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文檔簡介

《電視劇制作許可證（乙種）》申請表

申領(lǐng)編號：_____________________許可證號：_____________________劇目：_________________________申請機(jī)構(gòu)名稱：_________________填表日期：_____年_____月_____日

國家廣播電影電視總局社會管理司制

機(jī)構(gòu)名稱

負(fù)責(zé)人或

法定代表人

姓名

職務(wù)

地址

聯(lián)系電話

郵編

聯(lián)系人

劇目

名稱

題材類別

長度

集×分鐘

電

視

劇

主

創(chuàng)

人

員

情

況

姓名

國籍

就職機(jī)構(gòu)

編劇

導(dǎo)演

攝像

主要

演員

制片

主任

制片

人

監(jiān)制

資金情況

自有資金

資

金

使

用

預(yù)

算

制片人：

融資資金

其他來源

劇

情

梗

概

電視劇題材規(guī)劃

立項(xiàng)審批情況

年第批已批準(zhǔn)立項(xiàng)

境外主創(chuàng)人員

審批情況

合作機(jī)構(gòu)情況

機(jī)構(gòu)名稱

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

負(fù)責(zé)人

姓名

職務(wù)

聯(lián)系電話

手機(jī)

合作方式

聯(lián)合制作合資制作委托承制

投資比例

版權(quán)情況

審批情況

縣級以上廣播

電視行政部門

初核意見

負(fù)責(zé)人管理部門

年月日

審批機(jī)關(guān)

審核意見

負(fù)責(zé)人管理部門

年月日

發(fā)證日期

有效期限

年月至年月

領(lǐng)證人

姓名

工作單位

聯(lián)系電話

備注

填表

注意事項(xiàng)

1.人員、設(shè)備、資金來源情況要如實(shí)填寫。如屬本單位所有，請單位人事部門、設(shè)備管理部門、財(cái)務(wù)部門分別提供說明，如系向外單位租用必須有提供方與制作單位的協(xié)議書。

2.本表所列空格

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