慢性腎功能不全

關(guān)于慢性腎功能不全第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容概論

定義病因疾病分期發(fā)病機(jī)理

主要發(fā)病學(xué)說臨床表現(xiàn)診斷治療第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三腎臟的組織學(xué)第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三慢性腎衰的病理改變第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三概論定義：

發(fā)生在各種根底的慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，由于腎單位嚴(yán)重受損，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退至不可逆轉(zhuǎn)的腎衰。主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三概論病因：

中國(guó)歐美慢性腎炎糖尿病慢性腎盂腎炎高血壓高血壓腎病腎小球腎炎糖尿病腎病多囊腎多囊腎其它狼瘡性腎炎第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三概論

病因分類：原發(fā)性：腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、多囊腎等。繼發(fā)性：SLE、糖尿病、高血壓、高尿酸性腎病、多發(fā)性骨髓瘤等。

第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理機(jī)理未明，可能是多種機(jī)制共同作用。

（一）健存腎單位學(xué)說

1960年Brick等提出有效腎單位不斷減少，健存腎單位代償行肥大，最終功能逐漸喪失。第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理（二）矯枉失衡學(xué)說1970年Brick腎單位排P健存腎單位代償性排P

保持血P正常甲狀旁腺功能亢進(jìn)

纖維性骨炎轉(zhuǎn)移性鈣化神經(jīng)系統(tǒng)損害第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理（三）腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說1982年Brenner“三高”：高灌注、高壓力、高濾過可導(dǎo)致：足突融合、基質(zhì)增多、小球肥大內(nèi)皮損傷、微血栓形成小管間質(zhì)損傷第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理（四）腎小管高代謝學(xué)說（五）脂代謝紊亂學(xué)說（六）尿毒癥毒素學(xué)說（七）其它

RAS系統(tǒng)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理引起尿毒癥癥狀的主要原因1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)2.尿毒癥毒素

小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)

<500d500-3000d>3000

尿素、肌酐β-葡萄糖醛酸內(nèi)分泌激素胍類、酚類核糖核酸酶胺類、吲哚類β2-MG

溶菌酶第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三腎功能不全的分期

定義GFR(ml/min)Scr(mmol/L)臨床

代償期

50~80<178無癥狀

失代償期（氮質(zhì)血癥期）

25~50>178消化道癥狀貧血

腎功能衰竭期（尿毒癥期）

<25>445尿毒癥癥狀

尿毒癥晚期

<10>707尿毒癥癥狀明顯第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)根據(jù)腎功能不全的程度，癥狀有輕有重主要分成兩大類：1）毒素對(duì)各器官、系統(tǒng)的影響2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（一）毒素影響1.消化系統(tǒng)（最早、最常見）納差惡心嘔吐腹瀉尿臭味（氨味）上消化道出血、潰瘍病具體發(fā)生機(jī)理不明第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)（1）貧血：正色素正細(xì)胞性貧血促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少紅細(xì)胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（2）出血傾向血小板功能異常血小板減少出血時(shí)間延長(zhǎng)（3）白細(xì)胞異常生成及功能障礙（4）其它：ESR上升低補(bǔ)體血癥第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)（1）尿毒癥性心包炎18%-51%，多為血性主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感（2）心力衰竭水鈉潴留/高血壓、尿毒癥性心肌病冠狀動(dòng)脈硬化糖代謝、脂代謝異常高流量狀態(tài)貧血、A-V痿（3）高血壓發(fā)生率83%

水鈉潴留/腎素增高

(4)動(dòng)脈粥樣硬化/冠心病高脂血癥、高血壓第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨病）

有癥狀者10%

骨X光片40%

骨活檢90%

病因：1，25（OH）2D3不足繼發(fā)性甲旁亢營(yíng)養(yǎng)不良鋁中毒鐵負(fù)荷過重

第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（1）纖維性骨炎繼發(fā)性甲旁亢PTH破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)重吸收骨髓膠原基質(zhì)破壞，代之以纖維組織（2）腎性軟化癥（小兒為腎性佝僂病）

