普外科操作規(guī)范腹腔鏡

普外科臨床操作規(guī)范概論自20世紀(jì)末腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)以來，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的不斷改善，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)覆蓋了幾乎全部普外科領(lǐng)域的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)后的疼痛輕、對病人機(jī)體功能影響小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短、腹壁疤痕小美觀、并發(fā)癥低、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到了越來越多的病人和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡技術(shù)的普及，以及腹腔鏡技術(shù)及腹腔鏡器械的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡手術(shù)必將成為二十一世紀(jì)除器官移植外的一個方向性手術(shù)，是每一個外科醫(yī)師必須掌握的重要診療手段，具有非常良好的發(fā)展前景第十九節(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）。無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY(jié)石直徑＞2cm，陶瓷膽囊等）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)絕對禁忌證1.伴有嚴(yán)重臟器功能不全而無法耐受麻醉，氣腹和手術(shù)者。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。3.伴急性膽石性胰腺炎者。4.伴急性重癥膽管炎者。5.膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積＜4.5cm×1.5cm,壁厚＞0.5cm(B超測量)。7.肝硬化伴門靜脈高壓者。8.中、后期妊娠者。9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。10.伴凝血功能障礙者。11.伴膈疝者。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對禁忌證1.結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2.慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3.膽總管結(jié)石病梗阻性黃疸。4.Mirizzi綜合癥、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5.既往有上腹部手術(shù)史。6.病態(tài)肥胖。7.腹外疝。在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期應(yīng)選擇較簡單的病例，盡量避免選擇有相對禁忌證的病人。在取得充分的經(jīng)驗(yàn)之后，可逐漸的將相對禁忌證并為手術(shù)適應(yīng)證。腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作方法及程序圍手術(shù)期準(zhǔn)備同開腹膽囊切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)放置鼻胃管引流胃內(nèi)容物，以利術(shù)中手術(shù)野的暴露。檢查儀器檢查腹腔鏡各手術(shù)設(shè)備連接無誤，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常。麻醉通常采用全身麻醉，因?yàn)槿橐子诤粑赖墓芾怼ｓw位仰臥位、頭高腳低，右側(cè)略抬高。建立氣腹于臍下或臍上做一10mm橫切口。由此進(jìn)入氣腹針（Veress針），氣腹針穿刺成功之后施行氣腹，腹腔內(nèi)壓力逐漸達(dá)到12～13mmHg之后，仔細(xì)的插入10mm的套管針，由此插入腹腔鏡。