不寧腿綜合癥發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)課件

定義不安腿綜合征（RLS）是一種常見的、可治療的神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動-感覺疾病。臨床特征是患者渴望動腿，伴有難以忍受的不舒服感覺；安靜或休息狀態(tài)下，癥狀出現(xiàn)或加重；活動時部分或完全緩解消失；晚上和夜間加重。分類不安腿綜合征按照病因分兩類：1．特發(fā)性RLS：無病因可查，可能與基因遺傳相關(guān)，如基因缺陷、基因突變，屬常染色體顯性遺傳。第一代親屬至少一人發(fā)病在40%-90%，1/3為散發(fā)病例。現(xiàn)在的研究至少有5個基因位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)與不安腿綜合征相關(guān)，即12q,14q,9p,2q,20p相關(guān)?；蚵?lián)鎖稱為RLS1、RLS2、RLS3、RLS4和5。2．繼發(fā)性RLS：有病因可循，如妊娠、尿毒癥、貧血、腎臟病、甲狀腺功能低下、糖尿病、周圍神經(jīng)病病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等，但是，機(jī)制不清。有的如分娩、腎臟移植、或補(bǔ)充鐵劑后癥狀改善，治療這些原發(fā)性疾病后，部分患者癥狀改善。RLS可以并存的疾病包括：帕金森病、大舞蹈病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、抽動穢語綜合征、注意力缺陷/多動綜合癥、特發(fā)性震顫、偏頭痛等。三、發(fā)病危險因素

1．基因：家族史40.9%-92%；

2．年齡：可發(fā)生于各個年齡階段，繼發(fā)性的以中老年多見；3．性別：女性多見；4．鐵離子缺乏：見后；5．妊娠：歐美妊娠患病率在11%-26.6%，日本是19.9%；6．相關(guān)疾?。耗I臟病6.6%-62%、甲狀腺功能低下。四、發(fā)病機(jī)制

