抑郁癥的診斷與治療

關(guān)于抑郁癥的診斷與治療第1頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的定義CCMD-3抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。第2頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-核心癥狀1.情緒低落：悲傷、痛苦、沮喪無明顯原因，或牽強(qiáng)附會(huì)的原因；強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、范圍不同于喪親、失敗所產(chǎn)生的不愉快情緒；患者心情沉重，沒有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。絕望：對(duì)前途感到悲觀失望，認(rèn)為無出路。無助：對(duì)現(xiàn)狀缺乏改變的信心與決心。無用：認(rèn)為自己無價(jià)值、充滿失敗。第3頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-核心癥狀2.興趣缺乏：表現(xiàn)：興趣愛好的范圍減少、強(qiáng)度減弱；涉及：工作、生活，消遣娛樂、探求知識(shí)、對(duì)衣食和外表的追求等。第4頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-核心癥狀3.樂趣喪失：快感喪失失去享受快樂的能力，“一種喪失情感的感覺”，“可怕的空虛”；即使有高興的事，或受到表揚(yáng)，或從事愛好的活動(dòng)也體驗(yàn)不到快樂。與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、情感體驗(yàn)不足或精力喪失相連。第5頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-心理癥狀群1.焦慮最常見的癥狀之一；體驗(yàn)：不安的預(yù)兆，好象可怕的事情將要發(fā)生；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等；伴隨認(rèn)知內(nèi)容：危險(xiǎn)、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。第6頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-心理癥狀群2.自責(zé)自罪75%患者存在；病理性自罪感：對(duì)一些很小的事情責(zé)怪自己，有時(shí)明知過分，但不能克制；罪惡觀念：感到別人在指責(zé)自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴(yán)重時(shí)演變?yōu)樽飷和?；罪惡妄想：罪惡觀念的嚴(yán)重發(fā)展。第7頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-心理癥狀群3.精神病性癥狀:主要指幻覺、妄想；與心境相和諧的:

如罪惡妄想、無價(jià)值妄想、軀體疾病妄想、虛無妄想，嘲弄性或譴責(zé)性幻聽；與心境不和諧的:

如被害妄想、自我援引妄想，沒有情感色彩的幻聽等。特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間短；部分患者可持續(xù)很長時(shí)間；部分存在一定自知力；多與心境相協(xié)調(diào)；現(xiàn)實(shí)性或非荒謬性；非原發(fā)妄想；第8頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-心理癥狀群4.認(rèn)知癥狀：注意力與記憶力下降：可逆性認(rèn)知扭曲：悲觀解釋，灰色第9頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-心理癥狀群5.自殺觀念與行為：抑郁癥患者約50%出現(xiàn)過，10-15%死于自殺自殺觀念-自殺行為-反復(fù)自殺-擴(kuò)大性自殺特點(diǎn)：疾病高峰期，緩解期，具有隱蔽性，計(jì)劃性。發(fā)展過程：無望-厭世-自殺觀念-自殺企圖-自殺行為自殺觀念：出現(xiàn)自殺的想法；自殺企圖：準(zhǔn)備自殺；自殺行為：付諸行動(dòng)。第10頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-心理癥狀群6.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越運(yùn)動(dòng)遲滯：50%抑郁癥患者；表現(xiàn)：思維與行動(dòng)遲緩，如走路緩慢、或呆坐不動(dòng)、或言語緩慢、每個(gè)詞之間停頓很長。嚴(yán)重者達(dá)木僵。激越：指運(yùn)動(dòng)不安的嚴(yán)重焦慮；不能安靜：如不停絞手指，或慌亂的找一件物品，或不斷地變換位置，或不停地走動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)完全不能坐下來；體驗(yàn)：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么”。第11頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-心理癥狀群7.自知力相當(dāng)一部分抑郁癥患者自知力完整，主動(dòng)求治；明顯自殺傾向者：自知力扭曲，缺乏清醒認(rèn)識(shí)，甚至完全失去求治愿望；伴精神病性癥狀：自知力不完整或喪失；雙相抑郁自知力保持不如單相抑郁。第12頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-軀體癥狀群1.食欲/體重下降表現(xiàn)：對(duì)食物缺乏興趣，覺得食物沒有味道，不覺得饑餓；輕者不想進(jìn)食，重者完全拒絕進(jìn)食；拒食可繼發(fā)與食物有毒的幻覺和妄想；拒飲則可迅速威脅生命；體重下降標(biāo)準(zhǔn)：一月內(nèi)≧5%，或持續(xù)數(shù)月每月下降2磅；10%患者體重明顯增加，伴睡眠增多。第13頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-軀體癥狀群2.睡眠障礙入睡困難：上床后超過1小時(shí)才能入睡，嚴(yán)重者要2小時(shí)以上；中段睡眠障礙：睡眠過程中經(jīng)常醒來，醒后再難入睡，或到應(yīng)起床時(shí)才能入睡；早醒:比平時(shí)提前1小時(shí)以上醒來，提前2小時(shí)以上醒來稱嚴(yán)重早醒。睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。第14頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-軀體癥狀群3.性欲缺乏表現(xiàn)：性交頻率減少，或勉強(qiáng)應(yīng)付，草率了事，男性陽痿、女性性樂缺乏；女性嚴(yán)重者并發(fā)閉經(jīng)；極少數(shù)患者性欲增強(qiáng)；很少主動(dòng)談及，需要交談技巧。第15頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-軀體癥狀群4.晝重夜輕