1，25（OH）2D3

相對(duì)、絕對(duì)不足導(dǎo)致骨組織鈣化障礙（3）骨質(zhì)疏松癥代謝性酸中毒動(dòng)員骨鈣進(jìn)入體液多見于長(zhǎng)期透析者（4）腎性骨硬化癥較少見，同繼發(fā)甲旁亢致骨重塑或骨質(zhì)重分布有關(guān)（5）軟組織鈣化細(xì)胞外液鈣、磷濃度CaP>75第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腎性骨病早期多無癥狀有時(shí)可表現(xiàn)為以下癥狀：

搔癢自發(fā)性跟腱斷裂

骨病和骨折骨髂變形

生長(zhǎng)發(fā)育停滯皮膚潰瘍和組織壞死

軟組織鈣化第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)乏力、記憶力失眠幻覺、譫妄、昏迷（2）周圍神經(jīng)病變75%

緩慢進(jìn)展、遠(yuǎn)端對(duì)稱的感覺一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變“襪套樣感覺”“不安腿”“燒灼足”（3）尿毒癥肌病易于疲勞、肌無力、肌肉萎縮、肌痛第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)6.呼吸系統(tǒng)

尿毒癥肺：肺部充血、水腫肺部感染尿毒癥性胸膜炎7.皮膚癥狀

搔癢：鈣鹽沉積/甲旁亢尿毒癥病容第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)8.內(nèi)分泌系統(tǒng)

垂體、甲狀腺、腎上腺功能多相對(duì)正常（1）RSA系統(tǒng)異常（2）1,25（OH）2D3

相對(duì)、絕對(duì)不足（3）EPO生成減少（4）胰島素、PTH等降解減慢（5）性功能障礙

成人：陽萎性欲↓不孕兒童：性成熟期延遲第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)代謝失調(diào)（1）體溫過低基礎(chǔ)代謝率（2）碳水化合物代謝障礙血糖稱“尿毒癥性假糖尿病”（3）脂質(zhì)代謝異常

VLDL、1DL、LDL/HDL（4）旦白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào)低旦白血癥、負(fù)氮平衡（5）代謝產(chǎn)物潴留

尿素霜：尿素在皮膚表面析出

尿毒癥性口臭：尿素→碳酸銨+氯

高尿酸血癥：GRF<20ml/min時(shí)第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)10.感染

為尿毒癥主要死亡原因之一免疫功能抵抗力

主要見于呼吸道及泌尿道感染透析患者還易發(fā)生肝炎病毒感染占27%第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（二）水、電解長(zhǎng)和酸堿平衡失調(diào)（1）水代謝失調(diào)失水/水過多既易失水又易水過多是尿毒癥的特征（2）鈉代謝失調(diào)失鈉：腎小管重吸收消化道丟失利尿劑鈉過多：GFR

（3）鉀代謝失調(diào)高鉀血癥酸中毒輸血分解代謝含鉀食物、藥物

第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（4）代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物潴留腎小管重吸收碳酸氫鹽能力腎小管泌氫功能受損腎小管制造氨的能力（5）鈣磷代謝失調(diào)低鈣血癥磷的潴留

1,25（OH）2D3產(chǎn)生

PTH對(duì)骨骼鈣的動(dòng)員有抵抗作用高磷血癥（GFR<20min/ml時(shí)明顯）飲食、腸道吸收磷（6）高鎂血癥第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三診斷

（1）病因診斷（2）程度判斷（3）急、慢性腎衰竭的判斷（4）是否有可逆因素

尿毒癥的可逆因素腎前：感染、高蛋白飲食、血容量不足、心衰、高血壓、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)腎性：腎毒性藥物、造影劑腎后：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三診斷1．不明原因出現(xiàn)的消化道癥狀2．多尿或少尿，伴皮膚蒼白、搔癢3．不明原因腹痛、腹瀉4．嗜睡、呼吸深長(zhǎng)5．高血壓6．抽搐、昏迷鑒別：高血壓腦病糖尿病酮癥酸中毒再障第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療1．原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2．針對(duì)腎功能不全的治療措施