（一）與多巴類遞質(zhì)的關(guān)系1．病理生理現(xiàn)象確切的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在并不清楚，但是有一些病理生理現(xiàn)象，可以根據(jù)此來推測。如與多巴類遞質(zhì)的關(guān)系，補(bǔ)充多巴類藥物、使用抑制単胺酶類藥物和激活多巴受體的藥物可以改善癥狀，而阻斷多巴類受體的藥物加重癥狀；晚間多巴類遞質(zhì)釋放減少，活性降低，癥狀較重，所以體現(xiàn)了晝夜節(jié)律性。2．實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)正電子掃描發(fā)現(xiàn)，在RLS患者腦內(nèi)殼核和尾狀核D2受體的結(jié)合能力下降；18F-多巴在紋狀體的攝入量減少；白天檢查的結(jié)果并不明顯，這也體現(xiàn)了晝夜節(jié)律性。但是如果多巴胺功能不足與本病的發(fā)生有關(guān)，還有些不能解釋的現(xiàn)象。如RLS患者無帕金森病樣的運(yùn)動障礙；補(bǔ)充多量多巴胺時癥狀加重；尸檢證實(shí)，黑質(zhì)內(nèi)多巴胺細(xì)胞無丟失，而在帕金森病的患者，多巴胺細(xì)胞是丟失的；故也有學(xué)者認(rèn)為可能是黑質(zhì)紋狀體外的多巴胺系統(tǒng)或非多巴胺系統(tǒng)參與了發(fā)病。進(jìn)來又有新發(fā)現(xiàn)：第一，經(jīng)顱磁刺激提示皮層間抑制作用降低；第二，核磁共振成像（MRI）提示軀體感覺區(qū)、運(yùn)動區(qū)、丘腦灰質(zhì)形態(tài)改變；第三，SPET、PET提示邊緣葉和鴉片受體參與發(fā)?。坏谒?，fMRI提示，感覺癥狀發(fā)作時，小腦半球和丘腦活性增強(qiáng)；周期性腿動時，紅核、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活性增強(qiáng)。（二）與鐵離子的關(guān)系1960年Ekbom就發(fā)現(xiàn)有25%患者血清鐵離子水平低于正常人；1976年有人報告，43%的患者血清鐵離子低；也有人發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)鐵儲存減少。近年發(fā)現(xiàn)的證據(jù)還有：雖然血清中的鐵離子水平正常，但血清和腦脊液中的鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低；MRI和經(jīng)顱超聲檢查提示，中腦黑質(zhì)和底節(jié)內(nèi)鐵離子減少；尸檢組織學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量雖無減少，但鐵離子含量降低。推測鐵在腦內(nèi)的儲存降低，即腦內(nèi)鐵的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，非進(jìn)入腦內(nèi)的鐵減少。鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶，參與多巴胺遞質(zhì)的合成。鐵的減少，抑制該酶的活性，間接降低了多巴類的功能，如多巴胺合成減少，多巴胺受體表達(dá)不足，故患者出現(xiàn)不安腿的表現(xiàn)。（三）與尿毒癥和腎病終期的關(guān)系在尿毒癥和腎病終期，長期接受透析的患者高達(dá)80%存在不安腿的表現(xiàn)，一般的尿毒癥患者，RLS發(fā)生率為6.6%-62%。腎移植治療后，癥狀消失。所以確切機(jī)制不清，曾有人懷疑患者可能存在的缺鐵、貧血、高磷等與此有關(guān)，但隨后的研究不能重復(fù)相同的結(jié)果，未被大家接受。（四）與妊娠的關(guān)系在西方妊娠女性中，有11%-26.6%發(fā)生不安腿的癥狀，日本學(xué)者報告為19.9%。妊娠前存在不安腿癥狀者，妊娠間癥狀加重，妊娠后三個月癥狀最重，分娩后消失。曾有人懷疑，RLS與妊娠時貧血或缺乏葉酸有關(guān)，也有人認(rèn)為與雌激素、孕激素等水平有關(guān)，但均未被證實(shí)。（五）帕金森病與不安腿綜合征的關(guān)系帕金森病與不安腿綜合征兩者似乎有相同的病理生理機(jī)制，提示多巴胺功能不足。但是其本質(zhì)區(qū)別很大，比如在帕金森病，患者的鐵離子并不缺乏；在不安腿，患者不存在神經(jīng)系統(tǒng)變性，最終也不會發(fā)展成為帕金森?。谎a(bǔ)充多巴可使不安腿癥狀加重等。這些都不能完全解釋兩者完全相同。（六）與周圍神經(jīng)病的關(guān)系不安腿綜合征常常見于周圍神經(jīng)病的患者，尤其是糖尿病周圍神經(jīng)病的患者，也有人認(rèn)為多見于感覺性的周圍神經(jīng)病患者。不安腿綜合征的表現(xiàn)多為輕致中度，有活檢發(fā)現(xiàn)屬小纖維變性，但詳細(xì)機(jī)制不清。（七）脊髓的作用脊髓的過渡興奮和或上位神經(jīng)對脊髓的抑制作用減弱，就是在不安腿綜合征的患者可以有這些異常表現(xiàn)。通過H反射，檢查細(xì)胞間傳遞，證實(shí)周期性腿動患者脊髓的抑制作用消失；不安腿患者在睡眠中的脊髓興奮閾值降低、屈曲反射空間傳播擴(kuò)大。所以，不安腿和周期性腿動的癥狀有可能原發(fā)于脊髓。但是抑制為何降低？是否為多巴胺功能不足所致，或其他遞質(zhì)有關(guān)？原因仍不清楚。所以綜合一下不安腿綜合征的發(fā)病機(jī)制存在的問題，幾乎都存在問號？比如首先基因缺陷這一點(diǎn)得到公認(rèn)，基因缺陷導(dǎo)致了多巴胺功能不足？這有些是不能解釋的。多巴胺功能為什么不足？是因?yàn)槟X內(nèi)鐵的儲存不足？也仍有疑問。多巴胺功能不足導(dǎo)致了多巴胺的功能改變，臨床上表現(xiàn)的多巴胺功能不足的表現(xiàn)，但是并不能完全解釋，剛才已經(jīng)提到了，比如帕金森病合并不安腿綜合征的一些表現(xiàn)，以及帕金森病是一種變性病，而不安腿綜合征并沒有體現(xiàn)出最終神經(jīng)系統(tǒng)變性。是因?yàn)榧顾璧囊种谱饔?？為什么脊髓的抑制作用減弱？是否跟多巴胺有關(guān)？所以現(xiàn)在這些都是存在的問題。五、臨床表現(xiàn)

（一）流行病學(xué)資料有資料表明，高加索人平均患病率大概在10%。女性多見，女比男為2：1。以前有報告認(rèn)為有種族區(qū)別，如新加坡、印度、日本、土耳其、以色列等的調(diào)查資料較低。但并不完全，如韓國的調(diào)查資料提示，與歐美無區(qū)別，我們小范圍的門診調(diào)查患病率高于18%。發(fā)病的年齡分成兩種，一種是早發(fā)，年齡小于45歲，多見于原發(fā)性RLS?？梢蚤_始于嬰幼兒期，81%患者發(fā)病時年齡小于20歲。環(huán)境因素如飲食等，可能影響發(fā)病的早晚。第二種是晚發(fā)，年齡大于45歲，多見于繼發(fā)性RLS，多因?yàn)橛衅渌募膊《l(fā)生的。（二）臨床特點(diǎn)

