臨時醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

臨時醫(yī)療救助申請書申請人基本信息姓名：張三性別：男年齡：50歲戶籍所在地：山東省臨沂市蘭山區(qū)現(xiàn)居住地：山東省臨沂市羅莊區(qū)建設(shè)路123號聯(lián)系方式：138****9876就診信息就診醫(yī)院：山東省立醫(yī)院就診科室：心內(nèi)科就診日期：2021年10月15日診斷結(jié)果：急性冠狀動脈綜合征家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人口：4人（包括本人、配偶、兩個孩子）家庭月收入：3000元家庭月支出：支出項目金額房租1000元孩子學(xué)費1000元生活費1000元申請原因本人在2021年10月15日突發(fā)急性心臟病，在就近的山東省立醫(yī)院緊急救治，被診斷為急性冠狀動脈綜合征。經(jīng)過診治，醫(yī)藥費用共計15,000元。由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況有限，無法承擔(dān)此項醫(yī)療費用，特向有關(guān)部門申請臨時醫(yī)療救助。申請材料身份證原件及復(fù)印件就醫(yī)發(fā)票原件及復(fù)印件醫(yī)院診斷證明原件及復(fù)印件家庭收支狀況表承諾本人承諾，所提供的信息完全屬實，如有不實，愿意接受處罰并承擔(dān)法律責(zé)任。如獲得臨時醫(yī)療救助，將按照相關(guān)規(guī)定使用救助款，不進(jìn)行任何非法用途。聯(lián)系方式申請人簽名：（簽名）申請日期：2021年10月20日地址：山東省臨沂市羅莊區(qū)建設(shè)路123號郵編：276000聯(lián)系電話：138****9876以上是本人對于急性冠狀

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