彌漫性血管內(nèi)凝血指南

關(guān)于彌漫性血管內(nèi)凝血指南第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三DIC概念：

DIC是一種在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的獲得性全身性血栓---出血綜合征。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，以凝血酶和纖溶酶的過度生成為特征。凝血和抗凝平衡破壞!!第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

凝血酶原激活物形成

凝血酶形成

纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2++PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)凝血的過程：三階段凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三DIC相伴的潛在疾患第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三臨床特點(diǎn)：

①

出血

②器官功能障礙③休克

④微血管病性溶血性貧血第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三DIC臨床表現(xiàn)頻率臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率

(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表現(xiàn)： 77.3%2.腎損害： 46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害： 39.5%5.休克： 34.5%6.CNS表現(xiàn)： 22.8%7.血栓栓塞： 22.2%8.肢端蒼白： 6.8%9.其它第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三DIC診斷：沒有單一的檢驗(yàn)可確立或除外DIC的診斷,需對臨床征象和檢驗(yàn)結(jié)果作全面評估。臨床疑似應(yīng)得到可靠的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的支持。DIC是極度的動(dòng)態(tài)狀況,應(yīng)作動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)跟蹤。潛在的疾患對實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會有影響。已知存在與DIC相關(guān)潛在臨床病變的患者大多數(shù)患者對診斷需采取重復(fù)檢驗(yàn)。第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三DIC診斷：綜合分析5個(gè)DIC患者組的報(bào)道,總數(shù)>900例實(shí)驗(yàn)室異常率的程序?yàn)椋?/p>

血小板減少、纖維蛋白裂解產(chǎn)物FDP增高、PT延長、aPTT延長和纖維蛋白原減低。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1.血小板計(jì)數(shù)：

血小板數(shù)減少或明顯的下降趨向是反映DIC的敏感征象，高至98%的DIC病例具血小板減少的征象,將近50%的病例血小板數(shù)<50×109/L。低血小板數(shù)與凝血酶生成的標(biāo)記呈強(qiáng)相關(guān),因?yàn)槟刚T導(dǎo)血小板聚集是造成血小板。第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2纖維蛋白裂解產(chǎn)物和D2二聚體

除了DIC之外許多潛在病變?nèi)鐒?chuàng)傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞等與包括D2二聚體在內(nèi)的纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高有關(guān)。亦因FDP由肝臟代謝,由腎臟分泌,肝腎損害可影響其水平。因此,FDP包括D2二聚體不應(yīng)該視為DIC獨(dú)一無二的確診試驗(yàn)。而當(dāng)D2二聚體水平增高合并血小板數(shù)減少和凝血時(shí)間改變時(shí)則是DIC診斷有用的指標(biāo)。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3PT和aPTTPT或aPTT在病程中大約50%～60%的DIC病例是延長的。這主要?dú)w之于凝血因子的消耗和合成受損。近半數(shù)的DIC患者PT和aPTT正常甚或縮短。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三4纖維蛋白原纖維蛋白原測定于DIC診斷已廣泛應(yīng)用,但事實(shí)上對大多數(shù)病例并不是很有助。多達(dá)57%的DIC患者其纖維蛋白原水平可能正常。為提供診斷線索連續(xù)測定纖維蛋白原更為有用。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三ISTHDIC積分系統(tǒng)：第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三難以區(qū)分的疾病--TTP血栓性血小板減少性紫癜：血栓性血小板減少性紫癜(TTP)1925年首先報(bào)道此病，是一種微血管血栓-出血綜合征，90％病人發(fā)病年齡為30～40歲(男女比為3：1)，兒童占10％，如不及時(shí)有效治療，病死率達(dá)90％以上，TTP緩解后復(fù)發(fā)率為30％～60%。第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

遺傳性先天性TTP（2%~3%）:遺傳性vWF-CP基因缺乏TTP特發(fā)性TTP（大多數(shù)）：無病因可尋。獲得性繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、造血干細(xì)胞移植與妊娠等。

繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機(jī)體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三血小板減少性出血微血管性溶血性貧血（MAHA）復(fù)雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎臟損害發(fā)熱經(jīng)典五聯(lián)征:TTP第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三五聯(lián)征(20%~40%)三聯(lián)征(血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血及神經(jīng)精神癥狀)(60%~80%)TTP第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣，包括頭痛、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作（TIAs）、癲癇和昏迷?；杳缘某霈F(xiàn)提示預(yù)后不良。其他癥狀還有胃腸缺血（表現(xiàn)為腹痛），漿液性視網(wǎng)膜剝離也認(rèn)為與TTP有關(guān)。然而約有35%TTP患者不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三TTP診斷標(biāo)準(zhǔn):