1．難以控制的動腿渴望，常伴有難以描述（說不出來）的、特別不愉快的感覺：比如雙腿有“蟲蠕動”“蟲咬”“扯拽”“酸脹”“疼痛”等?？梢圆吧眢w的其他部位，但受影響最早、最重的是腿。且在腿的深部，而非表面。2．活動腿可以使不愉快的癥狀緩解：活動腿可以使癥狀改善，持續(xù)活動可以長時間改善，但嚴(yán)重的病例緩解不完全，終止活動不愉快感覺再現(xiàn)。3．試圖休息時如坐、躺等，腿部不適感覺出現(xiàn)，或加重；與身體姿勢無關(guān)，而休息狀態(tài)激發(fā)腿部不適。如乘坐汽車、火車、飛機(jī)，參加會議、觀看演出等，長時間靜止均可誘發(fā)。集中精力、玩耍游戲可以減輕癥狀。4．晚上或夜間動腿的愿望加重：癥狀有明顯的晝夜節(jié)律，不愉快的高峰期自午夜至凌晨3點(diǎn)。重度患者白天也可有不適，但早期表現(xiàn)夜間肯定重于白天。因?yàn)闀円沟墓?jié)律性，引起患者夜間失眠、白天嗜睡、生活質(zhì)量下降。5．其他。最典型的是刻板的周期性腿動，腿動發(fā)作時姆趾伸展，伴踝關(guān)節(jié)背曲，甚至膝、跨關(guān)節(jié)屈曲的瞬間運(yùn)動。間隔5-90s，持續(xù)0.5-5s，多發(fā)生在睡眠的第1和第2階段。也可發(fā)生在上肢，發(fā)生在清醒狀態(tài)下。睡眠障礙，患者的睡眠障礙既可因腿部的不適癥狀引起，也可因周期性腿動引起。80%不安腿綜合征的患者抱怨睡眠障礙。因睡眠不足，有的患者發(fā)生情緒的改變，如存在焦慮，大概8%-23%）；抑郁，大概17%-27%；還包括記憶力降低，工作效率降低?；颊叩纳钯|(zhì)量下降，容易被激惹。在不安腿綜合征的臨床表現(xiàn)也可以呈現(xiàn)多樣性，出現(xiàn)單側(cè)肢體不安表現(xiàn)。但是最早的這些癥狀剛才臨床表現(xiàn)已經(jīng)提到，可以從下面向上發(fā)展，慢慢的由下肢、軀干甚至到上肢可以出現(xiàn)，但是也可以倒回來，從上肢開始向下發(fā)展。還有人從腰骶部、背部開始不安腿的表現(xiàn)。（三）老年人不安腿綜合征

老年人不安腿綜合征的特點(diǎn)是平均發(fā)病率較高。原因有兩方面，一是有家族性，少年發(fā)病，但不認(rèn)識，年老加重尋求治療就醫(yī)；二是多共存于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、脊髓小腦變性等，以及繼發(fā)于其他疾病，如腎臟病、糖尿病等。因患者多伴有認(rèn)知障礙，診斷需借鑒家族提供資料，多伴有睡眠障礙，需要綜合治療。（四）兒童不安腿綜合征

家族性RLS，40%患者在20歲前發(fā)病。一組866例2-12歲兒童調(diào)查資料顯示，18%為可疑的不安腿患者。主訴可能是夜間“腿癢”、“蜘蛛樣爬”、“腿想跑”等，睡眠中可以見到周期性腿動。診斷可以借助家族史。（五）共患病不安腿綜合征

帕金森病，遺傳性共濟(jì)失調(diào)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，都可發(fā)生RLS，患者除相關(guān)疾病的表現(xiàn)外，還可以有不安腿的表現(xiàn)。（六）繼發(fā)性不安腿綜合征

繼發(fā)性不安腿綜合征其臨床特征依據(jù)原發(fā)病不同，表現(xiàn)有區(qū)別，除不安腿的癥狀外，主要是原發(fā)病的癥狀。比如，妊娠，貧血，尿毒癥患者的透析治療等。一、原發(fā)性不安腿綜合征的非藥物治療

