慢病管理糖尿病及其并發(fā)癥

關(guān)于慢病管理糖尿病及其并發(fā)癥第1頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2糖尿病的定義與分類定義：糖尿病是由于胰島素作用抵抗和/或胰島素分泌缺乏所致的一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病，可伴有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。糖尿病的分類：1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊類型的糖尿病和妊娠期糖尿病。2第2頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三33糖尿病的典型表現(xiàn)第3頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三44糖尿病的其他癥狀第4頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三55糖尿病的危害第5頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三66糖尿病的流行現(xiàn)狀截至2011年，全球糖尿病患者已達(dá)3.7億，發(fā)展中國家占80%。預(yù)計(jì)到2030年，全球?qū)⒂?.5億人受到糖尿病的困擾2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007第6頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三771980到1996年美國的一些慢病死亡率

NationalCenterforHealthStatistics,US.1998中風(fēng)心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto19801401301201101009080706019801984198819921996癌癥第7頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三88到目前為止，我國成人糖尿病患者達(dá)9240萬，每年新增120萬患者，農(nóng)村約4310萬，城市4930萬。20歲以上糖尿病患病率為9.7%。糖尿病前期比例為15.5%。所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療。接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)中國糖尿病流行情況第8頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三99并發(fā)癥患病情況超過1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%第9頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1010急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸酸中毒第10頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1111慢性并發(fā)癥大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常第11頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三12121993-2003年糖尿病的直接費(fèi)用占GDP的百分比

間接費(fèi)用：0.04%GDP3年直接費(fèi)用（億元）占GDP的百分比（%）199322.20.072002107.10.102003175.90.15糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第12頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1313大血管和微血管并發(fā)癥對年均費(fèi)用的影響024681012NocomplicationsCostimpactfactor1024681012NocomplicationsCostimpactfactor12.1x3.1x5.5x024681012無并發(fā)癥微血管并發(fā)癥人年均直接醫(yī)療費(fèi)用x3.18x4.13x10.352.1x3.1x5.5x024681012影響程度人年均總費(fèi)用x3.16x3.95x9.31ChenX,etal.ChineseJ.Diabetes,2003,11(4):238影響程度大血管并發(fā)癥大血管＋微血管并發(fā)癥無并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管＋微血管并發(fā)癥第13頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1414從2001年起，連續(xù)5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點(diǎn)放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上，09年以后重點(diǎn)是預(yù)防與教育、飲食控制。2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護(hù)理……2009年為糖尿病預(yù)防與教育2010年為糖尿病教育與預(yù)防2011年為應(yīng)對糖尿病立即行動2012年為糖尿病教育與預(yù)防2013年為糖尿病教育與預(yù)防2014年為健康飲食與糖尿病2015年為健康生活與糖尿病第14頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1515糖尿病的一些特點(diǎn)終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)第15頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1616著名的國際大型臨床研究UKPDS通過對2型糖尿病患者長達(dá)10年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，早期強(qiáng)化治療可以顯著降低下列疾病的風(fēng)險(xiǎn):微血管病變24%p=0.001心肌梗塞15%p=0.01糖尿病相關(guān)死亡17%p=0.01全因死亡13%p=0.007HolmanRR,etal.NEJM,2008,359:1UKPDS研究結(jié)果第16頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1717糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT試驗(yàn)中，2hPG血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病的診斷第17頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1818糖尿病前期的診斷糖尿病前期即空腹血糖受損或糖耐量受損的診斷必須根據(jù)糖耐量實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。（1）空腹血糖受損（IFG）：空腹血漿葡萄糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）但＜7.0mmol/L（126mg/dl），同時(shí)負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖＜7.8mmol/L（140mg/dl）。（2）糖耐量減低（IGT）：空腹血漿葡萄糖≤6.1mmol/L（110mg/dl），負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）但≤11.1mmol/L（200mg/dl）。（3）如果同時(shí)有空腹血糖受損和糖耐量受損，稱之為IFG+IGT。IGT+IFG、IGT、IFG都是糖尿病的前期狀態(tài)，這個狀態(tài)既不是糖尿病，也不是正常血糖，而是由正常糖耐量發(fā)展為2型糖尿病的一種過渡狀態(tài)。第18頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三1919糖尿病治療的五項(xiàng)基本措施糖尿病教育飲食控制運(yùn)動治療藥物治療