首先大體觀察腹腔，然后觀察膽囊的外觀、與周圍組織的解剖關(guān)系。腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要操作步驟建立操作孔：于劍突下1cm處切1mm的橫切口，插入10mm的套管針，作為主要操作孔，由此插入電凝鉤。于鎖骨中線、肋緣下1cm切開5mm切口，由此插入5mm套管針，此通道為膽囊抓鉗的操作孔。于腋前線、肋緣下切開5mm切口，由此插入5mm套管針此通道為輔助操作孔。第一助手可經(jīng)此孔術(shù)中協(xié)助暴露手術(shù)野。（四孔法）處理膽囊三角：若膽囊與腹腔內(nèi)臟器有粘連，則可用海綿棒鈍性分離。在能夠分辨膽總管、肝總管、膽囊管之后，用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開漿肌。由此向膽總管做鈍性分離，充分顯露膽總管、肝總管、膽囊管。在確認(rèn)以上解剖關(guān)系以后，分離膽囊管周圍的組織，此時應(yīng)注意不要灼傷膽總管。距膽總管3～5mm處用鈦夾夾閉膽囊管，并切斷之。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動脈，顯露膽囊動脈無誤后，鉗夾切斷膽囊動脈。剝離膽囊：提起膽囊頸部，距肝約5mm將膽囊逐漸的從膽囊床上切下。充分電凝處理膽囊床上的滲血。并仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無活動性出血、無膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷之后，將膽囊置入標(biāo)本袋中，再將腹腔鏡移到劍突下，經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外。放出CO2，消除氣腹，臍部和劍突下的切口需縫合腹直肌前鞘，創(chuàng)口用創(chuàng)可貼閉合。腹腔鏡膽囊切除術(shù)注意事項(xiàng)在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者；膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；膽囊管過短＜3mm、過粗（直徑＞5mm）而無法鉗夾；膽囊管與肝總管或膽總管平行；膽囊動脈變異。另外，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動性出血、膽管損傷、膽管壁電灼傷以及十二指腸等臟器損傷也應(yīng)及時地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以便處理這些損傷。

第二十節(jié)腹腔鏡膽管探查術(shù)適應(yīng)證術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽總管增寬（＞1cm）、膽管結(jié)石；術(shù)前ERCP確診為膽管結(jié)石但不宜行EST；術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結(jié)石。腹腔扛鏡膽域管探逆查術(shù)禁忌窮證膽管情下端叛結(jié)石步嵌頓姑、狹羨窄或亦疑及妨壺腹既周圍急癌；伴有痕肝門濃膽管忌狹窄性的肝螺內(nèi)外愚膽管梅結(jié)石楊；需行竹肝切若除、紛膽管查成形潑、膽導(dǎo)腸吻閑合的嚼肝內(nèi)答外膽捎管結(jié)廣石；膽道罩術(shù)后僵或多嘴次上渣腹部襖手術(shù)腫導(dǎo)致欺腹腔片廣泛矩粘連刻。腹腔窄鏡膽稻管探家查術(shù)操作祖方法睛及程巷序腹腔黃鏡膽爽管探鋸查術(shù)提中一裝般需項(xiàng)要同避時切愈除膽私囊，羅所以肝其大仁部分續(xù)操作甘與腹己腔鏡可膽囊陽切除匪術(shù)類畢似。根據(jù)超膽囊葬管是桂否增烏寬可號分別蛋采取病經(jīng)膽予囊管趟探查沙與膽元總管富切開沙探查吐兩種氣方式扣。前者跌適用貓于膽過囊管召過粗蕩（直談徑＞5帶mm）、皂膽管拾內(nèi)結(jié)腎石較議小且罩?jǐn)?shù)目綿較少滅的膽明管結(jié)額石；方否則交宜選意擇后糊者。腹腔茫鏡膽心管探非查術(shù)經(jīng)膽有囊管祝膽總沃管探惕查術(shù)游離趴出膽雪囊管升、處鴉理膽奴囊動牙脈：悼首先棵按常炎規(guī)方亦法解隸剖Ca揚(yáng)lo斥t三角牌，游垮離出井短粗哀的膽洲囊管熟與膽獻(xiàn)囊動匹脈，禮結(jié)扎躍或夾期閉膽鍛囊動伶脈近芝端以階及膽歷囊管盟的遠(yuǎn)驕端。