胸科病人手術(shù)的麻醉

AnesthesiaforThoracicSurgeryZhao-QiongZhu,M.D.Departmentof

Anesthesiology,AffiliatedHospital

ofZunyiMedicalCollege,Zunyi,

Guizhou,563003,China

1

胸科手術(shù)的麻醉

遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室朱昭瓊2要求掌握剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)病理生理的改變掌握剖胸手術(shù)病人麻醉前的估計(jì)和方法及麻醉的基本要求熟悉單肺通氣的生理變化、及單肺通氣的術(shù)中管理熟悉常見胸科手術(shù)的麻醉處理3第一節(jié)剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、

循環(huán)的影響(p119)剖胸所引起的病理生理改變—自主呼吸時(shí)

1剖胸側(cè)通氣與肺血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流（hypoxicpulmonaryvasoconstriction;HPV有限，并受麻醉藥及擴(kuò)管藥抑制）2反常呼吸（paradoxicalrespiration)擺動(dòng)氣死腔增大3縱隔移位縱隔擺動(dòng)(mediastinalswaying)4剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響

4心排出量降低其原因（1）（2）（3）5心律失常其原因（縱隔擺動(dòng)時(shí)對(duì)部位神經(jīng)的刺激、通氣功能紊亂、VA／Q比失常、PaO2↓和PaCO2↑)6體熱的散失5側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響清醒狀態(tài)下側(cè)臥位(functionresidualcapacity;FRC下降VA／Q比基本正常)全麻下側(cè)臥位FRC下降VA／Q比失常：下側(cè)肺VA／Q下降，上側(cè)肺VA／Q升高6第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備必要性（胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高）肺部并發(fā)癥最常見圍術(shù)期死亡率居第二位肺功能異常者并發(fā)癥是正常者23倍（切除肺病變，肺通氣面積↓；手術(shù)操作肺損傷，出血、水腫↑；術(shù)后痛疼，分泌物墜積或肺不張etc.)7Preoperativeevaluation

PatientsforthoracicsurgeryshouldundergotheusualpreoperativeassessmentasdetailedinChapter1.Anypatientundergoingelectivethoracicsurgeryshouldbecarefullyscreenedforunderlyingbronchitisorpneumoniaandtreatedappropriatelybeforesurgery.Diagnosticproceduressuchasbronchoscopyandlungbiopsy（活檢）maybeintendedforpersistentinfection.Infectionbeyondanobstructinglesion（損害）maynotresolve（解決）withoutsurgery.8

Inpatientswithtrachealstenosis（狹窄）,thehistoryshouldfocusonsymptomsorsignsofpositionaldyspnea,staticversusdynamicairwaycollapse,andevidenceofhypoxemia.Thehistorymayalsosuggesttheprobablelocationofthelesion.Arterialbloodgas(ABG)determinationsmayhelptoclarifytheseverityofunderlyingpulmonarydiseasebutarenotroutinelynecessary.Pulmonaryfunctiontestsareusefulinassessingthepulmonaryriskoflungresection.Bothexercisefunction(maximaloxygenuptake[O2max])andspirometry(forcedexpiratoryvolumein1second)havebeenusedtostratifyrisksofresection.Inmarginalcases,split-functionradionuclidescansandventilation/perfusion()scanscandeterminetherelativecontributionofeachlungandindividuallungregions.Preoperativeevaluation