1．適應(yīng)證：輕、中度和間斷發(fā)作的患者。2．目的：延緩藥物治療時間，提高生活質(zhì)量。3.日常生活注意事項(xiàng)：（1）培養(yǎng)好良好的睡眠習(xí)慣；（2）巧妙的安排自己的生活和工作；（3）保持良好的心態(tài)；（4）生活中避免接觸某些藥物或刺激性物質(zhì)；（5）采取適當(dāng)?shù)奈锢懑煼?。不安腿綜合征患者可以通過上述五方面的非藥物治療改善自己的生活質(zhì)量。培養(yǎng)良好的睡眠和生活習(xí)慣：1.保持平常心，不急、不躁，規(guī)律鍛煉身體。2.培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，避免睡前興奮，調(diào)整睡眠時間。3.避免疲勞，加重癥狀。4.溫水浴、（熱、冷水）足浴、腿部按摩等，有助于減輕不愉快感受。5.晚間適量節(jié)食，避免飽脹感。6.避免接觸的藥物和飲料。（1）多巴受體阻滯劑，如部分抗精神病藥物、止吐藥等；（2）抗抑郁藥物，如5-羥色胺遞質(zhì)回吸收抑制劑，三環(huán)類藥物等；（3）抗組織胺類藥物，如苯塞定等；（4）避免興奮性物質(zhì)，咖啡、可樂、酒精等。二、藥物治療

藥物治療的適應(yīng)證是中、重度患者；每月發(fā)作次數(shù)超過15次；影響工作、生活；產(chǎn)生其他如焦慮、抑郁等并發(fā)癥者，考慮用藥治療。用藥的目的是減輕腿部不適癥狀，減少周期性腿動發(fā)作、動醒，提高睡眠質(zhì)量。（一）多巴類藥物

中度不安腿綜合征的患者最好首選多巴類的藥物，目前常用的藥物有一下幾種：1．多巴絲肼（美多巴）：每片250mg，每天服用半片125mg/d），或1/4（62.5mg/d），睡前服用。2．息寧（控釋片）：每天1片，睡前服用。3．左旋多巴：國外平均363mg/d，未普及使用。是最早用于治療帕金森病的藥物，但現(xiàn)在很少應(yīng)用。國外平均每天服用363mg就可以收到效果，而國內(nèi)尤其是一般醫(yī)院可能沒有這些藥。最常用的是選用前兩種藥物，多巴絲肼和息寧任選一種服用，也可以聯(lián)合用藥。服藥注意事項(xiàng)：1．蛋白質(zhì)類食物影響藥物吸收，服用前2小時內(nèi)，應(yīng)該限制牛奶、豆制品、海鮮、牛羊肉等食物的攝入量。2．一般選擇在睡前1小時服藥，重癥患者3-4小時后，可以重復(fù)服藥1次。3．劑量大、服用時間長，可以引起癥狀加重，所以，治療不能追求“完美”，不要靠用藥完全把不安腿的癥狀消除，或者完全改善睡眠。4．藥物不良反應(yīng)包括頭昏、惡心、口干等，藥物要小劑量開始，緩慢滴定增加，以免加重癥狀。（二）多巴類擬化劑（受體激動劑）

