人工股骨頭置換術(shù)

人工股骨頭置換術(shù)

隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，人工假體置換在股骨頸骨折的治療中已得到廣泛的應(yīng)用，逐漸取代了傳統(tǒng)的手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)式。即便對于老年股骨頸骨折患者，雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已明顯有取代人工股骨頭置換術(shù)的趨勢，但雙極人工股骨頭置換術(shù)仍然被較多骨科醫(yī)生所樂于采用。我院于2001年1月~2007年4月對63例老年股骨頸骨折患者行雙極人工股骨頭置換術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

一般資料

63例患者中，男29例，女34例，年齡70~88歲，平均75歲。致傷原因：跌倒摔傷61例，車禍傷2例。按Garden分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型27例，Ⅳ型32例。合并高血壓20例，心臟病34例，糖尿病10例，慢性支氣管炎12例，腦血管疾病7例，7例傷前均可下地行走。63例中，許多患者數(shù)病并存。

治療方法

入院后即予患髖牽引制動，完善各項(xiàng)檢查，協(xié)同相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生積極診查和治療內(nèi)科疾病，控制血糖、血壓，改善心肺功能，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，術(shù)前請內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師共同會診，并使之成為常規(guī)，對有冠心病史或心電圖檢查有心肌缺血的患者行超聲心動圖檢查，對有慢性支氣管炎等肺部疾病的患者行肺功能測定，綜合評估患者對麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力。對高血壓患者盡量控制收縮壓在150mmHg以下，舒張壓在90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖要控制在9mmol/L以下，慢性支氣管炎患者應(yīng)積極預(yù)防肺部感染。一般在骨折后3~7d即應(yīng)采取手術(shù)治療，對于內(nèi)科疾病尚未得到控制的患者，不可勉強(qiáng)手術(shù)，經(jīng)積極治療后，一旦情況允許，則應(yīng)盡快手術(shù)以減少臥床時(shí)間。手術(shù)采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，行雙極人工股骨頭置換術(shù)，采用骨水泥技術(shù)。術(shù)后將患肢抬高15°~30°，并置外展中立位防止假體脫位，術(shù)后第1天行股四頭肌等張鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，以促進(jìn)下肢血液回流，減少DVT發(fā)生機(jī)會。根據(jù)引流量，術(shù)后24~48h內(nèi)拔除引流管，第2天可在床上坐起，叩背以促排痰。術(shù)后抗生素應(yīng)用5~7d，10~14d后逐漸下床，扶雙拐下地鍛煉。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動度5分，總分100分。優(yōu)：90~100分；良：80~89分；可：70~79分；差：小于70分。

2結(jié)果

63例患者中，1例術(shù)中并發(fā)心肌梗死，于術(shù)后7h死亡。62例患者隨訪6個(gè)月~6年，其中，優(yōu)34例，良24例，可4例，優(yōu)良率為%，大部分患者生活能自理，生活質(zhì)量均較滿意。

3討論

大多數(shù)人認(rèn)為患者年齡越高，骨折愈合越困難。積水潭醫(yī)院的資料表明[1]，70歲以下的患者其平均骨折不愈合率為10%，70歲以上的患者，不愈合率高達(dá)50%。由于股骨頭血供的特殊性，骨折后股骨頭缺血壞死及塌陷發(fā)生率為20%~40%。如何提高股骨頸骨折的愈合率，降低股骨頭壞死率和并發(fā)癥發(fā)生率，對老年患者在社會、家庭、個(gè)人方面均具有重要意義。在目前尚沒有較好的方法解決股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的情況下，對老年股骨頸骨折采用雙極人工股骨頭置換術(shù)不失為一個(gè)很好的選擇。雙極人工股骨頭置換術(shù)在單極人工股骨頭基礎(chǔ)上增加了一個(gè)摩擦界面，在患髖活動量較小時(shí)主要是內(nèi)襯關(guān)節(jié)活動，而在活動量較大時(shí)主要是外關(guān)節(jié)活動。這種特殊構(gòu)造有利于減少髖臼關(guān)節(jié)面磨損，使術(shù)后疼痛、假體松動及下沉率減少。現(xiàn)代雙極人工股骨頭有了許多改進(jìn)，如球、頭、柄和頸長有一系列型號，手術(shù)操作的器械專門化，金屬-塑料-金屬的低磨損界面設(shè)計(jì)，以及假體彈性材料的彈性模量擬人化等。這些設(shè)計(jì)使人工關(guān)節(jié)使用壽命更長、并發(fā)癥更少[2]。呂厚山[3]曾提出，人工股骨頭置換術(shù)后髖臼軟骨的磨損、人工股骨頭的中心性突出位移和假體柄部下沉仍是人工股骨頭置換的主要問題。所以雙極人工股骨頭置換后雖也有髖臼磨損、疼痛、髖中心脫位等問題，但對于老年股骨頸骨折患者，平時(shí)運(yùn)動量相對較小，預(yù)期壽命較短，最佳使用期?？蓾M足該年齡組患者的需要，所以對全身狀況較差、合并癥多、估計(jì)難以耐受兩次手術(shù)的老年股骨頸骨折患者，應(yīng)積極考慮行人工股骨頭置換術(shù)。

股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，由于年齡大，骨折前即多伴有高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥，骨折后長期臥床更易引起一系列危及生命的并發(fā)癥，因此減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高康復(fù)水平和生活質(zhì)量是治療老年股骨頸骨折的目的。為達(dá)到這一目的，我們?nèi)坎捎眯g(shù)前進(jìn)行全面檢查和積極治療合并癥，請內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師會診，綜合評估患者對麻醉和手術(shù)的耐受能力，協(xié)同評估風(fēng)險(xiǎn)，共同決定手術(shù)時(shí)機(jī)和做好術(shù)前準(zhǔn)備等措施，這對提高手術(shù)的成功率是非常重要的。長期臥床可增加相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會，如墜積性肺炎、壓瘡、DVT等，選用骨水泥固定的假體在骨組織-骨水泥-假體界面上幾乎沒有微動發(fā)生，不必?fù)?dān)心假體的松動和下沉，術(shù)后能獲得即時(shí)固定，能早期下地負(fù)重活動，有利于并發(fā)癥的預(yù)防。其技術(shù)操作也不像非骨水泥假體那樣要求嚴(yán)絲合縫[4]。雙極人工股骨頭置換較全髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、操作要求低等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)相對較為安全。另外，雙極人工股骨頭置換術(shù)的總體費(fèi)用也沒有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)那樣昂貴，更易被普通家庭所接受。

對于髖臼破壞較重或髖臼已有明顯退行性病變者，