1、口服藥物治療2、胰島素治療血糖監(jiān)測第19頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2020糖尿病的口服藥物治療第20頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2121口服降血糖藥物適應(yīng)征和禁忌癥適應(yīng)征首次確診的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動治療4-6周效果不好時(shí)使用約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運(yùn)動治療而使血糖得到良好控制對于部分血糖高尤其是肥胖的患者，確診后即可在飲食、運(yùn)動治療同時(shí)，給予口服二甲雙胍對于部分起病即發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血糖者，可實(shí)行胰島素治療（最好在醫(yī)院進(jìn)行）第21頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2222禁忌癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手術(shù)糖尿病妊娠、分娩第22頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2323糖尿病的口服藥物種類促胰島素分泌劑：適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病。包括磺脲類和非磺脲類（格列奈類）雙胍類：肥胖和超重的2型糖尿病患者的一線用藥α葡萄糖苷酶抑制劑尤其適用于以碳水化合物為主要飲食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者胰島素增敏劑：可單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者第23頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2424磺脲類藥物作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增強(qiáng)B細(xì)胞對刺激物的敏感性外周作用：增多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖，減輕糖毒性第24頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2525

磺脲藥適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者第25頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2626磺脲類降糖藥副作用低血糖癥：最常見也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕血細(xì)胞減少：偶見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見第26頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2727

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片半衰期(h)腎排率低血糖作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和價(jià)格便宜─────────────────────────────────格列齊特40、8010-1270＋＋作用時(shí)間較長─────────────────────────────────格列喹酮301－35＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52－490＋作用較強(qiáng)快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最強(qiáng)價(jià)格便宜─────────────────────────────────格列美脲1、23－460＋作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第27頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2828項(xiàng)目第一代第二代第三代代表藥物氯磺丙脲、D860格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮格列美脲劑量以克為單位，一日數(shù)次以毫克為單位，一日數(shù)次以毫克為單位，一日一次降血糖作用、促胰島素釋放作用中度強(qiáng)強(qiáng)、根據(jù)血糖濃度快速反應(yīng)胰外作用輕弱明顯低血糖反應(yīng)少見但較重經(jīng)常且較重少見過敏反應(yīng)和毒副作用偶見幾乎無幾乎無縮血管作用有有無第28頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三2929磺脲類服用時(shí)間和用量服用時(shí)間餐前30分鐘用量從小劑量開始根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整用量在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量第29頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3030苯甲酸衍生物類非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同，通過刺激胰島素分泌降低餐后血糖作用機(jī)制及副作用與磺脲藥相似，作用較快，刺激胰島素快速分泌相可降低HbA1c1.0%－1.5%第30頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3131

苯甲酸衍生物類適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者第31頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3232苯甲酸衍生物類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈0.5、1、2────────────────────那格列奈60、120━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第32頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3333二甲雙胍作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用第33頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3434二甲雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較好者體重較重者年齡不太大，無乳酸增高之患者第34頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3535二甲雙胍的禁忌征1型糖尿病不能單獨(dú)使用急性糖尿病并發(fā)癥肝腎功能異常心力衰竭和缺氧狀態(tài)妊娠期婦女酗酒者酒精強(qiáng)化雙胍類藥物降糖，增高乳酸第35頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3636副作用消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功能不全者，發(fā)生率很低升高血乳酸水平第36頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3737葡萄糖苷酶抑制劑類似于葡萄糖。倍欣類似于單糖，拜唐蘋、卡博平類似于四糖。苷指糖苷鍵。此類藥與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于葡萄糖，故可抑制該酶的活性α糖酐酶存在于正常人的腸道將淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人體吸收藥物本身不吸收入體內(nèi)延緩營養(yǎng)物質(zhì)在腸道的消化和吸收，有效降低餐后血糖基本不發(fā)生低血糖第37頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3838

葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者經(jīng)濟(jì)條件較好者第38頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三3939糖苷酶抑制劑的禁忌征妊娠婦女18歲以下青少年慢性腸功能障礙、腸潰瘍、腸梗阻肝功能障礙嚴(yán)重貧血，造血機(jī)能障礙服用中避免使用制酸劑、消膽胺、腸吸附劑、含消化酶的藥物與其他藥物合用注意低血糖第39頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4040

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖0.2副作用小───────────────────阿卡波糖50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第40頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4141噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制噻唑烷二酮類藥物通過激活核轉(zhuǎn)運(yùn)因子和過氧化酶增殖激活受體γ（PPARγ），增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝臟的胰島素敏感性.在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。降低血甘油三酯和游離脂肪酸水平，具有降壓和抗氧化性質(zhì)和減少平滑肌細(xì)胞增殖的作用第41頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4242