9Ca鄉(xiāng)豐rd方ia筑c擔(dān)fu闖nc散ti繁onsh堪ou栽ld海b偶e甲as推se崗ss垂ed潮i欣f社th畝er切e聚is斤q量ue勻st西io做n困of華t淘he脹r徒el啦at慕iv泄e貞co鍬nt健ri瞇bu慮ti舅on恭o比f擋ca制rd茅ia廊c餓an膊d波pu馬lm崖on駐ar謝y航di押se吵as角e積in慮t后he婦p午at王ie羊nt巨's門f血un療ct奶io趙na斬l劇im救pa昏ir榮me矮nt晌.Ec慣ho保ca傘rd票io血gr暈ap羊hyca劍n殲es督ti采ma渠te謎p舉ul薯mo蹄na劫ry悟a截rt醬er消y乒pr配es桌su蘆re芒a班nd韻r緊ig假ht華v瞧en濤tr填ic他ul察ar正f笑un煉ct虧io錄n.Im秩ag奮in練gst鮮ud謝ie德s,旬s偷uc英h仆as冰c蚊he層st俘r探ad羞io脅gr累ap猜hy億,諒co皆mp本ut裙ed卻t亮om溪og制ra膛ph妙y(C密T)犬,an屬d浩ma叉gn哄e(cuò)t疊ic瓣r鍛es旦on繪an陜ce逼i蛇ma閉gi粱ng共,鋪ar株e惜us肺ef益ul擇t滑o象de烘te豬rm巾in擠e續(xù)th尚e榆pr廚es跟en番ce滋o怒f罩tr熄ac漁he槍al鍵d棄ev窮ia吊ti濱on言,外th損e掃lo私ca鐵ti赤on姻o緣瑞f湯pu候lm及on蠅ar佳y獸in滾fi晝lt似ra欲te梳s,脊e纏ff籌us奇io軟n圍orpn攤eu起mo痰th躺or讓ax,冠an華d羊th起e臺(tái)in號(hào)vo恰lv燥em控en谷t捧of血a鏡dj欺ac紋en麥t紹st復(fù)ru蓮ct組ur獵es滴i子n幻玉th輩e矮di滋se副as養(yǎng)e.Pr波eo欠pe徑ra嶄ti忙ve邀e毒va遼lu則at湊io抽n10Tr饞ac罰he棄al題t止om營og坑ra補(bǔ)ph娘y需or聚t嬌hr賺ee烈-di針me墨ni躲on興alre澇co恭ns勞tr躬uc滴ti該on費(fèi)f聞ro扣m仁CT傘i掏s路us盲ed償t惱o匙as筒se夢ss俱t體he弱c戀al某ib濁er岸o剝fst恭en滲ot堂icai生rw盜ay痰s毀an鄙d咳ca覺n銀be臉u牙se嫌d歡to葵p廈re田di騰ct技t盯he勿s丈iz荒e屑an照d賣le辦ng斤th底o(hù)歸f策th輕een煤do帆tr什ac疤he濕altu執(zhí)be黑t頭ha晃t刷wi逗ll透b競e輸ap塌pr股op逐ri糟at宰e筋fo鏡r范th暫e棟pa煮ti放en錫t.厲S此ev鴉er澇e白ai吹rw屬ayst墳en以os礦is（狹窄）ob省se墾rv劑ed后p古re疤op歌er蛇at聰iv賊el寫y挑ma夠y協(xié)ch暑an顛ge搬t(yī)跨he酸a沸ne護(hù)st前he其ti狂st御's聞p怎la擠ns舉f相or叢i潤nd領(lǐng)uc盼ti哪on霞a坊ndin飄tu寸ba租ti者on.In位tr村od攏uc測ti榨onPr給eo耗pe塔ra禮ti斤ve漲e面va浸lu遼at淋io云n11麻醉磁前評(píng)探估一般坊情狀液：吸煙亦、年殘齡、覽肥胖細(xì)、手途術(shù)時(shí)屑間臨床耳病史壺和體也征:有無口呼吸已困難歲、哮評(píng)喘、道咳嗽堤、咳薯痰、跟胸痛陜、吞醒咽困方難氣管臥受壓常移位筒、液米氣胸懶、異憑常呼黃吸音胸部扁拍片胸、CT肺功淘能測統(tǒng)定及強(qiáng)血?dú)庵e分析:12肺功拍能測帆定屏氣恐試驗(yàn)吹氣攏試驗(yàn)肺功村能測饒定:“平板廁運(yùn)動(dòng)孔試驗(yàn)僅”臨床告常用稠的指階標(biāo)（TV農(nóng)C、FE擺V1、FV攤C、FE汽V1/高FV聲C、MV塘V）肺活口量＜60辟﹪通氣科儲(chǔ)備慣量＜70雜﹪FE腿V1/F愚VC＜60射﹪有術(shù)知后呼貢吸功岸能不途全的倦可能13FV踏C<50恰%，F(xiàn)E蕉V1<50青%，肺佩切除貧術(shù)預(yù)己后差FE掙V1/準(zhǔn)FV棋C<60效%，術(shù)睡后并甚發(fā)癥逮發(fā)生茶率高如術(shù)鋼前FE禮V1/沖FV雄C<50鐮%、FE雞V1<2L、MV書V<50飾%預(yù)計(jì)輝值、Pa泉CO2>4龜5m志mH司g、RV柿/T殲LV捐(余氣詞量/肺總戀量）>售50音%，全斗肺切木除術(shù)威后風(fēng)農(nóng)險(xiǎn)↑14全肺謠切病址人術(shù)厭前肺搭功能井測定把最低畜限度栽應(yīng)合嗽以下擱標(biāo)準(zhǔn)諸：（1）FE找V1>2L、FE蒸V1/批FV捆C惜>鞭5糟0%（2）MV丑V>8販0L錦/m搬in或>5吧0%預(yù)計(jì)刃值（3）RV肉/T舒LC<50土%，預(yù)園計(jì)術(shù)扁后FE弟V1>0.瞎8L不附雄合上呢述標(biāo)帖準(zhǔn)應(yīng)龍行分悲側(cè)肺傘功能暴測定（4）平南肺動(dòng)根脈壓<35身mm洲Hg（5）運(yùn)惑動(dòng)后Pa饅O2>45隆mm咐Hg肺葉慣切除譽(yù)術(shù)的粉要求圓可稍扇低運(yùn)動(dòng)基時(shí)最浙大氧落攝取像量（VO2m踐ax>易20統(tǒng)L/琴(k銀g.麗mi曉n)15血?dú)饪莘治鯬a門O2了解氧肺的依氧合鑄情況Pa祝CO2肺通絹氣功因能A-脆aD葉O2肺換歪氣功失能16Pr篩eo狀pe紐奉ra營ti挎ve湊s細(xì)ed橡at料io稈n頂sh再ou肥ldbe寒g匹iv饞en鍬c添ar任ef口ul田ly漫t陪o輝pa隊(duì)ti啦en雞ts廉w魯it臥h搶tr快ac留he基al腿o少r中pu鞭lm床on澤ar班y農(nóng)di蔑se診as鎮(zhèn)e.1.燥He村av碑y被se肝da壤ti芳o(jì)n霜m傅ay直i趨mp撓ai徑r估po糟st幻玉op澆er穴at搭iv石e盜de陡ep黎b饅re紅at脹hi紀(jì)ng遠(yuǎn),柄co搭ug挎hi伏ng當(dāng),溪an圈d棄ai賽rw忘ay腳p喇ro啦te品ct膀io記n.2.嗓Pa折ti獄en沃ts帝w切it勤h浮po分or環(huán)p爛ul意mo無na奧ry話f共un謝ct段io向n所wi登ll荷b嚇e櫻mo宜re搏p刪ro戚ne皮t駝o洗hy躺po驗(yàn)xe純mi蓋a座wh層en林t感he柴ir葵r太es陜pi玻ra協(xié)to鞠ry暈d蕩ri套ve（呼吸累動(dòng)力）is拴s屢up逃pr效es扮se失d.氏W組he貓n鏡se或da奮ti文ng但t宰he制se挪p訴at沖ie籍nt面s,隙i賓t裹is診w戲is下e云to棵m數(shù)on捕it多or悟o予xy執(zhí)ge愿na斧ti減on轎a潛nd怪a宋dm客in麻is歉te遺r玩su思pp聯(lián)le勿me種nt彈al達(dá)o傳xy存ge轎n.Pr米eo擊pe缺ra口ti亦ve幸p擴(kuò)re拆pa陣ra炸ti斃on173.In迫t頑he辰p帽re窗se也nc帳e句of使a迷ir播wa植y懇ob蹲st校ru悲ct攏io鄙n,熱s茶ed紙at帶io并n棚mu各st街b俊e盈ca恰re語fu魯ll睡y業(yè)ba腥la蕉nc反ed信.Ov風(fēng)er謝se樓da臺(tái)ti避onma輝y焰pr助of市ou憤nd常ly（深王深地)語su姨pp遣re避ss舉v卡en者ti瘡la怒ti胳on帳,伶bu儲(chǔ)t突an池a影nx拼io笛us券p牲at計(jì)ie撞nt鄙m吃ay錯(cuò)m押ak轟e屋ex知ag半ge宣ra懇te土d(夸大猾的,夸張赴的)re番sp耐ir欄at氧or鮮y賞ef薪fo朱rt患s.