原發(fā)性支氣管肺講義

原發(fā)性支氣管肺2023/7/12講授目的與要求：1.掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法2.掌握肺癌的早期診斷及治療原則3.熟悉肺癌的病因及肺癌病理分類(lèi)2023/7/13什么是肺癌?

肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌大多先發(fā)生在支氣管上皮。腫瘤的上皮細(xì)胞不正常生長(zhǎng)。2023/7/14流行病學(xué)

肺癌，是最常見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，其發(fā)病率在很多國(guó)家都呈上升趨勢(shì)。占全部癌癥的16%左右，死亡率占全部癌癥死亡的28%。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。2023/7/16吸煙2023/7/17

肺癌與吸煙關(guān)系密切。男性吸煙者肺癌的死亡率為不吸煙男性的4～25倍。肺癌患者80%都有吸煙史。紙煙中含有致癌物質(zhì)，如苯芘，另外在煙霧中還含有CO、煙堿、苯酚、亞硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作用。2023/7/18職業(yè)致癌因子2023/7/19職業(yè)致癌因子

目前比較公認(rèn)的有：煙草的加熱產(chǎn)物、石棉（石棉生產(chǎn)、加工、紡織）、無(wú)機(jī)砷（采砷、煉砷、制造和使用含砷殺蟲(chóng)劑）、鉻（采鉻、煉鉻、鍍鉻）、鎳（采、煉、鍍鎳等）煤焦油煙、瀝青煙塵。2023/7/110空氣污染2023/7/112飲食與營(yíng)養(yǎng)

2023/7/113其他肺結(jié)核和其他感染性疾病2023/7/114肺癌的遺傳性因素原癌基因的活化：rasmyc抑癌基因的失活：p53RbCDKN22023/7/115

肺癌會(huì)不會(huì)傳染？

肺癌與肺結(jié)核不同，經(jīng)痰液排出的癌細(xì)胞由于痰液水分蒸發(fā)等原因，癌細(xì)胞迅速變性、壞死，即使新鮮的痰液，要使癌細(xì)胞在體外生長(zhǎng)、繁殖，也需要給予各種的營(yíng)養(yǎng)和特定的條件，因此癌癥是不會(huì)傳染的。2023/7/116肺癌的病理與分類(lèi)2023/7/117

一.按解剖部位分類(lèi)

1.中心型：生長(zhǎng)在葉、段以上支氣管，胸片上看到位于肺門(mén)附近者為中心型，約占3／4，以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌常見(jiàn)。2.周?chē)停荷L(zhǎng)在段以下支氣管，胸片上看到位于肺的邊緣部位，稱(chēng)周?chē)?，約占1／4，以腺癌常見(jiàn)。2023/7/118二、按組織學(xué)分類(lèi)

1、鱗狀上皮癌向管腔內(nèi)生長(zhǎng)→引起支氣管阻塞→肺不張和阻塞性肺炎,易形成癌性空洞→繼發(fā)肺膿瘍。生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚。男性吸煙中心型2023/7/1192、腺癌

呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，大小一致。常發(fā)生在較小的支氣管，女性多見(jiàn)與抽煙無(wú)關(guān)常累及胸膜引起胸腔積液，對(duì)化療和放療不敏感，容易轉(zhuǎn)移至肝、腦。2023/7/1203、大細(xì)胞未分化癌

腫瘤細(xì)胞體積大，多邊形，實(shí)性巢狀排列。轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚手術(shù)切除機(jī)會(huì)較小細(xì)胞未分化癌多最少比例10%-15%2023/7/1214、小細(xì)胞未分化癌

癌細(xì)胞小，呈菱形或類(lèi)圓形，癌細(xì)胞常結(jié)成群。惡性程度最高，生長(zhǎng)快，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。對(duì)放療和化療敏感，但常易復(fù)發(fā)。年齡較輕，多在40～50歲左右，與吸煙有關(guān)系，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能2023/7/122肺癌的臨床表現(xiàn)

癥狀變化大，周?chē)桶Y狀出現(xiàn)晚，中心型癥狀出現(xiàn)早。一、咳嗽：早期→為刺激性干咳；晚期→支氣管狹窄→咳嗽加重、帶有金屬音調(diào)。二、咯血：⑴可為持續(xù)性痰中帶血，不易控制。⑵大咯血：癌組織浸蝕血管→造成血管破壞