噻唑烷二酮適用對象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者第42頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4343噻唑烷二酮類副作用副作用：體重增加和水腫：是常見副作用，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯低血糖：單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)第43頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4444噻唑烷二酮類副作用注意事項(xiàng)及禁忌癥：由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者禁用本類藥物有缺血性心臟病者慎用或禁用第44頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4545噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮248──────────────────吡格列酮153045

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第45頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4646新診斷的2型糖尿病患者超重／肥胖正常體重

飲食控制、運(yùn)動治療2－3個月二甲雙胍或格列酮類或－糖苷酶抑制劑磺脲類或格列耐類或雙胍類或－糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合或磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊第46頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4747以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊磺脲類或格列耐類＋－糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊磺脲類或格列耐類＋雙胍類或格列酮類或磺脲類／格列耐類＋－糖苷酶抑制劑一種口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日1－2次）間的聯(lián)合多次胰島素第47頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4848藥物的聯(lián)合應(yīng)用磺脲類+雙胍類磺脲類+拜糖平磺脲類+雙胍類+拜糖平磺脲類＋胰島素增敏劑磺脲類＋二甲雙胍＋胰島素增敏劑二甲雙胍＋胰島素增敏劑胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用胰島素+雙胍類胰島素+拜糖平

第48頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三4949口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應(yīng)用多種方案睡前加1次胰島素一日2-3次胰島素早餐前1次胰島素磺脲類加胰島素雙胍類加胰島素拜糖平加胰島素增敏劑加胰島素第49頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5050全面達(dá)標(biāo)的重要性控制高血糖調(diào)整血脂控制高血壓盡可能使體重正?；蚪咏Ｐ睦頎顟B(tài)良好第50頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5151糖尿病治療的目標(biāo)A－A1c，糖化血紅蛋白B－Bloodpresure，血壓C－Cholesterol，膽固醇－脂代謝紊亂第51頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5252

血糖(mmol/L)理想良好差

空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0

HbA1c(%)理想良好差

<6.5

6.5–7.5>7.5第52頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5353血壓（mmHg）

理想良好差<130/80<140/90>140/90第53頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5454BMI(kg/m2)理想良好差男性：<25

<27≥27女性：<24<26≥26第54頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5555血脂控制目標(biāo)

理想良好差TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C1.1～0.9<0.9TG<1.51.5～≥2.2LDL-C2.62.6～≥3.30第55頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5656糖尿病治療的現(xiàn)狀我國糖尿病患者中超過90％的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時(shí)已經(jīng)并有多種異常，尤其是多種心血管危險(xiǎn)因素2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓我國的高血壓發(fā)病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對血脂紊亂的認(rèn)識不足，甚至于相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對血脂紊亂糾正的重要性認(rèn)識不足第56頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5757糖尿病患者的社區(qū)管理三級預(yù)防的概念一級預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二級預(yù)防是從糖尿病的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合治療達(dá)標(biāo)，防止糖尿病并發(fā)癥三級預(yù)防是在糖尿病患者中積極控制血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。第57頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5858對高危人群的管理：高危人群：符合以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者：有糖調(diào)節(jié)受損史(糖尿病前期)年齡≥45歲和肥胖者（BMI≥28Kg/㎡或腰圍：男性≥85cm，女性≥80cm）一級親屬有糖尿病高血壓：血壓SBP≥140和／或DBP≥90mmHg血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L）有巨大兒（嬰兒體重≥４Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病正在使用一些特殊藥物者，（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）伴有心腦血管疾病（冠心病、腦卒中）第58頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三5959高危人群管理策略進(jìn)行健康教育對可控制的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如降壓、調(diào)脂、減重、改變生活方式等凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT（糖耐量減低）或IFG（空腹血糖受損）者，需進(jìn)一步查OGTT若正常，每年復(fù)查一次若仍IGT（糖耐量減低）或IFG（空腹血糖受損），每3－6個月復(fù)查血糖若為糖尿病，按糖尿病人管理。第59頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6060新診斷的糖尿病患者（病程≤1年）的管理：糖尿病治療的全面達(dá)標(biāo)血糖、血脂、血壓、體重達(dá)到正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識，如自我血糖監(jiān)測技術(shù)；對使用胰島素的患者，應(yīng)學(xué)會血糖監(jiān)測和自己調(diào)整胰島素用量的方法每年進(jìn)行一次糖尿病并發(fā)癥的篩查第60頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6161已有并發(fā)癥的糖尿病患者的管理：控制血糖，盡可能使血糖降至正?；蚪咏?；控制好血壓、血脂提倡健康的生活方式；選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪等減少殘廢率和死亡率，重視預(yù)防三級預(yù)防需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的登記和隨訪糖尿病患者，進(jìn)行基本的糖尿病教育，關(guān)心、督促與隨訪幫助年度的糖尿病并發(fā)癥篩查需要綜合性醫(yī)院糖尿病?？频闹С趾蛶椭乐闻c?？漆t(yī)療相結(jié)合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院?？圃\治相結(jié)合，確?；颊叩玫胶侠淼挠行е委煛５?1頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6262糖尿病的常規(guī)管理定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。對象：血糖水平比較穩(wěn)定，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者，不愿參加強(qiáng)化管理的患者。頻度：對常規(guī)管理的患者，每年要至少隨訪6次。第62頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三63糖尿病的強(qiáng)化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)化管理的對象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。對象：符合以下條件之一的患者應(yīng)實(shí)行強(qiáng)化管理：

