多發(fā)傷護理查房-課件

一例多發(fā)傷的護理查房概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)損傷稱為多發(fā)傷。如1、顱腦外傷2、頸部損傷3、胸部損傷4、腹部損傷5、脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷6、骨盆骨折伴有休克7、上肢長骨干、肩胛骨折8、下肢長骨干骨折9、四肢廣泛撕脫傷10、泌尿生殖系統(tǒng)損傷等。致傷原因和類型我國高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業(yè)外傷（20.3%）國外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（21.1%）按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。病理生理機體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護作用，另一方面又繼發(fā)反應損傷。主要包括以下幾個方面：1、神經(jīng)應激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護心腦等重要臟器。2、內分泌應激：（1）表現(xiàn)為胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用減少，機體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)病理生理（2）生長激素升高，促進脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內啡肽合成增加，產生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動員分解加強，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強，合成明顯減少，出現(xiàn)負氮平衡。臨床特點1、損傷機制復雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高緊急救護原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況應優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止急救措施急救措施第一步驟（1）緊急生命評估：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。（2）暴露身體，重復全面估計傷情急救措施第二步驟(1)心肺復蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。(2)迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。(3)有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。(4)心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。急救措施急救措施第三步驟(1)詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。(2)仔細體格檢查。急救措施第四步驟（1）施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全)。急救措施急救措施第五步驟:施行確定性治療，如各種手術、胸腔式引流、頸托及肢具固定等急救護理要點對多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到爭分奪秒1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難急救護理要點6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、安全轉運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理病情簡介患者宋某，男，46歲，以“車禍后腹部疼痛、胸悶、氣短一小時余”之代訴入院?；颊叱俗≤嚂r發(fā)生車禍，致傷胸部、腹部，傷后意識尚清，感胸、腹部疼痛不適，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短來診。病情簡介做胸片示左側多發(fā)肋骨骨折，雙側胸腔積液，左側氣胸，給予左側胸腔閉式引流，引出血性液1800毫升，胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難無緩解，血氧飽和度持續(xù)下降既往有高血壓病史3年，達150-160/90-100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥。病情簡介胸廓左側第二肋間胸腔閉式引流管通暢，呼吸動度兩側一致，無反常呼吸，胸廓擠壓試驗陽性，雙肺下葉叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及干濕性啰音。腹部膨隆，脾區(qū)引流管通暢，未見腸型及蠕動波，全腹壓痛陽性，無腹肌緊張。脊柱呈生理彎曲，無壓痛及叩擊痛。四肢關節(jié)活動自如，無紅腫及壓痛。病情簡介輔助檢查：腹部及上腹部CT:1、雙肺挫傷，雙側胸腔積液，左側少量氣胸、左肺下葉肺不張2、左側第2-11肋骨骨折，脾臟呈術后缺如，脾區(qū)團片狀高密度影，肝臟、膽囊、胰腺CT平掃未見明顯異常。血氣分析：PH：7.43，PCO238mmHg，PO250mmHg,HCO3-24.8mmol/L,ABE0.1mmol/L，SBE0.9mmol/L，AG18.4mmol/L。醫(yī)療診斷1、左側第2-11肋骨骨折2、雙肺挫傷、雙側胸腔積液、左側少量氣胸、左肺下葉肺不張3、Ⅰ型呼吸衰竭4、脾切除術后5、高血壓2級診療計劃1.暫禁飲食，心電監(jiān)護及嚴密觀察呼吸、血氧飽和度監(jiān)測及意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征變化2、查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質、CRP、查心電圖及床旁B超了解情況3、入科給予面罩吸氧，血氧飽和度監(jiān)測；必要時給予呼吸機輔助呼吸。護理診斷1.低效型呼吸形態(tài)2.清理呼吸道無效3.疼痛4.營養(yǎng)失調5.有引流不暢的可能6.有皮膚完整性受損的危險7.焦慮、恐懼1、低效型呼吸形態(tài)護理措施1.床頭抬高，有利于呼吸。2.保持輸氧管道的通暢。3.鼓勵病人咳嗽，深呼吸，必要時吸痰。4、嚴密監(jiān)測生命體征、SPO2，定期查血氣分析。觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，備好氣管插管、機械通氣設備，隨時配合搶救。5。觀察缺氧是否得到改善，必要時呼吸機輔助呼吸。2、清理呼吸道無效護理措施1.保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，定時開窗通風，限制探視。2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。給予霧化吸入，翻身拍背，排痰機輔助排痰，必要時吸痰。3。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和藥物副作用。4.遵醫(yī)囑查動脈血氣，根據(jù)結果及時調整吸氧方式及流量，必要時呼吸機輔助呼吸。3、疼痛的護理措施1.遵醫(yī)囑給予胸腹帶固定，減輕疼痛。2.囑病人咳嗽咳痰時用手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3.觀察病人疼痛的性質、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。4.疼痛較輕時給予心理安慰，轉移注意力；無效時根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

3、疼痛的護理措施5.在進行各項護理操作時，動作輕柔，移動病人時先做好各項解釋工作，移動過程中重點保護損傷部位，減輕疼痛。5、有引流不暢的可能護理措施

妥善固定，定時觀察引流情況，每2小時一次，將插管與皮膚接觸處做好標記，觀察是否有引流管脫出。每2小時反復自上而下擠壓引流管一次，以免引流管堵塞。密切觀察引流量的量、性狀、顏色。發(fā)現(xiàn)引流突然減少，要查找原因，可囑咐并協(xié)助病人變化體位或調整引流管位置，確保有效引流。每日更換引流裝置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染，翻身時避免引流管牽拉。6、有皮膚完整性受損的危險1.定時翻身，按摩骨突處，避免拖、拉、推、拽。2.睡氣墊床，減輕局部受壓，骨突處墊軟枕或橡皮圈。3.保持床單位平整、清潔、干燥，出汗多時及