張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)中國外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下主要診斷依據(jù)：

(1)微血管病性溶血性貧血：①貧血多為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細(xì)胞＞2%，偶見有核紅細(xì)胞。

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)

(2)血小板減少與出血傾向：①血小板計(jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。②皮膚和(或)其他部位出血。③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，可伴成熟障礙。④血小板壽命縮短。第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)

(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語言、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。以上3項(xiàng)同時(shí)存在稱為三聯(lián)征。

(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：多為低、中度。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三疾病共同表現(xiàn)不同表現(xiàn)HUS血小板減少，具有畸形紅細(xì)胞的溶貧胃腸道感染（大腸埃希氏菌、志賀氏菌），出血性腸炎，腎損害肌酐升高兒童多見HELLP綜合征溶貧、血小板減少肝酶升高先兆子癇和子癇血小板減少、蛋白尿高血壓、水腫、D-Dimer升高DIC血小板減少D-Dimer明顯升高，PT延長APS（抗磷脂綜合征）血小板減少，LA陽性ACA、APA陽性Evens綜合征溶貧、血小板減少Coombs試驗(yàn)陽性，無器官缺血表現(xiàn)HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少）血小板減少大動(dòng)脈和靜脈血栓形成、抗血小板抗體鑒別診斷第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三DIC治療：DIC治療關(guān)鍵是對潛在疾患進(jìn)行特殊和強(qiáng)有力的治療！??！第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療方面—輸血：對于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應(yīng)該主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，一般而言應(yīng)該給有活動(dòng)性出血的患者儲備。(Ⅳ級，C級)對于DIC患者，有活動(dòng)性出血，或者存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)(比如：術(shù)后患者或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計(jì)數(shù)低于50×109／L，應(yīng)該考慮血小板輸注。(Ⅳ級，C級)對于無出血的DIC患者，不主張進(jìn)行預(yù)防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)。(Ⅳ級，C級)對于有出血的DIC患者，凝血酶原時(shí)間(PT)和部分活化凝血酶原酶時(shí)間(APTT)延長，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應(yīng)單純依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)考慮到患者是否存在活動(dòng)性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據(jù)證實(shí)輸注血漿會導(dǎo)致凝血活化。(Ⅳ級，C級)第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療方面—凝血因子濃縮物；纖維蛋白原濃縮物如果因限制液體人量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時(shí)，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復(fù)合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級，C級)新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴(yán)重的低纖維蛋白癥血癥(<1g／l)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級，C級)第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療方面—肝素：對于血栓形成占優(yōu)勢的DIC患者，如動(dòng)靜脈血栓栓塞，肢端局部缺血或血管皮膚梗塞導(dǎo)致重型暴發(fā)性紫癜，可以考慮使用治療劑量的肝素。這些患者若同時(shí)存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)，可連續(xù)輸注普通肝素，因?yàn)槠胀ǜ嗡匕胨テ诙糖揖哂锌赡嫘?。使用劑量根?jù)體重調(diào)整(eg10u·kg-1·hr-1)，而不需要監(jiān)測APTT值延長至正常對照的1．5～2．5倍，與監(jiān)測APTT相比觀察出血體征更為重要。(Ⅳ級，C級)對于危重非出血DIC患者，推薦使用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞。(Ib級，A級)第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療方面：重組人活化蛋白C

有嚴(yán)重?cái)⊙Y的DIC患者，可用重組人活化蛋白C進(jìn)行治療(連續(xù)輸注，24ug／kg，共4天)(Ib級，A級)有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不能使用重組人活化蛋白C。目前該藥品說明書中指出，這種制劑禁止用于血小板計(jì)數(shù)低于30×109／L的情況。在進(jìn)行有創(chuàng)性診療操作前，重組人活化蛋白C應(yīng)暫停給藥(清除半衰期大約為20鐘)，在操作結(jié)束后數(shù)小時(shí)可再次使用，具體時(shí)間根據(jù)臨床情況進(jìn)行調(diào)整。(IV級，C級)第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療方面

沒有前瞻性的隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)，抗凝血酶對DIC患者及未使用肝素治療的DIC患者臨床結(jié)局有益處。因此不推薦使用抗凝血酶酶(AT)。(Ib級，A級)一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV級，C級)DIC患者若以原發(fā)性纖溶亢進(jìn)占主導(dǎo)地位，合并有嚴(yán)重出血的，可以用賴氨酸同型物如氨甲環(huán)酸治療(1g／8h)。(IV級，C級)第30頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三31輸血適應(yīng)證：DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充。①新鮮全血：可提供血小板和去除組