產(chǎn)后出血課件

產(chǎn)后出血定義1產(chǎn)后出血的病因及臨床表現(xiàn)2產(chǎn)后出血測(cè)量方法3產(chǎn)后出血的處理4產(chǎn)后出血性休克5產(chǎn)后出血性休克治療6產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診7產(chǎn)后出血的預(yù)防8目錄編輯版ppt1胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過100ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。定義編輯版ppt2病因子宮收縮乏力（占70%-80%）1胎盤因素2軟產(chǎn)道損傷3凝血功能障礙4編輯版ppt3全身因素

產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長(zhǎng)或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病等子宮收縮乏力局部因素①子宮過度膨脹：雙胎、巨大兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展；②子宮肌纖維發(fā)育不良：子宮畸形、子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；③子宮肌水腫及滲血：妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中④前置胎盤附著于子宮下段血竇不宜關(guān)閉等編輯版ppt4

①胎盤剝離不全⑥胎盤和（或）胎膜殘留②胎盤剝離后滯留③胎盤嵌頓⑤胎盤植入④胎盤粘連胎盤因素多見于宮縮乏力，胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響子宮收縮，剝離面血竇開放引起出血不止。由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)影響子宮收縮。由于宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時(shí)無(wú)出血，部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響子宮收縮易引起出血。胎盤粘連的常見原因：子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷原因：由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性（不出血）部分性（大量出血）部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響宮縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。編輯版ppt5軟產(chǎn)道損傷

①子宮收縮過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰或陰道助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)?，均可引起?huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)到陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶血腫。②過早行會(huì)陰斜切開術(shù)也可引起失血過多編輯版ppt6凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾?。貉“鍦p少癥、白血病、再障重癥肝炎均為妊娠禁忌癥。妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能發(fā)生ＤＩＣ凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。編輯版ppt7臨床表現(xiàn)子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高；按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤。出血發(fā)生在胎兒娩出后宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。宮頸裂傷多發(fā)生在兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段。陰道裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部。宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊相應(yīng)的病史和化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)出血多時(shí)

編輯版ppt8會(huì)陰裂傷Ⅰ度：陰道皮膚及陰道入口粘膜撕裂，一般出血不多。Ⅱ度：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。Ⅲ度：指肛門外括約肌已斷裂。1V度：裂傷達(dá)直腸陰道膈編輯版ppt9編輯版ppt10失血量估計(jì)稱重法

容積法面積法出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05（血液比重為1.05G=1ML）使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。編輯版ppt11編輯版ppt測(cè)量出血量的注意事項(xiàng)1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。

12治療子宮收縮乏力子宮切除宮腔填塞選擇性血管栓塞（介入）結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈刺激子宮收縮（按摩子宮）應(yīng)用宮縮劑壓迫腹主動(dòng)脈編輯版ppt13子宮收縮乏力治療子宮按摩選擇性血管栓塞壓迫腹主動(dòng)脈腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)到止血目的。出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時(shí)效果，為采取其它措施爭(zhēng)得時(shí)間。編輯版ppt14子宮收縮乏力治療

催產(chǎn)素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宮產(chǎn)直接注入子宮體部肌層；或經(jīng)陰道注于子宮頸部。麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注（靜脈滴注，最大80~100U）前列腺素對(duì)子宮平滑肌亦有較高選擇性促進(jìn)收縮作用卡孕栓1~2枚舌下含服、肛門直腸給藥米索1~3片肛門直腸放入

應(yīng)用宮縮劑編輯版ppt15子宮收縮乏力治療

選擇當(dāng)按摩子宮，宮縮劑、壓迫腹主動(dòng)脈無(wú)效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞。方法重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無(wú)菌長(zhǎng)紗布條，自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。注意填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑宮腔填塞編輯版ppt16子宮切除子宮收縮乏力治療

結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈

妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無(wú)明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。編輯版ppt17胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療

選擇胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。方法重新消毒外陰，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。

注意胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。編輯版ppt18如遇產(chǎn)后數(shù)日胎盤不下而求治者，此時(shí)宮頸內(nèi)口多已緊縮，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤剝除術(shù)。植入性胎盤不宜強(qiáng)行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術(shù)胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療

