術(shù)中經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽道探查臨床分析

術(shù)中經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽道探查臨床分析【摘要】目的探討經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽道探查的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法開(kāi)腹膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管殘端置入纖維膽道鏡對(duì)術(shù)前明確膽總管內(nèi)或肝內(nèi)膽管內(nèi)有結(jié)石或疑有結(jié)石患者行膽道探查，并取出結(jié)石。結(jié)果24例患者中21例經(jīng)探查膽總管內(nèi)有結(jié)石，2例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例膽道探查陰性；該組24例患者均于7~10天順利出院，術(shù)后隨訪6~24個(gè)月，無(wú)膽瘺、膽道狹窄及結(jié)石殘留等并發(fā)癥，住院時(shí)間明顯縮短，患者痛苦輕，住院費(fèi)用低。結(jié)論術(shù)中經(jīng)膽囊頸管置入纖維膽道鏡行膽道探查及取石安全可行，操作及技術(shù)要求簡(jiǎn)單，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】膽管結(jié)石；膽囊管；膽總管；肝內(nèi)膽管；膽道鏡

我院于2005年4月~2007年10月對(duì)術(shù)前診斷有膽總管內(nèi)結(jié)石和疑有膽總管結(jié)石患者進(jìn)行了膽囊切除，術(shù)中經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽道探查及取石術(shù)，術(shù)后不需常規(guī)放置T型管引流，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低于常規(guī)術(shù)式，術(shù)后隨訪遠(yuǎn)期效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組24例病例中男17例，女7例，年齡45~82歲；全組均行超聲及CT檢查，其中明確診斷膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石病例15例，其中2例明確合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，余9例術(shù)前膽總管增粗疑有結(jié)石，其中急性膽囊炎并膽管結(jié)石4例，5例為單純膽囊結(jié)石；術(shù)前有黃疸3例，術(shù)前合并高血壓4例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性支氣管炎2例。

方法常規(guī)開(kāi)腹行膽囊切除，膽囊管保留cm，暫不結(jié)扎，我院應(yīng)用OLYMPUSCHF-P20膽道鏡，膽道鏡直徑為cm，故術(shù)中首先探查膽囊管，如膽囊管內(nèi)徑＞cm，則可直接置入膽道鏡，如膽囊管內(nèi)徑＜cm可用膽道探子由小到大依次擴(kuò)張膽管內(nèi)徑，直至內(nèi)徑＞cm；注意勿用暴力以避免造成膽管損傷撕裂；后置入膽道鏡，首先探查上方左右肝管和肝內(nèi)膽管，遇有小的結(jié)石可用取石籃取出，后探查膽總管下段及Oddis括約肌開(kāi)口情況，如術(shù)中遇有較大的結(jié)石不易取出時(shí)，可用取石鉗夾碎取出或經(jīng)Oddis括約肌開(kāi)口處直接推送入十二指腸內(nèi)；取凈結(jié)石后再次探查無(wú)結(jié)石殘留，膽總管下段通暢，取出膽道鏡，膽囊管在距膽總管cm處縫扎加結(jié)扎，切除多余膽囊管，常規(guī)放置引流管一枚，術(shù)后第一日開(kāi)始給予25%硫酸鎂20ml口服，連用三天。

結(jié)果本組24例患者，其中15例術(shù)前明確診斷有膽管結(jié)石的術(shù)中均全部取出，并有2例分別在左前及右后肝內(nèi)膽管分支處取出多枚結(jié)石；余9例膽總管增寬疑有結(jié)石的患者中6例探查中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石并取出，3例探查陰性。結(jié)石取出率100%，術(shù)后均未留置Ｔ型管，腹腔內(nèi)引流72h內(nèi)拔出；該組患者均順利痊愈出院，術(shù)后隨訪6~24個(gè)月未見(jiàn)膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

2討論

以往常規(guī)膽道探查術(shù)需行膽總管切開(kāi)，術(shù)中用取石鉗取出結(jié)石，膽道探查，膽道沖洗等方法［1］，術(shù)后需留置Ｔ型管，有以下缺點(diǎn)：術(shù)中膽道探查并非是直視下操作，增加膽道損傷［2］及結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需留置Ｔ型管2~4周，膽汁長(zhǎng)時(shí)間外流，易造成水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，并且影響正常的消化和吸收功能［3］?；颊咦≡簳r(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，痛苦大。而應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道探查則解決了以上問(wèn)題，并且行肝內(nèi)膽管探查和取石變得可行和簡(jiǎn)單；該組病例中2例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石均順利取出，并且探查到了肝內(nèi)第三級(jí)膽管，使過(guò)去因肝內(nèi)小的膽管結(jié)石無(wú)法取出而造成術(shù)后墜入膽總管造成結(jié)石復(fù)發(fā)明顯降低。并且有利于膽總管下段腫瘤等其他疾病的早期診斷?？梢?jiàn)經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽道探查優(yōu)勢(shì)明顯。而在適應(yīng)證方面，有些臨床工作者把肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管腫瘤、膽管內(nèi)結(jié)石大于cm列為禁忌，而筆者通過(guò)臨床工作總結(jié)認(rèn)為：凡膽囊切除術(shù)中非化膿性膽管炎并有膽管增寬或疑有膽管結(jié)石患者均適合術(shù)中纖維膽道鏡探查，且該做法優(yōu)于常規(guī)探查方式及術(shù)中膽道造影。禁忌證有以下三點(diǎn)：化膿性膽管炎引起膽管增寬者。膽囊無(wú)病變而原發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石患者，不需行常規(guī)膽囊切除患者。經(jīng)膽囊管無(wú)法置入膽道鏡者，包括：膽囊管變異、閉塞，膽囊管內(nèi)徑cm，經(jīng)膽囊管擴(kuò)張仍無(wú)法置入膽道鏡者。經(jīng)臨床觀察總結(jié)，膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽道探查是安全有效的，并且直視下操作可以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床診斷準(zhǔn)確率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，并且技術(shù)要求易于掌握，易于開(kāi)展，故經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽道探查，臨床應(yīng)用是可行的，并且適合臨床和基層廣泛推廣和應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

1雷杰，史永亮，費(fèi)建東.纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查體會(huì).河北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25：45-46.

2張暉，高勇，楊艷，等.膽道探查致膽總管下端損傷8例臨床分析.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6：47-48.

3Moreauxsu