切開前膽囊槐管、膝置入烘導(dǎo)絲長和擴(kuò)續(xù)張球規(guī)囊導(dǎo)露管：離距膽糟總管5旁mm以遠(yuǎn)培切開僑膽囊勾管前繩壁，腳置入纏導(dǎo)絲石和球?qū)Ｄ覍?dǎo)怖管擴(kuò)途張膽袋囊管繁。插入泡細(xì)纖屯維膽牢道鏡毀或輸因尿管誘鏡：廟拔除謙擴(kuò)張層球囊栽導(dǎo)管養(yǎng)后順隙導(dǎo)絲啟經(jīng)膽肝囊管嚼切口蠅將細(xì)來纖維匆膽道身鏡插億入膽著總管踐，釋膠放取客石網(wǎng)斥籃并妄逐一訓(xùn)取出信膽管預(yù)內(nèi)結(jié)到石。結(jié)扎棕或夾貸閉膽狀囊管艘殘端哪：術(shù)法中膽簽道鏡暈或膽早道造辰影證糖實(shí)膽腹管結(jié)禍?zhǔn)迩鸪膳獌羟掖菽懝苄煜露斯艧o狹威窄后航可結(jié)以扎或剩夾閉堵膽囊合管殘后端。切除吐膽囊梳：見歡前所味述。放置姻腹腔爺引流尚管：仔將多流孔腹濾腔引停流管撫置于蔽溫氏隆孔與從肝腎紅間隙腹腔看鏡膽錄管探益查術(shù)膽總右管切輛開探賓查取錦石、T管引弱流術(shù)沿膽最囊管烈解剖忠出膽籌總管津上段宵：處桐理膽術(shù)囊動飄脈后轉(zhuǎn)，游險(xiǎn)離出瓜膽囊季管并慣向膽格總管求和肝蝕總管助交界香處方坊向解浴剖肝怒十二賄指腸株韌帶滅前葉蓮，直驕至清油楚地完顯露緩出藍(lán)螺綠色廊膽管催。切開舉膽總校管前薪壁：砍如顯掙露的敏膽總蛙管上梯段前肉壁可范見血鬼管，擦可用曉彎分質(zhì)離鉗蒜提離礎(chǔ)膽管奔前壁狀電凝辦處理蒼。在似溫氏柜孔放碎置帶言硫酸阿鋇線降的小遣塊紗寫布后堂用彎扎微型甩剪縱你向或核斜向泳剪開嘗膽總潤管前已壁1c削m左右樂。纖維追膽道派鏡探傾查膽經(jīng)管取怕石：聾向上逐應(yīng)探慨查至蓋左右步肝管輪，向夕下應(yīng)比探查皇至膽倦管下應(yīng)端。勒發(fā)現(xiàn)如結(jié)石頑即用膚取石啦網(wǎng)套跨取。牢如膽團(tuán)管內(nèi)惕結(jié)石順較多涼，可役先用每腹腔錯鏡專駱用的視轉(zhuǎn)關(guān)拆節(jié)抓婦鉗直纖接取絞石，跑較為手便捷泡實(shí)用捐，最敏后再挪用膽狡道鏡啦探查深取凈癥結(jié)石案。放置T管并振縫合央膽管羊切口所：根刮據(jù)膽項(xiàng)總管役直徑轉(zhuǎn)選擇配相應(yīng)澤粗細(xì)償?shù)腡管，宴做成崗上臂5m是m、10頭mm的短魯小單擾臂T管。暫用4-漢0可吸禍?zhǔn)湛p爸線先抬在T管上壩方縫夕合1針，T管下加方間殲斷縫助合2～3針。笛靠近T管的1針應(yīng)島縫合散成V形，側(cè)可有助效的搶防止T管周格圍漏巨膽汁爆。切除若膽囊約：如辯前所咐述。侄取膽色囊標(biāo)亭本時抵連同象紗布發(fā)一起蘭裝袋姻取出通。沖洗城手術(shù)內(nèi)野、殼放置球腹腔插引流節(jié)管：距充分谷沖洗救手術(shù)誤野，互仔細(xì)寒檢查尖有無膨出血景和膽左漏。句經(jīng)右投鎖骨澆中線帳戳口饞拉出T管并同加壓禿注水謙檢查T管周暮圍有晚無膽扔汁滲爸漏。水將腹核腔引今流管原經(jīng)右苗側(cè)腋進(jìn)前線策戳口綢送入脂腹腔版置于T管周淹圍及驕肝腎技間隙告。腹腔輩鏡膽告管探香查術(shù)注意匙事項(xiàng)1．出饅血阻主芝因不橡慎損勁傷變做異的紀(jì)膽囊給動脈薯、肝艦右動笨脈、喉肝動午靜脈男所致船。偶須有門舉靜脈吼變異計(jì)走行福于膽叛總管黎之前異，如沙既未幕沿膽自囊管億仔細(xì)瞇解剖找膽總藏管，互又未務(wù)先試禿行穿境刺排愈除門負(fù)靜脈酒的可爹能，賴一旦藏誤切敢實(shí)為雁門靜慈脈的觸“膽票總管臣”即憶會導(dǎo)否致大倡出血憐，危狠及患膜者生刻命。輪此外搭，用薯尖刀記直刺富膽總乎管易吐于貫累通膽俗總管叔前后藏壁，烈甚至值傷及誦膽總擴(kuò)管后明方的孩門靜肆脈。截解剖肢膽總本管周歲圍如庸電鉤示、電忌剪使根用不猛當(dāng)也永會損揪傷周嘆圍重景要血映管，蘭導(dǎo)致襲出血障。2．膽護(hù)漏挪主毒要原袋因有T管周睬圍縫倒合不及緊、冊變異也副膽齒管或中迷走已膽管譽(yù)損傷只后未伸被發(fā)茂現(xiàn)處勺理、秤膽管泥下端大結(jié)石座殘留鴨或狹稻窄。3．膽骨管殘糕余結(jié)棋石秩在謹(jǐn)急癥哈手術(shù)借、膽窩管結(jié)捎石較味多時插膽管屠殘余酷結(jié)石燙的發(fā)信生率木較高究。術(shù)據(jù)后6～8周T管竇喂道形挪成完宮全后澇可行循膽道格鏡取督石。4．腹俱腔殘拍留結(jié)桑石鍵多作因結(jié)念石多找發(fā)且膚易碎騾，又煤未在廢溫氏僵孔放滋置紗刊