消化系統(tǒng)疾病首發(fā)誘因之幽門螺桿菌的共識

關(guān)于消化系統(tǒng)疾病首發(fā)誘因之幽門螺桿菌的共識第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切

慢性胃炎的主要病因

消化性潰瘍的重要致病因子

胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一

胃癌的起動因子之一

增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3對幽門螺桿菌感染必須及時診斷和治療第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三(1)非侵入性檢查血清學(xué)方法、呼氣試驗、胃液PCR及糞便Hp抗原檢測等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)。微生物學(xué)方法血清學(xué)方法尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診斷原理與分類二、Hp感染的診斷1.檢測方法第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目

敏感性(%)*

特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法

細(xì)菌培養(yǎng) 70～92 100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry 93～99 95～99

銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗＃

90～98.9 89～99快速尿素酶試驗＃

75～98 70～98糞便抗原檢測 89~96 87~94曾經(jīng)感染的診斷方法

血清Hp抗體 88～99 86～99*此為部分文獻資料報告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異＃兩者均為尿素酶依賴性試驗第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.診斷標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷

任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp陽性；科研診斷

細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性血清學(xué)檢查單獨可用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（2）根除Hp療效判斷用于明確是否根除時，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4周后進行。內(nèi)鏡下活檢最好同時取胃竇胃體各一塊粘膜。第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、HP的治療原則：(1)

確定根除治療的適應(yīng)癥；(2) 選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范圍Hp及其它細(xì)菌對抗生素的普遍耐藥性。第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三Hp的根除指征

Hp陽性的下列疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* √ 早期胃癌術(shù)后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明顯異常的慢性胃炎# √ 計劃使用NSAIDs √ 部分功能性消化不良（FD）△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 個人強烈要求治療者 √胃腸道外疾病 √*

PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變?！?/p>

FD和GERD應(yīng)根除HP的理由如前所述第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三FD應(yīng)根除Hp的理由根除Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性根除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三GERD應(yīng)根除Hp的理由GERD患者長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)根除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)根除Hp雖然會對某些GERD患者帶來一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對需要長期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

歐洲Hp研究小組Maastricht3

Hp感染診治指南◆根除Hp指征中增加了2條：?特發(fā)性血小板減少癥?缺鐵性貧血◆對這些患者應(yīng)檢測Hp，若為陽性應(yīng)予根除治療。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三Hp根除推薦的治療方案一線方案：① PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0）+C(0.5)Bid×7天② PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4）+C(0.5)Bid×7天③ PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④ B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid×7天⑤ B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid×14天⑥ B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4）+A(0.5)Bid×14天二線方案:①PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4Tid）+T（0.75~1.0）Bid×7~14天②PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）

Bid×7~14天第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三也可以H2受體阻斷劑（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能會有所降低。代號說明：

①PPI(質(zhì)子泵抑制劑):

目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg;

②RBC（枸椽酸鉍雷尼替?。?50mg;

③A阿莫西林；④C克拉霉素；⑤M甲硝唑；⑥T四環(huán)素；⑦B鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；⑧F呋喃唑酮。

第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、Hp根除失敗的原因和對策1.失敗原因細(xì)菌因素宿主因素環(huán)境因素第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌因素（1）Hp耐藥影響

rdxA基因突變→對甲硝唑耐藥（30%～70%）

23srRNA基因突變→對克拉霉素耐藥（10%～15%）青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表達改變→對阿莫西林耐藥

靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變→對喹諾酮耐藥第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌因素（2）Hp毒力因子影響感染cagA/vacAs1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不同致生物學(xué)行為不同，對抗生素不敏感，故療效差。

PPI——胃竇Hp↓

——療效差胃體Hp↑第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三宿主因素（1）宿主基因型的影響細(xì)胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效；因PPI通過此途徑代謝，故強代謝型者療效差。（2）胃內(nèi)pH的影響某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍；故加用抑酸劑→胃內(nèi)pH↑→MIC↓、增強活性→療效好。第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三宿主因素（3）患者依從性的影響經(jīng)濟條件→→好者（根除率97.4％）就診條件→→差者（根除率58.8％，易生Hp耐藥）