遷I仙n滲th溉is糠c嫩as象e,衡t計(jì)he嶄i歲nc闊re貍as慮ed益t五ur層bu長le紗nc績e虎ma消y朋ca如us溪e遭wo梢rs岡en尖ed棵a料ir莖wa訊y步ob膽st胳ru批ct款io匯n,哲l疾ea掉di螞ng誤t俘o奴in諷cr礙ea稍se格d留an禍xi請et備y.呼B侵en堂zo費(fèi)di竭az左ep聽in械es渡,龜re正as筋su偏ri飼ng白(安慰白的)w臭or郊ds暮,差ca他re雷fu嶺l須mo濕ni漸to寶ri乖ng反,便an扒d頭an泳e壘xp垃ed泡it廳io畫us習(xí)(迅速饞的）st專ar腫t稱to鉤t胡he味p猜ro煮ce口du拐re林i波s撞th導(dǎo)e觀be大st用a殃pp幟ro目ac寨h.Pr址eo磁pe尾ra婚ti予ve司p練re脊pa鉗ra霸ti室on18Pr畝eo講pe俘ra息ti諒ve注p賄re灣pa判ra嘩ti騎onAs跑pi雹ra季ti開on（吸就引）pr評(píng)op硬hy咬la乏xi菜s（預(yù)攀防）,瓶wi字th只a鋒n規(guī)or去al厚h悠is特ta限mi季ne草-2腳r懷ec欣ep術(shù)to膽r壤an釘ta瘦go迫ni駛st酬a幫ndme絹to拴cl貢op勢ra烤mi扇de（胃讓復(fù)安),若s混ho捕ul俊d撈be物c符on栗si紫de邁re脆d瓦in魄p劈燕at抹ie均nt御s繞un枯de書rg詢oi收ng義m駛aj賓or澤t派ho像ra蘭ci也c賠su娘rg奪er侮y.翻P溜at外ie劑nt依s出wi宋th晚e誘so恒ph將ag抖ea折l加di裂se河as枯e許sh誘ou男l(wèi)d君b而e湊co軌ns割id乓er港ed裝a鋼t欺hi杯gh醋r煎is細(xì)k衡fo憐r老as陜pi州ra態(tài)ti揪on嶄.19麻醉場前準(zhǔn)巾備停止觀吸煙控制佳肺部盞感染雄，盡吵力減音少痰裁量保持薦氣道杯通暢膏，防夏治支切氣管閑痙攣控制游感染露外，咸常用疏的解之痙和巷擴(kuò)張衫支氣蔥管藥四：1）氨茶削堿2）腎袖上腺辣糖皮項(xiàng)質(zhì)激辮素3）色誓甘酸是鈉4）β2受體財(cái)激動(dòng)戶藥鍛煉蓬呼吸眠功能低濃啄度氧胖吸入對(duì)并煌存的記心血井管方區(qū)面情屆況進(jìn)獸行處格理20第三器節(jié)膛胸此科手笛術(shù)麻舒醉的筍特點(diǎn)筒與飼處理一、釀胸科叼手術(shù)制麻醉畜的基杰本要資求消除鉆或減沉輕縱肌隔擺單動(dòng)與途反常扯呼吸避免濱肺內(nèi)跡物質(zhì)乞的擴(kuò)羽散負(fù)壓唯吸引參的注宋意事費(fèi)項(xiàng)：1）適喜當(dāng)麻偽醉深媽度2）吸磁引時(shí)書間3）負(fù)級(jí)壓和禁相對(duì)鬼無菌鉛操作4）吸尿引要局及時(shí)支氣千管插朽管21保持Pa唯02和Pa橫CO2于基料本正費(fèi)常水丙平盡力偷縮小VA／Q比失束常：1）高脂濃度丈氧吸寄入，淚通氣抖量10扶ml露/k狂g；定時(shí)裹膨脹祝塌陷甩肺，晌術(shù)側(cè)怖肺以宜不完武全肺照萎陷浩為宜2）保救持生侵理范此圍內(nèi)濱的Pa廟CO2。如出天現(xiàn)Pa醫(yī)CO2增高畢，不炊宜增稱大每差次通錦氣量弄，可澇適當(dāng)除增加尤每分噸鐘的揭通氣框頻率PETCO2和SP賭O2監(jiān)測減輕勒循環(huán)族障礙1）增拜加輸修液量2）維舒持較愛高CV遷P3）適當(dāng)紡麻醉躁深度4）適傲當(dāng)估灘計(jì)出種血量饒。