這一類藥是重度不安腿綜合征患者的首選藥物，可分為以下幾類：1．非麥角類擬化劑（1）羅皮尼羅（ropinirole）：每天0.25-4mg,平均2mg/d。通過D2、D3受體發(fā)揮作用，此外，可以降低泌乳素、血壓，還會引起惡心、嗜睡、乏力等不良反應(yīng)。所以剛開始病人可能會有這些不適，慢慢會耐受，如果不能耐受要考慮換藥。一般用藥方式是睡前2小時服用，也就是頓服一次，1.5小時達(dá)血中峰值，半衰期6小時。這是美國FDA批準(zhǔn)的少數(shù)治療RLS藥物。（2）普拉克索：也是美國FDA批準(zhǔn)的RLS用藥。作用于D2、D3受體，可以降低泌乳素、引起低血壓。血中濃度1-3小時達(dá)高峰，半衰期10小時。由此可以看出，這個藥可能優(yōu)于羅皮尼羅。它的平均有效劑量每天在0.25mg-1mg，也有人認(rèn)為每天0.18-0.7mg就能取得良好的效果。使用此藥適宜從小劑量滴定開始，注意嗜睡等不良反應(yīng)。（3）羅替戈?。捍怂幨琴N劑，是外用藥。它是D3、D2、D1受體激動劑，長效。不良反應(yīng)包括惡心，嗜睡，疲勞，水鈉潴留，頭昏，癥狀增益。如果患者服用鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁、抗抽搐、抗焦慮、抗精神病等藥物,慎用此藥，藥效疊加可能得到相反的結(jié)果，副作用也會疊加。2．麥角類多巴擬化劑主要不良反應(yīng)是心臟瓣膜和肺的纖維化，需要監(jiān)測，不做一線用藥。（1）溴隱亭：每天7.5mg,可以改善RLS和周期性腿動（PLM）的癥狀，現(xiàn)已少用。它是D1、D2受體激動，部分5-羥色胺受體激動，輕微腎上腺素能作用?？梢越档脱迕谌樗亍⒔档脱獕?，引起惡心。（2）培高利特：每天0.25-0.75mg,有統(tǒng)計(jì)每天0.159mg就可以完全緩解RLS癥狀。它作用于多巴的D1、D2受體，非多巴受體和激活5-羥色胺受體，可致瓣膜纖維化?？诜湛?，1-2小時血中達(dá)高峰，半衰期24小時。睡前1小時服用可。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭昏、鼻炎、無力。（3）卡麥角林：每天0.5-3mg,平均每天2mg,這個藥通過對照試驗(yàn)證明療效優(yōu)于多巴類制劑，無癥狀加重現(xiàn)象，可以用于白天的RLS。一般睡前2-3小時服用，半衰期比較長65小時。主要不良反應(yīng)是惡心、便秘、頭痛，有心臟瓣膜病、肺纖維化等患者，應(yīng)禁用，以免加重病情。（4）雙氫麥角汀：小劑量開始，最大劑量每天60mg。（5）麥角乙脲：每天3-6mg，用于輕度的RLS，有5-羥色胺受體阻滯劑的作用。與雙氫麥角汀兩者均可改善RLS癥狀，均有惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用少。3．單胺氧化酶抑制劑（1）司來吉蘭：單胺氧化酶B類抑制劑，曾有人報告可以緩解周期性腿動的癥狀，可以嘗試伴有記憶障礙的患者，伴有帕金森病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等患者。本身有干擾睡眠作用，有其他藥物時，不選該藥。每天5mg-10mg。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭昏等。（三）鎮(zhèn)痛類

所有的鎮(zhèn)痛類藥物都是通過3種受體起作用，MU、kappa、delta，主要是第一個。這類藥物降低環(huán)一磷腺苷的形成，引起囊泡內(nèi)鈣離子的釋放減少，增加去極化細(xì)胞的鉀離子。這些受體主要分布在皮質(zhì)下、脊髓后根神經(jīng)節(jié)和下丘腦。主要不良反應(yīng)是便秘和呼吸抑制等。1．羥考酮：滴定使用，小劑量開始，一般開始劑量是每天2.5mg，最大劑量每天25mg,平均劑量每天15.9mg。主要改善患者感覺不適、主觀上腿動，還可以改善睡眠、減少周期性腿動。2．美沙酮：每天7.7-15.5mg。因?yàn)橛谐砂a性，適用于對多巴類或擬多巴類藥物無效的重癥患者。另外因此藥有潛在呼吸抑制，合并呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，尤其是不安腿癥的和一些肥胖的患者，往往合并有睡眠呼吸暫停綜合征，更應(yīng)該慎重用美沙酮，以免引起不良后果。3．曲馬多：劑量范圍是每天50-150mg，平均是每天100mg，長時間使用，會出現(xiàn)類似多巴類的加重現(xiàn)象。要注意的是，這類藥可以引起頭昏，惡心，嘔吐，尿潴溜、便秘。（四）鎮(zhèn)靜、催眠類

這類藥物主要是通過結(jié)合GABA受體上的alpha亞單位，打開具有超極化的氯通道，發(fā)揮抑制作用，能夠降低警覺，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鈍化刺激。1．地西泮類氯硝西泮：每天0.5-1mg，睡前半小時服用，部分患者可改善癥狀。但不良反應(yīng)較大，因半衰期長，白天嗜睡，平衡障礙，反應(yīng)遲鈍，成癮、依賴。2．地西泮受體擬化劑作用于GABA受體的亞單位，對睡眠的結(jié)構(gòu)影響不大，半衰期2小時。唑皮坦：固定劑量10mg，可以使患者快速入睡，改善睡眠，減少周期性腿動。有一組8例患者，服用后5天，RLS癥狀完全緩解。這只是一個個別報告，長期的療效還不太了解。（五）抗抽搐藥物