①已有早期并發(fā)癥的；②自我管理能力差的；③血糖控制情況差的；④其他特殊情況，如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿??；⑤治療上有積極要求的；⑥相對年輕，病程短的。頻度：對強(qiáng)化管理的患者，每年至少隨訪12次。第63頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6464社區(qū)－醫(yī)院糖尿病患者的相互轉(zhuǎn)診社區(qū)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診：只要發(fā)現(xiàn)以下任何一項(xiàng)病情變化，都應(yīng)該向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

空腹血糖≥13.87mmol/L或＜4mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等癥狀加重出現(xiàn)靶器官損害：如視力下降、浮腫加重、胸悶心慌、頭暈頭痛、下肢疼痛、麻木、下肢皮膚破損等妊娠和哺乳期婦女已經(jīng)控制飲食、規(guī)律藥物治療，復(fù)診2次血糖控制仍不滿意者，空腹血糖大于10mmol/L。定期需要在?？漆t(yī)院做的輔助檢查出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等感染情況第64頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6565上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后經(jīng)綜合會診，確定治療方案并達(dá)到療效有條件的社區(qū)，可以承擔(dān)更多的糖尿病醫(yī)療任務(wù)開始胰島素治療第65頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三66社區(qū)糖尿病患者管理流程圖第66頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6767糖尿病慢性并發(fā)癥篩查與防治第67頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6868糖尿病并發(fā)癥篩查

—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段第68頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三6969糖尿病并發(fā)癥篩查的意義糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對糖尿病患者進(jìn)行檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥新發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結(jié)果，對于無糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次對于已有并發(fā)癥者，則視情況進(jìn)一步檢查或決定復(fù)查時(shí)間，同時(shí)更有針對性地加強(qiáng)治療

第69頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7070參加篩查的人員糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應(yīng)來自多個學(xué)科人員組成如糖尿病?？啤⒀劭?、心臟科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動以了解有無糖尿病足病變第70頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7171參加篩查的人員尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關(guān)血液的生化指標(biāo)以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他營養(yǎng)學(xué)調(diào)查治療調(diào)查糖尿病知識程度調(diào)查第71頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7272糖尿病并發(fā)癥篩查的效益篩查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段，又是保證患者及時(shí)得到科學(xué)的綜合治療的前提一些患者已經(jīng)接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的從社會效益而言，無糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或?qū)W習(xí)對于有并發(fā)癥者，及時(shí)治療可使相當(dāng)多的患者避免殘廢和死亡，可以節(jié)省相當(dāng)多的醫(yī)療費(fèi)用

第72頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7373糖尿病并發(fā)癥篩查的效益計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的建立：資料的綜合利用，注重效率、效果和效益第73頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7474糖尿病并發(fā)癥篩查的效益及時(shí)篩查糖尿病眼底并發(fā)癥就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是體現(xiàn)篩查臨床價(jià)值的一個方面通過篩查，我們還發(fā)現(xiàn)，在并有高血壓的患者中，相當(dāng)多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓，對于這些患者，我們及時(shí)的加強(qiáng)了降壓治療，得到良好效果。

