腦出血護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房表責(zé)任護(hù)士，病情介紹：106床，宋銀亭，男，96歲，患者以“意識(shí)不清，右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)’為代主訴余2017.8.2403:00急診入院，平車推入病房，查頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院測(cè)℃,P:66次/分，R:17次/分，BP:190/102mmHg，患者呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，嘔吐物為胃內(nèi)容物，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，查血流變示：血粘度、血漿粘度、甘油三酯升高，血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比紅細(xì)胞壓積下降血生化示谷草轉(zhuǎn)氨酶總膽汁酸、乳酸脫氫酶升高，血?dú)夥治鍪荆篐升高，PCO2下降。醫(yī)氣/留置導(dǎo)尿，甘露醇125ml/q6h甘油果糖250ml/q12h呋塞米針20mg/ivq12h,NS100ml+蘭索拉唑30mg/q12，立止血1支/q12h患者入院測(cè)血壓190/102mmHg,給予NS50+硝普鈉50mlh泵入(小時(shí)更換一次。8月日測(cè)3℃，給予氨基比林+地塞米松針肌注后體溫下降8月25胞百分比升高淋巴細(xì)胞百分比百分比嗜酸性粒細(xì)胞下降。8月26日在病房無(wú)菌操作下給予留置胃管，間斷出現(xiàn)發(fā)熱，13:30給予亞低溫治療。827日給予硝苯地平緩釋片10mgbid由胃管推入復(fù)查左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血稍有增多，醫(yī)囑改為呋塞米針40mg/ivq8h.9月2日09:00在手術(shù)室無(wú)菌操作局麻下行氣管切開術(shù)，過(guò)程順利，于10:00返回病房氣管套管固定完好，紗布有少量滲血滲液，給予氣管護(hù)理，NS50ml慶大霉素萬(wàn)單位+糜蛋白酶4000單位由氣管泵入。9月3日22:30測(cè)血糖16.8mml/l給予NS50+胰島素50單位/lh泵入后血糖下降。9月4日01;30患者出現(xiàn)呼吸急促P:120次/予NS40ml+西地蘭0.mg泵入患者期間間斷出現(xiàn)發(fā)熱，分別給予吲哚美辛栓納肛，地塞米松針月12日復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞、血小板體積升高，淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積下降。護(hù)理診斷和護(hù)理措施（一1、選擇合適的降溫方法，如冰毯2定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次15—30分鐘水5予用藥（二、清理呼吸道無(wú)效1、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)2、保持病房?jī)?nèi)濕度在50—70% 3、必要時(shí)給予吸痰勤翻身拍背拍背時(shí)由下向上由外向內(nèi)4保持呼吸道通暢，防止誤吸。（三1,準(zhǔn)備好吸引器以備隨時(shí)使用保病人呼吸道通暢2止誤吸3、查胃內(nèi)殘余物，殘余物多時(shí)，暫停進(jìn)食，并通知醫(yī)生，呼吸道的顏色與所進(jìn)食物顏色類似時(shí)，提示可能有誤吸，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、協(xié)助病人每2小時(shí)翻身一次，如果有受壓發(fā)紅的部位，必須增加翻身的次數(shù)，翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷2、保持床單位平整，干燥，無(wú)褶皺，無(wú)渣屑3、褥瘡發(fā)生后積極采取措施，預(yù)防創(chuàng)面面積擴(kuò)大，并促進(jìn)愈合。（五、有感染的危險(xiǎn)與留置尿管，氣管切開有關(guān)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如氣管切開的護(hù)理，口腔護(hù)理及尿道口護(hù)理等。（六營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量1、向家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，盡量保證病人達(dá)到合理的營(yíng)養(yǎng)2、正確進(jìn)行鼻飼飲食注意無(wú)菌操作3評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并隨時(shí)指導(dǎo)家屬對(duì)鼻飼飲食做出調(diào)整。