1．加巴噴叮：劑量從每天600mg開始，最大劑量每天2000mg,平均800-1855mg，有人試驗(yàn)結(jié)果是1200mg。給藥方式可以頓服，也可以分次給藥，最好是睡前給藥，半衰期6-7小時。無癥狀加重現(xiàn)象，可以聯(lián)合其他藥物。不良反應(yīng)包括嗜睡、成癮等。2．卡馬西平：通過抑制鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，降低神經(jīng)元的重復(fù)放電，經(jīng)肝酶C450系代謝，與多種藥物有交叉干擾，長期使用，需注意調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包括皮疹、滲出性紅斑、血細(xì)胞減少、肝功異常等。用藥劑量是每天200mg，每日2次。3．妥肽：這個藥干擾體內(nèi)代謝，可以引起酸中毒，如果有其他藥物，不推薦使用妥肽。4．丙戊酸鈉：每天600mg，睡前頓服。有實(shí)驗(yàn)證明，上述兩種藥物在改善RLS的腿動和睡眠方面的療效優(yōu)于多巴類藥物。但是不良反應(yīng)有轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板計(jì)數(shù)降低、凝血時間延長等。（六）其他

1．N甲基D天門冬氨酸拮抗劑-金剛烷胺：此藥注意作用時間長，腎功能不全減少排出，影響睡眠，增加中樞神經(jīng)不良反應(yīng)。2．可樂定-降壓藥物：主要不良反應(yīng)是口干燥、鎮(zhèn)靜、頭痛。3．礦物質(zhì)和維生素：口服或靜脈使用鐵劑在貧血和終末腎病患者可用，葉酸、鎂等可以使用。4．氫化考的松：50mg晚上靜點(diǎn)，機(jī)理此時血中水平最低。但是目前臨床上不主張用這個藥治療不安腿綜合征。5．針灸、中藥治療。另外，有關(guān)繼發(fā)性不安腿綜合征給大家一點(diǎn)提示。在兒童和孕婦發(fā)生的時候，一般不主張給藥。因?yàn)樵趦和诖蟛糠侄际情g斷性發(fā)作，不至于多影響睡眠。對于孕婦，有人認(rèn)為孕婦分娩以后癥狀可以緩解，如果在孕婦早期發(fā)生這種癥狀，可以給一些鐵劑做治療做緩解。關(guān)于癥狀加重的現(xiàn)象，如果發(fā)作時間改變，波及其他部位，潛伏期縮短，嚴(yán)重程度加重，服藥效果不佳時，考慮可能出現(xiàn)癥狀加重現(xiàn)象。解決辦法是為了避免此現(xiàn)象發(fā)生可以采用藥物交替方法（1周或3天），或改換其他種類的藥物，或假期療法。也可以聯(lián)合用藥，多巴絲肼和息寧；加巴噴叮和多巴絲肼等。三、展望

不安腿綜合征認(rèn)知率較低，尤其是國內(nèi)，包括部分醫(yī)務(wù)工作者，全世界也是近十年起步，所以，隨著科研工作和臨床工作的不斷深入，還會有新的治療措施和藥物問世，進(jìn)入臨床工作，給患者帶來希望。鑒別診斷一、概述

不安腿綜合征（Restlesslegssyndrome，RLS）是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動障礙性疾病和睡眠相關(guān)疾病之一。常對睡眠造成很大影響，引起患者入睡困難、睡眠保持困難，次日困倦，從而影響生活質(zhì)量。RLS癥狀的嚴(yán)重度通常差異很大，輕者僅偶爾在有壓力的環(huán)境下或于夜間發(fā)作，而重者則可能完全摧毀睡眠。不安腿綜合征的診斷并不困難，主要依靠臨床癥狀做出診斷。但即便如此，由于醫(yī)師對該病的認(rèn)識不足，重視不夠，該病的正確診斷率很低，在發(fā)達(dá)國家僅有約25%的RLS獲得確診，獲得正確治療的比例則更低。近年來在我國隨著醫(yī)生對不安腿綜合征開始認(rèn)識和重視，不安腿綜合征的正確診斷和治療得到了一定程度的改善。國際不安腿綜合征研究組（InternationalRestlessLegsSyndromeStudyGroup，IRLSSG）于1995年首次提出RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2003年進(jìn)行了修訂。二、RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

