嗜酸性胸腔積液課件

2023/7/31

胸腔積液

(pleuraleffusion）

蚌醫(yī)二附院呼吸科2023/7/32【定義】

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，

使胸腔內(nèi)液體過多，即稱胸腔積液（簡稱胸水）

2023/7/33【胸水循環(huán)機制】

由于壓力梯度的作用，胸水從壁層和臟層胸膜

的體循環(huán)血管，通過有滲漏性的胸膜進人胸膜

腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管

回吸收

2023/7/342023/7/35體循環(huán)毛細血管SC肺毛細血管2023/7/36【病因】

1：漏出液：心衰、肝硬化、腎病綜合癥、上

腔靜脈阻塞、心包縮窄、腹膜透析、尿毒癥、

粘液性水腫、肺栓塞、結(jié)節(jié)病等2023/7/372：滲出液：

（1）腫瘤：原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及胸膜

（2）感染：結(jié)核病、細菌、寄生蟲、病毒感染

（3）肺栓塞：

（4）胃腸道疾病：胰腺病變、膈下膿腫、肝膿腫、

食道穿孔、腹部手術、膈疝等2023/7/382：滲出液：

（5）膠原結(jié)締組織疾?。侯愶L、系紅、魏氏肉芽腫等

（6）

藥物誘發(fā)的胸膜病變：胺碘酮、氨甲喋呤等

（7）血胸：

（8）膽固醇胸：

（9）其他病因：心包術后、心梗后、尿毒癥、放射性

治療、乳靡胸等。2023/7/39【發(fā)病機制】

（一）胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高

心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈

或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液

（二）胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小

球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

2023/7/310

（三）胸膜通透性增加

胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織病

（SLE、類風濕關節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫

瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下

膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲

出液

（四）壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，

產(chǎn)生胸腔滲出液。2023/7/311

（五）損傷

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生

血胸、膿胸和乳糜胸。

（六）醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管

動脈栓塞術，卵巢過度刺激綜合征、液體負荷過

大、冠脈搭橋手術、骨髓移植、中心靜脈置管穿

破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸

腔積液。2023/7/312【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀：根據(jù)形成積液病因不同，癥狀也不同

胸腔積液共有癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、積液較多

時可有呼吸困難。

1：結(jié)核性胸膜炎：青年多見，常有低熱、盜汗、

納差，干咳、胸痛，胸水量大時出現(xiàn)胸悶氣促。

2：炎性積液：有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱，滲出性2023/7/313

3：惡性胸腔積液：中年以上多見，多無發(fā)熱，胸部

隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀

4：心力衰竭胸腔積液：有右心或左心功能不全的其

他表現(xiàn)，為漏出液

5：肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液：為反應性胸膜炎，亦

可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。

2023/7/314（二）體征

與積液量有關。

少量積液時，可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感

及聞及胸膜摩擦音。

中至大量積液時，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，

局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、

縱隔向健側(cè)移位。

原發(fā)病的體征：如胰腺炎和類風濕關節(jié)炎等，2023/7/315【實驗室和特殊檢查】

一：胸水檢查：診斷性胸腔穿刺和胸水檢查，

對明確積液性質(zhì)及病因至關重要，大多數(shù)積

液的原因通過胸水分析可確定2023/7/3162023/7/3172023/7/318其他性質(zhì)的胸腔積液：

1：膿胸：外觀膿性，胸水白細胞10000×106/L。

2：血性胸水：呈淡紅色，胸水中紅細胞超過

5×109/L。

3：血胸：外觀血性，胸水紅細胞＞100×109/L

胸水Hb

/血液Hb＞50％為血胸

4：乳糜胸：外觀乳糜色，胸水甘油三酯>4.25mmol/L2023/7/3195：膽固醇性胸液：外觀呈淡黃或暗褐色，胸液檢查

膽固醇>2.59mmol/L。

與陳舊性積液膽固醇積聚有關。

見于結(jié)核、腫廇、類風關、肝硬化等。

6：嗜酸性胸腔積液：胸液檢查嗜酸性粒細胞10%

以上。見于血胸、血氣胸、寄生蟲感染等。

7：黑色胸水：可能為曲霉感染。

8：巧克力色胸水：考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔2023/7/320二：X線檢查

（1）極少量胸腔積液：立位液體積聚于肺底與橫膈

之間（即膈胸膜腔）及后肋膈竇，缺乏明顯X

線表現(xiàn)。

2023/7/321（2）少量胸胸腔積液：量約300ml左右時，X線上站

立后前位和側(cè)位胸片有兩側(cè)肋膈角變鈍致密表現(xiàn)2023/7/3222023/7/323（3）中等量胸腔積液：液體掩蓋一側(cè)膈面，相當于

下肺野范圍可視為中量，一般多于2000ml

2023/7/3242023/7/3252023/7/3262023/7/327（4）大量胸腔積液：液量超過下肺野范圍可視為大量2023/7/3282023/7/329（5）包裹性胸積液：

胸膜炎致臟壁層胸膜粘連時，局限于胸腔某處的積

液。好發(fā)于側(cè)后胸壁，也可發(fā)生于前胸壁，胸下部

比上部多。2023/7/3302023/7/3312023/7/3322023/7/333（6）葉間積液

：

位于葉間裂（橫裂與斜裂）內(nèi)兩層臟層胸膜間的積

液稱為葉間積液?？蔀榘曰蛴坞x性，葉間積液

呈邊緣清晰密度均勻的梭形陰影，兩端呈細長尖形

長軸與葉間裂方向一致。2023/7/3342023/7/335（7）肺底積液：

站立位時貯集于肺底下膈肌之上的達中等量游離

胸腔積液稱為肺底積液。假膈面正位觀最隆凸處

在中外1/3之間或側(cè)位觀其后部通常明顯升高變平2023/7/3362023/7/337三：超聲檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確。臨床用

于判斷胸腔積液確定胸腔積液，協(xié)助胸腔穿刺定位。2023/7/338四：胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義

2023/7/339五：胸腔鏡或開胸活檢

胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率可

高達70%-100%

臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因難以確定，可

考慮剖胸探查。2023/7/340

六：支氣管鏡

對有咯血或疑有氣道阻塞者可行檢查。2023/7/341【診斷】

（一）確定有無胸腔積液

（二）區(qū)別漏出液和滲出液

（三）尋找胸腔積液的病因2023/7/342Light標準（蛋白質(zhì)在25-35g/L），

符合以下任何1條可診斷為滲出液；

①胸腔積液/血清蛋白比例＞0.5；

②胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；

③胸腔積液LDH/血清LDH＞2/3

④胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L，

⑤胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，

⑥血清-胸腔積液清蛋白梯度＜12g/L。2023/7/343【治療】

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療

尤為重要。

漏出液常在糾正病因后可吸收。2023/7/344

一：結(jié)核性胸膜炎

1．一般治療包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。

2．抽液治療：

4．糖皮質(zhì)激素：

3．抗結(jié)核治療：2023/7/345

二：類肺炎性胸腔積液和膿胸

1、類肺炎胸腔積液：抗生素治療后可吸收，積液

多、胸水pH<7.2應抽液或插管