（4）機體免疫狀態(tài)的影響患者血清白介素－4↓者療效差。依從性第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三宿主因素（5）性別﹑年齡的影響對甲硝唑﹑克拉霉素耐藥率：女性﹥男性；老年﹥中青年（6）吸煙的影響

Hp根除率：吸煙者33％；不吸煙者88％。吸煙使甲硝唑生物活性↓生物轉(zhuǎn)化↑，耐藥增加，療效差。（7）不同疾病影響

Hp根除率：DU﹥FD,全胃炎﹥胃竇炎;

Hp耐藥率：DU﹤FD。第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三環(huán)境因素（1）生活環(huán)境經(jīng)濟狀況﹑文化程度﹑居住條件﹑衛(wèi)生習(xí)慣﹑飲用水源等。（2）治療方法方案藥物選擇﹑藥物劑量﹑劑型﹑服藥時間﹑次數(shù)﹑療程﹑不良反應(yīng)等。

第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（1）嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案；（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新；（4）對根除治療失敗的病人,有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。2.克服失敗的對策第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg→500mgbid，阿莫西林500mg→1000mgbid。療程1周→2周。（6）用RBC、鉍劑對抗耐藥?RBC對抗耐藥

PPI三聯(lián)對耐藥株根除率僅57％；

RBC三聯(lián)對耐藥株根除率仍達94%。?鉍劑對抗耐藥

PPI三聯(lián)對耐藥株根除率由90%→30%；鉍三聯(lián)對耐藥株根除率仍保持在90%；加鉍劑可使耐藥變成敏感。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（7）四聯(lián)療法或其他新方案?抑酸劑+鉍三聯(lián)?RBC+二種抗生素?PPI/RBC+三種抗生素?PPI（洛賽克40mgqid）+阿莫西林750mgqid,療程14天（8）試用新抗生素?利福平類藥物:

利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌藥?氨基乙酸是一種氨基酸、一些細(xì)菌代謝產(chǎn)物→有明顯抑Hp作用.?廣譜抗生素rifaximin腸道內(nèi)濃聚,體外試驗表明具有抗Hp活性。（10）努力研究開發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、中西醫(yī)結(jié)合研究1.Hp與中醫(yī)證型的關(guān)系?Hp相關(guān)性胃病屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇;?王立等報告Hp陽性率依次為：脾胃濕熱（86.7%）>胃絡(luò)淤血(80.2%)>肝為胃不和(74.2%)>脾胃虛弱(63.2%)>胃陰不足(47.9%)?我們對113例脾虛證患者研究：脾虛夾熱型Hp感染率高于脾虛夾寒型、脾胃陰虛型和脾虛肝郁型?慢性胃病實證、熱證患者的Hp感染率要高于虛證、寒證患者。因此，健脾益氣、燥濕化痰、清熱利濕及扶正祛邪應(yīng)為治療Hp陽性的慢性胃病的基本原則。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.中草藥對Hp的治療作用（1）體外抑菌試驗結(jié)果研究者發(fā)現(xiàn)有殺抑Hp作用的中草藥張琳等白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁香、黃芪、厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等張萬岱等三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等王緒林等黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、烏梅、山楂等徐州等大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結(jié)果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱的大黃、黃連和行濕化濁的檳榔等殺抑Hp作用明顯。第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（2）中藥復(fù)方研究者方劑主要藥物組成清除率(%)徐建國等清幽湯半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、57.2%

白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等戴建林等天幽靈白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、71.2%

田三七、黨參、白芨、香附等狄永清等清胃腸紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、76.6%

丹皮、川棟子、元胡、白芍等張伯明等胃炎寧蒲公英、地錦草、徐長卿、莪術(shù)、木香、87.5%

吳朱萸、甘草等王靜寧等三黃湯大黃、黃連、黃芪、白術(shù)等64.0%第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（3）單味中藥?宋希仁：應(yīng)用大黃的醇提片治療Hp相關(guān)性胃炎，取得了88.6％的清除率，高于大黃的水提物6倍多。?鄧世榮：等采用擯榔治療Hp陽性的糜爛性胃炎和十二指腸潰瘍，取得了68.8％的清除率，其HP根除率也達62.5％。第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（4）中西醫(yī)結(jié)合用藥研究者中西藥物