(jīng)損傷部位、程度、平面。神經(jīng)損傷部位分為脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷；神經(jīng)損傷程度分為無損傷、不完全損傷完全性損傷神經(jīng)損傷的平面包括感覺平面運(yùn)動(dòng)平面神經(jīng)平面；診斷胸腰段脊柱脊髓損傷的診斷應(yīng)包括脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷的部位、程度和神經(jīng)平面。以胸爆裂骨折伴不完全脊髓損傷（AD級(jí)）為，應(yīng)斷為“1.胸爆裂骨折；2.不完全性脊髓損傷（AD級(jí)、神經(jīng)平面1；療治療原則：盡早制動(dòng)，正確搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)壓迫，合理重建脊柱穩(wěn)定性，早期康復(fù)，為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的重返社會(huì)。藥物治療大劑量甲基強(qiáng)的松龍（Methylprednisolone,MP）沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇；大劑量MP沖擊治療是唯一被美國批準(zhǔn)的治療脊髓損傷的藥物，NASCIS三次T的I究[10-12]證實(shí)了脊髓損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP沖擊治療的效果，其治療方案為：3g/kg靜點(diǎn)15分鐘，45分鐘持點(diǎn)23小時(shí)。但近些年，對(duì)于NASCIS研究質(zhì)疑聲不斷，從研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析等不同方面進(jìn)行了批駁。另外，大量的I級(jí)證據(jù)證實(shí)[13-17]該治療方法副作用較多效果并不明確到目前為止，還沒有充分的證據(jù)支持將其作為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但由于其對(duì)部分病例確實(shí)有效，故可以將其作為一種治療選擇。大劑量MP脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；損傷時(shí)間超過8h。相對(duì)禁忌癥包括：存在消化道出血或潰瘍病史；已存在感染疾病或嚴(yán)重心臟疾患。大劑量MP沖擊治療中，應(yīng)嚴(yán)格控制時(shí)間窗（＜8h），并準(zhǔn)確測(cè)量體重計(jì)算劑量，正確維持靜點(diǎn)的速度；同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防消化道出血、感染，注意監(jiān)測(cè)和控制血糖。大劑量MP治療過程中，神經(jīng)癥狀完全緩解的病人，應(yīng)盡早停用MP，以減少副作用的發(fā)生；對(duì)受傷48h后的脊髓損傷患者，可使用神經(jīng)節(jié)苷脂（GM）、神經(jīng)生長因子等藥物治療。但缺少大樣本多中心前瞻性臨床研究報(bào)道，但由于副作用較小，可作為一種治療選擇。手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇推薦使用美國脊柱脊髓損傷研究小組制定的胸腰段脊柱脊髓損傷程度評(píng)分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScor,TLICS）選擇手術(shù)與非手術(shù)治療，其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可輔助TLICS系統(tǒng)判斷手術(shù)與非手術(shù)治療。TLICS系統(tǒng)包括三個(gè)方面：損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)功能。根據(jù)不同傷情評(píng)定不同分值，三部分總分可作為選擇治療的依據(jù)。損（1（2轉(zhuǎn)/（3、牽張損傷（4分）；后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)：無損傷（0分）、不完全損傷（2分）、完全斷裂（3分）；神經(jīng)功能：無損傷（0分），神經(jīng)根損傷（2分完全（ABD脊髓損（3分完全（ASIA級(jí)）脊髓損傷（2分），馬尾神經(jīng)損傷（3分）。TLICS評(píng)分≤3分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術(shù)/保守治療；TLICS≥5分，建議手術(shù)治療；[7]非手術(shù)治療單純壓縮骨折，可行閉合復(fù)位、臥床休息并作腰背肌功能鍛煉4-6周后佩帶支具下地活動(dòng)，支具固定6-8周后可去除；爆裂骨折不伴神經(jīng)損傷，且后凸畸形＜250時(shí)，可行閉合復(fù)位過伸胸腰（TLSO支具固定I-II級(jí)證據(jù)[18,19]表明對(duì)此類患者采取保守治療，其術(shù)后的功能和疼痛與手術(shù)治療無明顯的差異。但在復(fù)位、支具固定過程中應(yīng)注意神經(jīng)功能的變化，并定時(shí)拍片觀察椎體高度和后凸畸形，若出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙應(yīng)及時(shí)改變治療方式。手術(shù)治療手術(shù)治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫復(fù)位骨折脫位恢復(fù)力線穩(wěn)定脊柱。手術(shù)需待全身情況穩(wěn)定、排除手術(shù)禁忌、具備手術(shù)條件后實(shí)施。手術(shù)時(shí)機(jī)不完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，需行急診手術(shù)治療；I級(jí)證[20,21]認(rèn)為對(duì)任何進(jìn)展性的神經(jīng)功能損傷均為積極手術(shù)治療的絕對(duì)手術(shù)指征，對(duì)進(jìn)行性神經(jīng)損害行減壓后可改善神經(jīng)功能。I級(jí)證[20,22表明，有脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者應(yīng)盡可能在48小內(nèi)手術(shù)治療；無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，在條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療；I級(jí)證據(jù)表明[23]對(duì)無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折患者行早期手術(shù)可實(shí)現(xiàn)早期翻身，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少總體醫(yī)療費(fèi)用。手術(shù)入路手術(shù)入路選擇原則：應(yīng)根據(jù)患者后方韌帶復(fù)合體和神經(jīng)功能狀態(tài)、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，盡可能在單一入路下完成手術(shù)目的；無神經(jīng)損傷患者，無論后方韌帶復(fù)合體斷裂與否，選擇后路手術(shù)；有神經(jīng)損傷無后方韌帶復(fù)合體斷裂可選擇前路手術(shù)；有神經(jīng)損傷伴后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)可行后路或后前路手術(shù)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，也可經(jīng)后路手術(shù)行前路的減壓重建。存在明確的脫位，應(yīng)選擇后路或后前路手術(shù)，以便于脫位的復(fù)位；手術(shù)減壓固定融合無神經(jīng)損傷患者，無需行減壓術(shù)；減壓手術(shù)可增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，及醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。且有研[24,25]表明在后縱韌帶完整的情況下借助撐開等骨折復(fù)位手段可使突入椎管的爆裂骨折塊復(fù)位。另外，在局部穩(wěn)定的情況下，也會(huì)存在骨塊吸收和椎管的重塑[26]。有神經(jīng)損傷患者，應(yīng)根據(jù)壓迫方向準(zhǔn)確減壓；在解除神經(jīng)壓迫的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意保留脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。術(shù)中應(yīng)使用內(nèi)固定重建胸腰椎的穩(wěn)定性II級(jí)證[27]證明大多數(shù)固定技術(shù)，尤其是后路短節(jié)段固定，存在術(shù)后后凸矯正丟失的傾向，但并不影響治療效果。椎體爆裂骨折同時(shí)累及上下終板，橫截面上骨折粉碎程度較重，術(shù)中需矯正的后凸畸形＞100，應(yīng)同時(shí)行前