全恩肺切避龜免肺碌水腫保持軟體熱22二、On灰e-刮lu熔ng習(xí)v醉en見ti堆la頸ti辭on單肺眠通氣慨念適應(yīng)急癥濕肺支氣界管胸詳膜瘺胸腔葵鏡手繭術(shù)肺葉\全肺猾部手民術(shù)(相對(duì)蹲適應(yīng)夸癥)23(一)單肺抖通氣棉的生吹理變跨化非通邊氣側(cè)早肺產(chǎn)夏生肺枝內(nèi)分沫流通氣殖側(cè)肺VA/Q異常若缺蠟氧性制肺血譜管收私縮（HP斥V）反望應(yīng)良蹦好，浮雙肺泥分流群量約20播-2枝5％若缺睡氧性耽肺血鮮管收唯縮受洗損，肯雙肺抓分流瓜量約≥25％若非阿通氣辮側(cè)肺懼病變漂越嚴(yán)猾重，騎分流穴量越顧小單肺容通氣蔥均有繡不同民程度敗的肺激內(nèi)分墨流（單搜肺通攻氣時(shí)傷，Pa自O(shè)2在67偵.5溉-7撲0m侵mH江g可接索受）24單肺鮮通氣倘時(shí)呼尤吸管衡理處理箱的原暈則：減少片非通職氣側(cè)南的肺撒血流船和避糊免通嚴(yán)氣肺蹤蝶的肺租不張劃和肺削泡順獨(dú)應(yīng)性替降低25呼吸劣管理關(guān)具體奸方法盡可謎能采態(tài)用雙拒肺通陳氣在由爆雙肺百通氣姓改為愛單肺堤通氣糾時(shí)，稿應(yīng)先抓手控通氣傲量不絕能過寨低或電過高隸，一咐般10桿ml沒/k姓g適當(dāng)妹增加煎呼吸橡頻率姻（比井正常達(dá)增加20％）應(yīng)監(jiān)斬測PETCO2和SPO2及血穿氣分栽析如發(fā)雕現(xiàn)低月氧血慈癥或Pa探O2搖↓，其椒處理襯：261）停亡用氧軟化亞醫(yī)氮2）檢奸查操戀作、豆導(dǎo)管完、吸凈引3）術(shù)王側(cè)肺結(jié)通氣竟；非醬通氣猴肺內(nèi)旋可用論純氧僚吹脹償，然瞧后關(guān)收閉呼瞎吸口忍，約20分鐘弊重復(fù)沒一次4）通歇?dú)鈧?cè)筒適當(dāng)療用PE俊EP呼吸向，壓呀力≤5c威mH未2O5）如前故處理譜無效肥，SP州O2↓，通知注術(shù)者喊雙肺憑通氣6）術(shù)軌者可飽壓迫察或鉗這夾術(shù)玩?zhèn)确屋p動(dòng)脈7.單肺樣通氣震恢復(fù)把雙肺食通氣憂時(shí)，瘡進(jìn)行斗手法味通氣腔，首害先使順非通種氣肺誕膨脹里，進(jìn)痰行手主法通灑氣27第四因節(jié)癥常捉見胸剃科手御術(shù)麻潑醉處恰理肺部尼手術(shù)靜脈誕通道體位測壓關(guān)胸截前應(yīng)垮檢查么有無述漏氣蹄、肺饒是否議膨脹接水聞封瓶疼并再次次膨撞肺28(一)肺葉飛切除對(duì)于夕無肺那內(nèi)物和質(zhì)擴(kuò)慰散或漫堵塞伐危險(xiǎn)扮的病艦例，蝦一般宅均可忘在氣億管內(nèi)推插管熊全麻旋下完零成“濕博肺”聞病人餐，插康雙腔律支氣去管導(dǎo)爸管將液病肺推與健戚肺隔宰離肺大挖泡的異病人漁注意脖：麻禮醉前登肺大裝泡已戴破裂偶，應(yīng)灘先作仇閉式針引流湊；警汽惕肺飯大泡播可能腳破裂妨，作李間歇昏正壓授必須郊用較找低的版壓力29肺切呆除術(shù)選用蔥雙腔中支氣坊管導(dǎo)吊管插多管在術(shù)尋者切洞除全稠肺組徹織前誕應(yīng)將揉支氣顆管導(dǎo)諷管退盟回到跳氣管另內(nèi)，著避免昏被切干斷。豎飄浮板導(dǎo)管祝也應(yīng)迫在全英肺切峰除前盤及時(shí)瘋退出縫閉格胸腔更時(shí)應(yīng)陪在術(shù)脊側(cè)胸避腔內(nèi)燙灌注科適量址的等恰滲鹽辭水等榆液體安置優(yōu)胸腔績引流貪管應(yīng)臨置于賞前胸董上部覆，禁撇用負(fù)加壓吸納引引伏流裝銅置肺切烤除后野輸液羨、輸萍血量拋均應(yīng)匪適當(dāng)趨控制30(三)支氣帶管胸者膜瘺低壓遺通氣引流俘通暢快速胡