第74頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7575糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標(biāo)通過篩查，每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠回答以下問題：我是否有糖尿病，答案當(dāng)然是肯定的我是什么類型的糖尿病我的糖尿病處于什么狀態(tài)，是否合并其它的代謝異常或病變，如高血脂、高血壓、冠心病等我是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥，如眼底病變、神經(jīng)病變、腎臟病變等我應(yīng)該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應(yīng)該有所改變我應(yīng)多長時(shí)間該復(fù)查一次，復(fù)查什么第75頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7676糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復(fù)雜疾病，所謂“一病多因”胰島素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)因素，即“多病一因”一些因素甚至是互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動脈硬化因此，在這些危及健康的常見的非傳染性慢性疾病防治中，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合防治綜合防治可以減少費(fèi)用的投入而提高效益第76頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7777糖尿病是一種涉及多個組織、器官的全身性疾病，共同關(guān)懷(sharedcare)的概念十分重要應(yīng)該讓糖尿病患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到高質(zhì)量的多學(xué)科合作的醫(yī)療服務(wù)。這種服務(wù)可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費(fèi)用許樟榮糖尿病衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的意義與現(xiàn)狀中華內(nèi)科雜志2002；41（11）：787～788

第77頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三78782型糖尿病臨床監(jiān)測方案（亞太地區(qū)）項(xiàng)目初診復(fù)診季度復(fù)診年度復(fù)診眼：視力、眼底√√√足：動脈、神經(jīng)√√√√體重√√√√血壓√√√√血糖√√√√HbA1c√√√√血脂√√√尿白蛋白排泄率√√√BUN、Cr√√√尿常規(guī)、ECG√√√第78頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三7979糖尿病的管理

－解讀中國2型糖尿病防治指南－教育管理部分基本原則飲食運(yùn)動血糖自我監(jiān)測教育第79頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8080基本原則限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)第80頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8181糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就應(yīng)接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，后者的針對性更強(qiáng)這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的第81頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8282教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理執(zhí)業(yè)醫(yī)生、糖尿病教育者、營養(yǎng)師、患者眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎病醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、足病醫(yī)生、心理醫(yī)生逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)第82頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8383教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)措施發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)第83頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8484血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖自我監(jiān)測空腹血糖餐后血糖多點(diǎn)血糖監(jiān)測：一日4次、一日7次自我監(jiān)測血糖的注意事項(xiàng)頻度時(shí)間質(zhì)控其他：取血、范圍值第84頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8585血糖（mmol/L）控制目標(biāo)良好一般差空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.1≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5-7.5＞7.5第85頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8686飲食治療飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，是所有治療的基礎(chǔ)對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，糖尿病就不能得到理想的控制不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重第86頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三8787營養(yǎng)治療的原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)治療的目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重第87頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三88糖尿病的飲食治療第88頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三89糖尿病營養(yǎng)治療的目的第89頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三90糖尿病營養(yǎng)治療的原則第90頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三91營養(yǎng)搭配合理化——“60/25/15”法則第91頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三92蛋白質(zhì)第92頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三93脂類第93頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三94脂類第94頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三95碳水化合物第95頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三96血糖生成指數(shù)（GI）第96頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三97不同食物的升糖指數(shù)不同第97頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三98血糖生成指數(shù)較低的食物（GI<70）第98頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三99血糖生成指數(shù)較低的食物（GI<70）第99頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三100血糖生成指數(shù)較低的食物（GI<70）第100頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三101血糖生成指數(shù)較低的食物（GI<70）第101頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三102血糖生成指數(shù)較低的食物（GI<70）第102頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三103無機(jī)鹽及維生素第103頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三104中國居民膳食指南——合理膳食的依據(jù)

第104頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三105食品交換份表第105頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三106等值谷薯類交換表每份谷薯類供蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡第106頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三107等值蔬菜交換表每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5克，碳水化合物17克，熱量90千卡第107頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三108等值肉類食品交換表每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡第108頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三109等值大豆類食品交換表每份大豆類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡第109頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三110等值奶類食品交換表每份奶類供蛋白質(zhì)9克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡第110頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三111等值水果類交換表每份水果供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物32克，熱量90千卡第111頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三112等值油脂硬果類交換表每份油脂類供脂肪10克，熱量90千卡第112頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三113怎樣掌握食品的數(shù)量與簡易換算第113頁，講稿共132頁，2023年5月2日，星期三114怎樣掌握食品的數(shù)量