內(nèi)源性抑郁的典型表現(xiàn)；

心因性抑郁則恰恰相反，下午或晚間加重。5.精力喪失：無精打采、疲乏無力第16頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的臨床癥狀-軀體癥狀群6.非特異性軀體癥狀表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區(qū)別：只訴說這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認(rèn)為自己得了不治之癥。長期在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院常診為各種植物神經(jīng)功能紊亂。第17頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10DSM-VCCMD-3第18頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)1.抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周；2.在病人既往生活中，無符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作；3.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。第19頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（二）抑郁發(fā)作的核心癥狀1.抑郁心境：肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少2周；2.興趣喪失；3.樂趣喪失或精力不足或過度疲勞。第20頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（三）抑郁發(fā)作的附加癥狀1.自信心喪失和自卑；2.無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊校?.反復(fù)出現(xiàn)想死或自殺念頭，或自殺行為；4.思維或注意能力降低，如猶豫不決或躊躇5.精神運(yùn)動(dòng)性改變，激越或抑制；6.任何類型的睡眠障礙；7.食欲改變（減少或增加），伴體重變化；第21頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（四）抑郁發(fā)作的亞型根據(jù)嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度；1.輕度：核心癥狀至少2條，附加癥狀至少2條；（1）不伴軀體癥狀；（2）伴軀體癥狀：軀體綜合征至少4條。2.中度：核心癥狀至少2條，附加癥狀至少4條；軀體癥狀同上。第22頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（四）抑郁發(fā)作的亞型3.重度：具有全部3條核心癥狀，附加癥狀至少4條；幾乎都存在軀體癥狀。（1）伴精神病性癥狀：幻覺、妄想A.與心境和諧；B.與心境不和諧；（2）不伴精神病性癥狀。第23頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三ICD-10復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同（一）一般標(biāo)準(zhǔn)1.既往曾有至少一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少2個(gè)月的間隙期；2.既往無符合標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作；3.非精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。第24頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（二）復(fù)發(fā)性抑郁障礙的亞型根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)：1.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為輕度發(fā)作；2.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為中度發(fā)作；3.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作；4.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作；5.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為緩解狀態(tài)。第25頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（三）惡劣心境類似于傳統(tǒng)分類中的抑郁性神經(jīng)癥A.至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，無輕躁狂發(fā)作期；B.在此2年期間的抑郁發(fā)作，無或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時(shí)間上符合輕度抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；第26頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（三）惡劣心境C.在某些抑郁期內(nèi)，至少有下列癥狀之三：（1）精力或活力減少；（2）失眠；（3）自信心喪失或感到自信心不足；（4）集中注意困難；（5）經(jīng)常流淚；（6）性活動(dòng)或其他樂事中失去興趣和樂趣。

第27頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三（三）惡劣心境（7）無望感或絕望；（8）感到無能力承擔(dān)日常生活中常規(guī)責(zé)任；（9）對(duì)前途悲觀或沉湎于過去；（10）社會(huì)退縮；（11）言談比平時(shí)少。第28頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/129抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI：不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA：