（七1、嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間測(cè)量血糖，皮下注射胰島素，以免發(fā)生低血糖2、做好保健指導(dǎo)，使家屬掌握有關(guān)糖尿病的相關(guān)知識(shí)。（八、生活自理能力喪失患者所有的日常生活由家屬及護(hù)士承擔(dān)。（九潛在并發(fā)癥再出血、腦疝、上消化道出血1、嚴(yán)格控制血壓，避免血壓過(guò)高2、密切觀察病人意識(shí)，生命體征及瞳孔變化3、絕對(duì)臥床，病人抬高1—304、注意觀察有無(wú)呃逆、嘔血、便血、尿量減少等癥狀5、定時(shí)復(fù)查CT飲食指導(dǎo)：1宜過(guò)飽，增加水分?jǐn)z入，鼻飼患者可榨汁，保持每天1500---2000ml。2.高脂食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，魚子，肥肉，不吃油炸食物。3.限制鈉鹽攝入每天小雨3克以免引起高血壓加重腦水腫。4.保持室內(nèi)安靜，充分休息。5.臥床痰多者應(yīng)經(jīng)常更換體位翻身時(shí)注意保護(hù)頭部動(dòng)作輕柔，以免加重腦出血。6.眼睛不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，并蓋濕紗布保護(hù)角膜，防止角膜潰瘍。7.保持室內(nèi)通風(fēng)，空氣新鮮。8.保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。9.遵醫(yī)囑用藥，勿擅自停藥或更換，尤其是降壓藥。胃管的護(hù)理：（一、妥善固定、防止打折、避免脫出1.固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部膠布應(yīng)每天更換2.保持胃管的通暢防止打折搬動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)應(yīng)防止胃管脫出或打折（二、保證胃管的通暢、定時(shí)沖洗、抽吸胃液（三、密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量、并做好記錄（四、胃管護(hù)理1.每日用棉棒沾水清潔鼻腔2更換膠帶時(shí)，須將臉部皮膚拭凈再貼，并注意勿貼于同一皮膚部位3.每日注意鼻、胃管刻度、若有脫出、請(qǐng)及時(shí)處理4.每日清潔口腔、給予口腔護(hù)理留置尿管病人的護(hù)理：1保持尿道口清潔，每天給予一次尿道口護(hù)理2注意觀察并及時(shí)排空集尿袋內(nèi)尿液，并記錄尿量，通常每周更換集尿袋1至2次，若尿液性狀，顏色改變，需及時(shí)更換。3發(fā)現(xiàn)尿液渾濁沉淀有結(jié)晶時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 壓瘡的分期及分期護(hù)理措施：淤血紅潤(rùn)期：表現(xiàn)：局部皮膚紅、腫、熱、感覺麻木或解痛護(hù)理辦法1勤觀察（一）濕熱敷（二）紅外線照射現(xiàn)：皮膚紫紅色水泡形成有疼痛感處理原則：保護(hù)皮膚、避免感染護(hù)理辦法：繼續(xù)加強(qiáng)淤血紅潤(rùn)期的護(hù)理措施，小水泡防破無(wú)菌抽液消毒后無(wú)菌包扎、紅紫外線照射淺度浸潤(rùn)期：表現(xiàn)：水泡破裂、感染后表面覆蓋膿液、潰瘍形成疼痛加劇。處理原則：清潔創(chuàng)面、促進(jìn)愈合處理方法1.仍需解除壓迫2.照射創(chuàng)面、然后使用外科無(wú)菌換藥法進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理壞死浸潤(rùn)期現(xiàn)壞死組織逐漸變黑后感染可達(dá)骨髓，嚴(yán)重者危及生命處理原則：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。氣管切開病人的觀察及護(hù)理1.床旁需要準(zhǔn)備物品應(yīng)準(zhǔn)備吸氧裝置，吸引器，照明設(shè)備。氣管切開包及麻醉用的喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備以備在意外脫管氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時(shí)隨時(shí)應(yīng)用。2.氣道進(jìn)行濕化采用0.9%氯化鈉+濕化液進(jìn)行氣道濕化，常規(guī)一天高流量霧化吸入3-4次，痰多且干的，持續(xù)低流量霧化吸入。3.氣管套管護(hù)理傳統(tǒng)方法：氣管內(nèi)套管每天取出清潔消毒4-6次取出內(nèi)套管后，用冷水徹底清洗，然后煮沸消毒15-30卻后再放回。新方法：使用一次性套管，無(wú)須每日清潔。4.氣管脫管原因及救治托管原因：套管大小不合。皮下氣腫。護(hù)理操作人員不熟不慎。外套管系帶過(guò)松。救治：立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理，將病人采取仰臥位，立即用止血鉗或手