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三、胸痛：⑴腫瘤浸犯胸膜→不規(guī)則鈍疼或尖銳刺疼，隨咳嗽和深呼吸而加重。⑵疼痛不以胸水的出現(xiàn)而消失。四、呼吸困難：⑴中心型壓迫、阻塞支氣管→呼吸困難。⑵癌性胸水壓迫→呼吸困難。2023/7/124

五、發(fā)熱：⑴癌性壞死→吸收熱（抗感染無(wú)效）不受抗生素影響。⑵阻塞性肺炎，肺膿腫→發(fā)熱（抗感染有效）。六、喘鳴：支氣管內(nèi)新生物→局限性狹窄局限性哮鳴音，不受咳嗽影響，為肺癌早期體征。2023/7/125七、腫瘤轉(zhuǎn)移及壓迫癥狀：⒈壓迫喉返神經(jīng)→聲音嘶啞。⒉壓迫上腔靜脈→上腔靜脈受壓綜合征⒊壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)→郝納（Horner）氏綜合征。4.壓迫大氣道5.壓迫食管6.侵犯胸膜、肋骨和脊柱2023/7/126什么叫肺癌的轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移的部位有哪些？肺癌轉(zhuǎn)移：是指癌細(xì)胞從肺侵入血管、淋巴管或體腔，癌細(xì)胞隨血液或體液運(yùn)行，形成與原發(fā)癌同樣類(lèi)型的癌灶。肺癌的廣泛轉(zhuǎn)移是它不能根治的主要原因。2023/7/127肺癌常按四種形式轉(zhuǎn)移：①淋巴道轉(zhuǎn)移；②血行轉(zhuǎn)移；③局部直接蔓延；④局部移植。腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、脊髓轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、上腔靜脈綜合征、食管受壓、心包轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移。2023/7/128肺癌轉(zhuǎn)移有哪些癥狀?（1）腦轉(zhuǎn)移： 無(wú)原因的頭疼、嘔吐、視覺(jué)障礙以及性格、脾氣改變。（2）骨轉(zhuǎn)移：大約有50%肺癌病員最終會(huì)出現(xiàn)多個(gè)部位的骨轉(zhuǎn)移。骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)病變骨骼。（3）肝轉(zhuǎn)移：約有28%-33%的肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的癥狀為肝區(qū)疼痛。2023/7/129霍納綜合征2023/7/130上腔靜脈阻塞2023/7/131上腔靜脈阻塞2023/7/132八、肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）⒈杵狀指和肥大性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于鱗癌，切除肺癌后癥狀消失。⒉內(nèi)分泌紊亂：⑴癌腫分泌類(lèi)似ACTH樣物質(zhì)——柯興綜合征。⑵男性乳房女性化⑶分泌抗利尿激素－－低鈉血癥

3.重癥肌無(wú)力、周?chē)窠?jīng)病變、肌病

2023/7/133杵狀指和肥大性關(guān)節(jié)炎2023/7/134柯興綜合征2023/7/135男性乳房女性化2023/7/136肺癌的體征局限性哮鳴音、氣管移位、肺不張、肺炎及胸腔積液體征、聲音嘶啞、前胸前靜脈曲張、鎖骨下淋巴結(jié)腫大、杵狀指、Cushing綜合征、Horner綜合征等2023/7/137肺癌的輔助檢查

一、影象學(xué)檢查：

平片；CT；MRI：中心型：?jiǎn)蝹?cè)肺門(mén)腫塊或縱隔陰影增寬，可有肺不張。周?chē)停涸缙跒榈吔绮磺宓男A形病灶，癌腫增大呈圓形腫塊，密度增高，邊界清楚，常呈分葉狀，或有（節(jié)）切跡，有細(xì)毛刺，癌腫中心壞死可形成空洞，內(nèi)壁凸凹不平。

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周?chē)头伟?023/7/139

肺癌S征2023/7/140

中心性肺癌2023/7/141中心性肺癌2023/7/142中心性肺癌2023/7/143細(xì)支氣管-肺泡癌2023/7/144中心性肺癌2023/7/145周?chē)苑伟?023/7/146周?chē)苑伟?023/7/147

二、痰查癌細(xì)胞：陽(yáng)性率70%～90%2023/7/148三、胸水查癌細(xì)胞：陽(yáng)性率60%～70%2023/7/149四、纖支鏡檢查：陽(yáng)性率80%～90%2023/7/150五、胸膜活檢、肺活檢、淋巴結(jié)活檢：陽(yáng)性率80%～90%。2023/7/151