適用于成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，不安腿綜合征的診斷完全依靠癥狀必須符合以下四個基本條件。一，有活動雙腿的強(qiáng)烈愿望，且常常伴有腿部的不適感覺（有時無不適感也可出現(xiàn)想要活動雙腿的沖動，有時除腿部之外，上肢或身體的其他部位也可出現(xiàn)癥狀）。二，癥狀（包括想活動的沖動和不適感）多于休息或靜止?fàn)顟B(tài)如坐位、臥位時出現(xiàn)，或明顯加重。三，運(yùn)動腿部如走動、伸直雙腿可使癥狀得到部分或完全緩解，至少只要持續(xù)運(yùn)動就可使癥狀部分或完全緩解。四，癥狀僅于晚上或夜間出現(xiàn)，或在晚上或夜間加重（癥狀非常嚴(yán)重的患者，夜間加重的情況可能不明顯，但至少在以前的病程中是夜間加重）。（一）詳細(xì)解釋一有活動雙腿的強(qiáng)烈愿望且常常伴有腿部的不適感覺，有時沒有不適感也可出現(xiàn)想要活動腿部的沖動，有時除了腿部之外上肢或身體的其他部位也可以出現(xiàn)癥狀。有些患者僅有想要活動雙腿的強(qiáng)烈愿望但沒有腿部的不適感。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，絕大多數(shù)的尋求醫(yī)療幫助的不安腿綜合征患者既有想要活動肢體的強(qiáng)烈驅(qū)動，也有肢體的不適感。由于不安腿綜合征的不適感常常和普通的感覺截然不同，所以一些患者常常難以準(zhǔn)確描述這種感覺。另外一些患者將這種不適感描述為其他感覺，比如蟻?zhàn)吒小坷?、蟲爬感、電流感、疼痛、燒灼感、撕裂感、跳動感、緊壓感、骨骼癢感等。一些患者則干脆描述除了下肢深部的不適感之外，沒有辦法準(zhǔn)確的描述這種感覺，這種感覺是肢體深部的而不是表面的。以前認(rèn)為不安腿綜合征不會出現(xiàn)疼痛，但近年來逐漸認(rèn)識到相當(dāng)一部分患者會出現(xiàn)患肢的疼痛。雖然這個病的名稱被稱為不安腿綜合征，但實(shí)際也可累及深肢和身體的其他部位，相當(dāng)一部分患者是先累及下肢幾年之后再累及上肢，僅累及上肢而不累及下肢者很少見。隨著癥狀加重身體的其他部位如臀部、軀干、甚至面部也可受累，但是腿部必定受累且常最先受累，而且腿部的癥狀比其他的部位更重一些。（二）詳細(xì)解釋二癥狀多于休息或靜止?fàn)顟B(tài)，如坐位、臥位時出現(xiàn)，或于靜止?fàn)顟B(tài)休息狀態(tài)時明顯的加重，這條標(biāo)準(zhǔn)中的休息狀態(tài)不僅包括了身體不動的狀態(tài)，也包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)警覺度降低的狀態(tài)，即使坐位或臥位狀態(tài)下患者警覺度提高也可減輕癥狀。比如有患者曾經(jīng)報告集中精力于緊張的談話或玩電子游戲可以使不安腿的癥狀減輕，除了坐位或臥位其實(shí)任何休息的體位只要持續(xù)時間夠長都可能促發(fā)癥狀出現(xiàn)，體位越舒適持續(xù)時間越長越有可能出現(xiàn)不安腿的癥狀。（三）詳細(xì)解釋三運(yùn)動腿部如走動、伸直雙腿可以使癥狀得到部分和完全緩解，至少只要持續(xù)運(yùn)動就可以使癥狀部分或完全緩解。一般來講開始活動后不安腿的癥狀很快就可以減輕，活動可以使癥狀部分和完全緩解，即使活動時的癥狀完全緩解患者可能也很清楚不安腿綜合征的癥狀只是暫時被壓制，一旦停止活動癥狀還會重新出現(xiàn)。肢體活動時的癥狀緩解因此只要活動不停癥狀就會持續(xù)的減輕或緩解。醫(yī)生應(yīng)該注意詢問是否活動時的癥狀減輕或緩解。應(yīng)該注意癥狀減輕的快速性和持久性，隨著癥狀不斷加重患者會發(fā)現(xiàn)通過活動使癥狀減輕的程度越來越少，直到任何大量的活動都不能減輕癥狀，因此對于癥狀非常嚴(yán)重的患者這一條可能不能反應(yīng)患者目前的狀況。（四）詳細(xì)解釋四癥狀僅于晚上或夜間出現(xiàn)，或在晚上或夜間加重，癥狀非常嚴(yán)重的患者可能在一天的24小時中沒有明顯的變化，夜間加重的情況可能不明顯但在以前的病程中癥狀相對較輕的時期癥狀是在夜間加重的。（五）支持點(diǎn)和相關(guān)特點(diǎn)