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林四環(huán)類:馬普替林、米安色林SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI：文拉法辛、度洛西汀NaSSA：(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI：(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI：(NE再攝取抑制劑)：瑞波西汀NDRI：(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮（布普品）其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路優(yōu)泰第29頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/130抗抑郁藥物的選擇

抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，其療效和不良反應(yīng)也存在個(gè)體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測(cè)。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)。

第30頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/131抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價(jià)格和成本問題

第31頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/132氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭CitalopramSSRIs（5-HT再攝取抑制劑）第32頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/133SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的；有效率為60％-79％；一年復(fù)發(fā)率為13％-26％；特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便；白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量。第33頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/134SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對(duì)藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

第34頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/135SSRIs的不良反應(yīng)

主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細(xì)胞減少

第35頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/136SSRIs的特異性反應(yīng)：

中樞五羥色胺綜合征（CCS）SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征；是一種5-HT受體活動(dòng)過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對(duì)5-HT系統(tǒng)均為激動(dòng)；腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高、意識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡。第36頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/137SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛和度洛西汀，起效較快，在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征第37頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/138NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）主要有米氮平--突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對(duì)5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對(duì)突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用第38頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/139米氮平的劑量和適應(yīng)證推薦劑量：開始30mg/d，必要時(shí)可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥第39頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/140米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫。禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過敏者禁用。

第40頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/141TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotilinefang-yr:第41頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/142TCAs主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的治療抑郁有效率達(dá)70％推薦劑量：一般為50-250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動(dòng)等癥狀

第42頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/143TCAs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

第43頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/144TCAs不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯，有可能出現(xiàn)“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙第44頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/145TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡。

第45頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/146處理原則關(guān)鍵預(yù)防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持療法和對(duì)癥療法洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時(shí)以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10-20mg緩慢靜注

第46頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/147TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時(shí)間短（<7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致第47頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/148MAOIs（選擇性單胺氧化酶抑制劑）選擇性單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺是中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對(duì)社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服。不良反應(yīng)有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低第48頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/149嗎氯貝胺禁用于嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同時(shí)應(yīng)用，兩藥的使用間隔時(shí)間至少為2周

第49頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/150SARI（5-HT受體拮抗和攝取抑制劑）SARIs：藥理作用復(fù)雜，對(duì)5-HT系統(tǒng)既有激動(dòng)作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對(duì)5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種第50頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/151曲唑酮的適應(yīng)證和禁忌證曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對(duì)強(qiáng)的H1、α2受體拮抗作用，故有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)；適應(yīng)證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁；禁忌證：低血壓、室性心律失常第51頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/152曲唑酮的劑量及不良反應(yīng)劑量和用法：開始50-100mg/d，每晚1次，每隔3-4日增加50mg，常用劑量150-300mg/d，分2-3次服；不良反應(yīng)：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起；藥物相互作用：可加強(qiáng)中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用第52頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/153NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一種中度NE和相對(duì)弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT；主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似；劑量：150-450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg。第53頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/154安非他酮的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：各種抑郁障礙。優(yōu)點(diǎn)是無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變；禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用；不良反應(yīng)：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)。轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會(huì)引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作。第54頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/155對(duì)不同類型抑郁癥的治療策略第55頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/156伴有明顯激越抑郁癥的治療抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛；治療早期，可考慮一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮（2-4mg/d）；當(dāng)激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療；保證足量足療程。第56頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/157伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥的治療抑郁癥可伴有強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響；伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差；治療常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀；通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200-300mg/d，舍曲林150-250mg/d，氯咪帕明150-300mg/d。第57頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/158伴有精神病性癥狀抑郁癥治療使用一線抗抑郁藥物治療的同時(shí)，可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整；當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1-2月；若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。第58頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/159伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（1）伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中；抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙。第59頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/160伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（2）軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會(huì)加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等；軀體疾病也會(huì)引起抑郁癥狀的加重，故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁。第60頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/161伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（3）可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRIs類或SNRIs類藥物；如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥劑量不宜過大；軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥；軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，抑郁癥狀緩解后仍需繼續(xù)治療。

第61頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/162難治性抑郁癥

(TRD)第62頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/163難治性抑郁癥的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，足夠劑量（治療量上限，必要時(shí)測(cè)血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者。第63頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/164難治性抑郁癥的診斷在診斷難治性抑郁癥時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：診斷是否準(zhǔn)確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當(dāng)治療（劑量及療程）?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?患者依從