根據(jù)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷，約80％-90％的病人可以得到確診。2023/7/152當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊后如何進(jìn)一步檢查？體格檢查：全面細(xì)致的體格檢查是診斷疾病的基礎(chǔ)。痰液的檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查是肺部疾病各種檢查中最安全、簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦的檢查手段。腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：常用的肺癌腫瘤標(biāo)記物有NSE（神經(jīng)烯醇化酶）、CEA（癌胚抗原）、cyfra-211(細(xì)胞角蛋白)、P53、k-ras基因等，對(duì)診斷有一定的輔助作用。2023/7/153當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊后如何進(jìn)一步檢查？胸片：首選和最基本的檢查方法。胸部（CT）：

CT掃描在檢出更小或隱蔽部位病灶、幫助定性診斷、進(jìn)行準(zhǔn)確分期方面均能較胸片提供更多信息，是肺癌患者最佳影像檢查方法之一。胸部核磁共振（MRI）：檢查不作常規(guī)檢查方法。2023/7/154當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊后如何進(jìn)一步檢查？纖維支氣管鏡檢查：是診斷支氣管肺癌最為重要的檢查之一。目前已成為肺部腫塊診治的必不可少的檢查方法。經(jīng)皮穿刺活檢檢查：除通過(guò)纖支鏡進(jìn)行各種穿刺活檢外，位于肺周邊貼近胸壁的腫瘤，可在B超或CT引導(dǎo)定位下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢。2023/7/155

肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)隱性肺癌TxNoMo0期Tis原位癌

I期T1N0M0T2N0H0Ⅱ期T1N1MoT2N1N0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1～3N2M0Ⅲb期任何TN3M0；T4任何N，M。

Ⅳ期任何T任何NM12023/7/156

肺癌的治療要點(diǎn)

1．治療原則臨床上，肺癌分為非小細(xì)胞肺癌(包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌)和小細(xì)胞肺癌兩大類(lèi)。非小細(xì)胞肺癌的治療原則為：I-Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療，Ⅲb期采用以放療為主的綜合治療，Ⅳ期化療為主。小細(xì)胞肺癌的治療原則：以化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療。2023/7/157

2．肺癌的治療方法

(1)手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌I期和Ⅱ期病人應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療。對(duì)以同側(cè)縱隔淋巴結(jié)受累為特征的Ⅲ期病人應(yīng)行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療。小細(xì)胞肺癌在局限期應(yīng)先做化療和放療，再有選擇地進(jìn)行手術(shù)。

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(2)化學(xué)藥物治療小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療有高度的反應(yīng)性，因此，化療成為治療小細(xì)胞肺癌的主要方法，尤其對(duì)Ⅳ期小細(xì)胞肺癌的價(jià)值更大。肺癌常用化療藥物有依托泊苷、環(huán)磷酰胺、替尼泊苷、卡鉑、異環(huán)磷酰胺、洛莫司汀，環(huán)己亞硝脲、順鉑、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛，長(zhǎng)春花堿酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶嶺等。2023/7/159

(3)放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)放射線對(duì)癌細(xì)胞有殺傷作用。放療可分為根治性和姑息性?xún)煞N。根治性放療用于病灶局限、因解剖原因不宜手術(shù)或病人不愿手術(shù)者。姑息性放療目的在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和緩解癥狀。小細(xì)胞肺癌效果好，其次為鱗癌和腺癌，常用的放射線有60鈷γ線等。

2023/7/160（4）其他局部治療方法

經(jīng)支氣管動(dòng)脈和(或)肋間動(dòng)脈灌注加栓塞治療；經(jīng)纖支鏡電刀切割癌體或行激光治療，以及經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)腔內(nèi)置人放療源作近距離照射等，對(duì)緩解病人的癥狀和控制腫瘤的發(fā)展有較好效果。（5）中醫(yī)藥治療和生物治療2023/7/161

肺癌的保健指導(dǎo)1．宣傳吸煙對(duì)健康的危害，提倡不吸煙或戒煙。

2．改善工作和生活環(huán)境，防止空氣污染。

3．對(duì)肺癌高危人群要定期進(jìn)行體檢，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期治療。

4．給予病人及家屬心理上的支持，使之正確認(rèn)識(shí)肺癌，增強(qiáng)治療信心，維持生命質(zhì)量。

2023/7/162肺癌的預(yù)防第一級(jí)預(yù)防：又稱(chēng)病因預(yù)防，是在疾病未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因采取的措施，加強(qiáng)對(duì)病因的