支持點(diǎn)和相關(guān)特點(diǎn)用以輔助診斷，支持點(diǎn)首先是有陽性家族史，就是指直系親屬，同胞中也同時患有不安腿綜合征。二是多巴胺類藥物有效，例如美多巴、多巴胺受體激動劑等藥物對于不安腿綜合征的治療有非常明顯的效果。三是睡眠中有清醒時，睡眠中或清醒時出現(xiàn)了不自主的腿動，相關(guān)特點(diǎn)有具有典型的自然病程，雖然可于任何年齡發(fā)病但是大多數(shù)的患者尋求治療時已經(jīng)是中年或中年以上隨著時間推移癥狀多逐漸加重，發(fā)作頻率升高，由于癥狀多在夜間加重患者需要不斷地活動腿部減輕不適感因此常常引起失眠，患者常因睡眠障礙求醫(yī)。除患有其他疾病或終末期的腎病，懷孕、鐵缺乏等疾病以外，不安腿綜合征患者的查體和輔助檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)三、特殊人群的不安腿綜合征

（一）老年人由于認(rèn)知功能低下者語言功能有可能受損，不能準(zhǔn)確描述自己的感覺，因此針對這類人診斷標(biāo)準(zhǔn)有所修改，重視行為方面的癥狀和支持點(diǎn)。因這方面研究數(shù)據(jù)尚少，這個診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出主要根據(jù)專家的意見，故符合以下標(biāo)準(zhǔn)者——患有“可能的”不安腿綜合征。老年人中認(rèn)知功能低下者可能的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、有腿部不適的表現(xiàn)，如搓腿、捏腿、抱住腿呻吟。二、有下肢活動過度的表現(xiàn)，如徘徊、坐臥不安、反復(fù)踢腿在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)往床墊上拍打腿，反復(fù)頓足，雙腳互相摩擦不能保持坐位等。三、腿部不適癥狀僅在休息時或靜止不動時出現(xiàn)或加重。四、活動后腿部不適的表現(xiàn)減輕。五、第一條和第二條中的表現(xiàn)僅在夜間出現(xiàn)或夜間時癥狀比白天重。老年人中認(rèn)知功能低下者可能的不安腿綜合征都與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷，痛性周圍神經(jīng)病、關(guān)節(jié)疾病、鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)的靜坐不能，并非由癡呆導(dǎo)致的徘徊或睡眠障礙，搔癢癥、腿部肌肉痙攣、焦慮障礙和激越性抑郁癥。（二）兒童和青少年1．兒童一項(xiàng)在美國和英國進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童中不安腿綜合征的患病率為1.9%，而青少年中患病率2%，其中25%的兒童患者和50%的青少年患者的癥狀為中、重度。有三個研究顯示在慢性腎病的患兒中不安腿綜合征患病率要高于一般人群。NIH提出的兒童和青少年明確的不安腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為，2～12歲兒童明確的不安腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種判斷方式。一種方式是首先符合所有四個成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，1.想要活動雙腿的愿望；2.坐下或躺下時這種愿望開始或變得強(qiáng)烈；3.活動可以使這種愿望部分緩解或完全緩解；4.這種愿望在傍晚或夜間比白天明顯或僅在傍晚和夜間出現(xiàn)。并且要求兒童使用他們自己的語言來描述腿部的不舒服，要同時符合以上兩條方可以診斷為明確的不安腿綜合征。第二種方式首先也要符合所有4個成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且還要符合以下的2～3個支持標(biāo)準(zhǔn)，首先與年齡不匹配的睡眠障礙可以用多導(dǎo)睡眠圖來評價。第二，患兒的親生父母或同胞患有明確的不安腿綜合征。第三，兒童有睡眠研究記錄周期性腿動指數(shù)達(dá)到一定程度可以用多導(dǎo)睡眠圖來評價，同時符合兩項(xiàng)可以診斷為明確的不安腿綜合征。2．青少年13～18歲青少年明確的不安腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合所有4個成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于所有年齡：腿部的不適感不能被唯一的解釋為藥物或行為障礙所引起的。3．注意事項(xiàng)為了確保12歲及更小的兒童不是簡單地同意RLS的描述，該年齡段的兒童必須自己描述自己的感覺癥狀。對于不符合這個診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年，還有其他診斷標(biāo)準(zhǔn)可分類為possibleRLS和probableRLS。對于正常發(fā)育的6歲以上兒童較易獲得診斷。對于有強(qiáng)烈臨床提示如RLS家族史、嚴(yán)重睡眠障礙的小于6歲的、語言技能有限的兒童，可使用多導(dǎo)睡眠圖對患兒進(jìn)行評估。四、不太常見的與不安腿癥狀相似的疾病

不太常見的與不安腿癥狀相似的情況包括，腿部痛性痙攣、關(guān)節(jié)炎、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)根病、脊髓病、肌病、纖維肌痛癥、鐮狀細(xì)胞病，這些疾病還會有其他除腿部癥狀以外的臨床表現(xiàn)，在輔助檢查方面也會有一些異常發(fā)現(xiàn)。護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約