編輯版ppt19軟產(chǎn)道損傷所致出血治療

宮頸裂傷作陰道檢查。用拉鉤牽開陰道前后壁，先查有無(wú)陰道裂傷，然后用兩把環(huán)圓鉗交替夾住宮頸，環(huán)繞宮頸口檢查一周。應(yīng)特別注意宮頸兩側(cè)，因該處最易發(fā)生裂傷。嚴(yán)重撕裂可延及子宮下段。查見裂口后，用兩把環(huán)鉗分別夾住裂口的兩邊，用0號(hào)或1號(hào)鉻制腸線間斷或連續(xù)縫合縫線不穿過宮頸內(nèi)膜，縫合應(yīng)從裂口頂端之上約0.5cm處開始，以免回縮的血管被遺漏而繼續(xù)出血。撕裂延及陰道穹窿時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步探查宮腔，查明子宮下段是否破裂。如捫及裂口，須急行剖腹探查術(shù)，切除子宮或修復(fù)裂口。編輯版ppt20凝血功能障礙所致出血

1.患全身出血性疾病為妊娠禁忌，早孕期應(yīng)終止2.中、晚期妊娠者爭(zhēng)取去除病因。3.分娩期出現(xiàn)止血對(duì)病因治療。4.發(fā)生DIC時(shí)應(yīng)盡力搶救編輯版ppt21處理原則子宮收縮乏力:促進(jìn)子宮收縮軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血

胎盤因素：助娩胎盤凝血功能障礙:及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子編輯版ppt22失血性休克休克早期：煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無(wú)尿臨床表現(xiàn)編輯版ppt23失血性休克監(jiān)測(cè)指標(biāo)休克指數(shù)估計(jì)出血量：休克指數(shù)=心率/收縮壓正常值為0.5指數(shù)=1，丟失血量10%-30%（500-1500ML）指數(shù)=1.5，丟失血量30%-50%（1500-2500ML）指數(shù)=2，丟失血量50%-70%（2500-3500ML）

血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計(jì)出血已>1000ml。

編輯版ppt24失血性休克監(jiān)測(cè)指標(biāo)平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。

脈搏或心率：>100次/分尿量：少尿：<25~30ml/h<400ml/24h

中心靜脈壓

編輯版ppt25失血性休克治療一般治療3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20。，呼吸困難者，頭肩亦抬高20o

2.關(guān)心、安慰、精神支持4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管1.立即止血編輯版ppt26補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液

快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）2

原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖1A首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）B血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿，可改善微循環(huán)C輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。輸全血量：液體量=1:3全血(新鮮最好)：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）；血小板：多用于凝血障礙；編輯版ppt27補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液

輸血速度3收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml <90

500 <80

1000 <60

1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣編輯版ppt28

（三）糾正酸中毒

（四）應(yīng)用利尿劑輕度酸中毒不需處理失血性休克治療如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）

（五）抗感染編輯版ppt29失血性休克治療（六）應(yīng)用心、血管活性藥

嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量：多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管間羥胺

麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥；編輯版ppt30補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液

輸血速度3收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml <90

500 <80

1000 <60

1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣編輯版ppt31出血性休克糾正的指標(biāo)

中心靜脈壓回升到正常2

收縮壓>90mmHg1

脈壓差>30mmHg3

脈搏<100bpm4

尿量>30ml/h5

皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力。7

血?dú)夥治稣?編輯版ppt321.對(duì)具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩2.對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn)3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn)4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診指征編輯版ppt33編輯版ppt轉(zhuǎn)診過程的處理1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。34產(chǎn)后出血預(yù)防123加強(qiáng)婦女保健凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯ち鳟a(chǎn)對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作產(chǎn)前預(yù)防編輯版ppt35產(chǎn)時(shí)預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防進(jìn)入第一產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長(zhǎng)，注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食與排尿，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過程，當(dāng)宮口近開全時(shí)，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。第二產(chǎn)程要注意保護(hù)會(huì)陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來(lái)不及收縮和易致產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道，須作會(huì)陰切開。對(duì)已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后），自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時(shí)機(jī)。如有高血壓和心臟病者，可肌注催產(chǎn)素，繼以催產(chǎn)素加于葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴編輯版ppt36產(chǎn)時(shí)預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防正確處理第三產(chǎn)程，胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶?？捎山ケP臍帶斷端的臍靜脈注射催產(chǎn)素10-20U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過胎盤直接作用于子宮，強(qiáng)有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出；后者可使胎盤絨毛膨脹，從而促使胎盤剝離，二者均可縮短第三產(chǎn)程，顯著減少產(chǎn)后出血。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無(wú)