保守治療腎臟替代治療

3.并發(fā)癥的治療第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療1．原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2．針對(duì)腎功能不全的治療措施

保守治療腎臟替代治療

3.并發(fā)癥的治療第34頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療1.保守治療

(1)飲食治療總原則包括：低蛋白根據(jù)腎功能而定高熱量125.5J/kg/d（30kcal/kg）低磷≯600mg/d

控制鈉、鉀、水、補(bǔ)充足夠維生素

第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療慢性腎衰病人低蛋白飲食應(yīng)用方法

Ccr(ml/min)Scr(mmol/L)蛋白攝入量(g/kg.d)40~100<1770.7~1.020~40177~3550.6~0.710~20355~7070.5~0.7<10>7070.4~0.6第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療必需氨基酸低蛋白、高熱量飲食是應(yīng)用EAA治療的前提作用：改善癥狀減輕氮質(zhì)血癥改善營(yíng)養(yǎng)狀況用量：0.1~0.2g/kg/d應(yīng)用-酮酸替代EAA優(yōu)點(diǎn)在于：減輕氮質(zhì)血癥更明顯降磷及PTH、療效更顯著

較少產(chǎn)生酸中毒

無明顯致腎小球高濾過作用第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療飲食治療的好處：減輕氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲旁亢改善營(yíng)養(yǎng)狀況第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療（2）ACEI/ARB第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮

ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazarR,2001第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI時(shí)間（年）控制血壓對(duì)腎損害進(jìn)展速度的影響0第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腎小球腎小球囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球囊內(nèi)壓白蛋白排出率ACEI對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三常用降壓藥對(duì)尿微量白蛋白

的降低作用比較*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制劑鈣通道阻滯劑β受體阻滯劑對(duì)照蛋白尿白蛋白尿與基線比的對(duì)數(shù)改變相比鈣通道阻滯劑，p<0.05相比對(duì)照組，p<0.05***匯總100項(xiàng)、涉及2494例2型糖尿病病人的臨床研究第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三ACEI的其他作用：1.改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性。

ACEI

阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過2.減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球系膜細(xì)胞增生ECM產(chǎn)生過多

AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成纖溶酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少ECM降解減少

ACEI阻斷了AⅡ的上述作用，減少ECM蓄積第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療(3)腸道“清除”方法口服吸附劑：氧化淀粉、活性炭腹瀉療法：口服甘露醇、大黃中藥灌腸：大黃中醫(yī)藥：大黃制劑辯證施治其它：抗血小板藥物抗血栓素藥物抗氧化劑第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療2.腎臟替代治療血液透析腹膜透析腎移植第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療透析治療的指征：維持性透析SCr>707umol/LCCr<10ml/min

雙側(cè)腎臟萎縮有下列情況之一者應(yīng)盡早開始透析有明顯尿毒癥癥狀嚴(yán)重貧血原發(fā)病糖尿病腎病或結(jié)締組織腎病年齡>60歲有明顯周圍神經(jīng)病變第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療需要緊急透析的指征：高鉀血癥>6.5mmol/L

難于控制的水鈉儲(chǔ)留或心功能衰竭難以糾正的代謝性酸中毒嚴(yán)重的尿毒癥并發(fā)癥心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)癥狀第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三血液透析治療第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三換液過程Titaneum/連接短管第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三腹膜透析治療第51頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三腎移植示意圖第52頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療1．原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2．針對(duì)腎功能不全的治療措施

保守治療腎臟替代治療

3.并發(fā)癥的治療第53頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三治療并發(fā)癥的治療鈣、磷失調(diào)1,25-（0H）2D3、CaCO3

水鈉潴留必要時(shí)透析

高