急性爆發(fā)型心肌炎

關(guān)于急性爆發(fā)型心肌炎第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！心力衰歇常常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！高血壓罕見，但主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時常漏網(wǎng)肺栓塞并非罕見，但難以診斷心律失常防不勝防重癥心肌炎最容易被忽視第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三易漏診的暴發(fā)性心肌炎！一種可怕現(xiàn)象（各個醫(yī)院均有碰到）中青年人感冒發(fā)熱/腹痛腹瀉-->診上感/急性胃腸炎用藥/輸液-->猝死（輸液室/家里）尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎糾紛，賠錢，冤！是醫(yī)生診斷意識不強？是患者表現(xiàn)不典型？第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三心肌炎概述概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥局限/彌漫急性/慢性流調(diào)：相對發(fā)病率不斷增加嬰幼兒病情多較重，成年人中青少年較多見重癥心肌炎也不少見重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國內(nèi)報道占26．4％，僅次于冠心病。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三心肌炎病因感染性疾病引起：病毒(嗜心肌柯薩奇病毒、ECHO病毒...)、細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲非感染疾病引起：過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎風(fēng)濕熱、SLE...化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎化學(xué)品或藥物如吐根素、三價銻、阿霉素等電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害心臟區(qū)過度放射，也可引起類似的炎性變化。中毒第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎發(fā)病機制0-3天：病毒感染和復(fù)制-->直接導(dǎo)致的心肌損傷3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化機制(細(xì)胞因子）-->自身免疫介導(dǎo)的心肌損傷14天后：病毒持續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞壞死部位：間質(zhì)、心肌、傳導(dǎo)束第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三心肌活檢的局限性

--敏感性？特異性？淋巴細(xì)胞浸潤間質(zhì)間質(zhì)炎癥伴心肌破壞第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶學(xué)稍升高舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞壞死為主ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭易誤診AMI伴傳導(dǎo)束損害AVB或束支傳導(dǎo)阻滯第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)咽痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐胸悶、心慌、胸痛頭暈、氣促、少尿早期：無陽性體征，心動過速或早搏比較重的體征（提示預(yù)后差）低血壓、休克心音低鈍、奔馬律口唇紫紺、血氧飽和度低面色灰暗雙肺濕羅音第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三重癥心肌炎臨床特點青年或兒童重癥心肌炎少見起病急進(jìn)展快合并癥多心衰心源性休克阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）猝死（雖然足夠重視，27%）心包炎MOF第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心電圖心動過速、早搏ST-T非特異改變部分類似STEMI，但演變不一樣胸片或CT（@）心臟增大、胸腔積液、肺水腫心超早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎診斷臨床診斷病毒感染史（@教課書的誤導(dǎo)）一周前V的前驅(qū)感染期？臨床表現(xiàn)：可能與心臟病有關(guān)的癥狀與體征ECG、心肌標(biāo)志物確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo)重要，但不方便，陽性率低，特異性差。鑒別診斷（可能只滿足感冒與胃腸炎）急性肺內(nèi)感染、肺炎急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三危險分層心功能評估心功能損害程度判斷舒張功能（間質(zhì)）或收縮功能（心?。橹餍碾娫u估有無惡性心律失常（VF/VT）有無傳導(dǎo)阻滯電紊亂與機械受損并存否？病情的急驟進(jìn)展性！第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三胡某，ICU7，女46歲，339062。中上腹痛伴發(fā)熱4天，胸悶、氣短2天。誤收消化內(nèi)科。BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。血氧54，二氧化碳29。肌鈣蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP>9000.內(nèi)毒素陰性。胸片大白肺。氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)重癥心肌炎

--誤診胃腸炎（2012年）第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎

--誤重癥肺炎ARDS(06年)女17歲發(fā)熱5天氣短咳嗽2小時。胸片示大白肺入插管后收ICU爭論：重癥肺炎、ARDS？或重癥心肌炎？肌鈣蛋白T強陽性。ECG：V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ECHO：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，給正確的糾正肺水腫治療，治愈出院。第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎誤診誤治病例

--誤AMI溶栓吳某，男45歲，腹瀉后，持續(xù)壓榨樣胸痛6小時，伴大汗乏力頭暈ECG：下壁側(cè)壁后壁ST段抬高TUCC90分鐘CAG完全正常男20歲，胸痛一天ECG：廣泛前壁ST抬高CAG正常，及時交待病情。CAG后5小時SCD第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三心肌炎的早期“確診”很重要

--可以早期向家屬交待病情詳細(xì)的病史詢問細(xì)仔的體格檢查高度懷疑的病例一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）“確診”后必需認(rèn)真評估與治療治療晚了肯定增加死亡率疾病的限時性，(暴發(fā)型)一周內(nèi)一半死一半活恢復(fù)后不留后遺癥第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡單的診斷往往是重癥心肌炎最重的時候要有診斷意識要及時檢查心肌損害的證據(jù)普通病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：73%潛伏期：7.5天重癥病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：37%潛伏期：3.14天第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三警示：誰是重癥誰是普通？癥狀：氣短、心慌、暈厥并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常病情變化的不確定性看似穩(wěn)定，可突發(fā)SCD（@電不穩(wěn)定性）平靜下看似心功能尚可，很快發(fā)展泵衰竭嚴(yán)密觀察、及時交待及時上急救的措施：機械通氣、IABP、ECOM、臨時起搏......第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急性病毒性心肌炎漏診

--結(jié)性早搏（03年）男21歲上感7天、心悸三天ECG示偶發(fā)結(jié)早第三天暈厥，心電圖示IIIAVB置入臨時起搏器后治療完全恢復(fù)急性期的變化非常不確定急性心律失常一定要分析背景疾病第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三重癥病毒性心肌炎的治療常用的組合方大劑量維生素C、激素、靜丙對癥支持處理為主（早上為好）擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰血流動力學(xué)穩(wěn)定升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿劑IABP、臨時起搏、ECM0呼吸支持（PEEP）病因處理，無特效藥物第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三本院急診室一例

（2008年）男29歲上感發(fā)熱三天，呼吸困難一天來院時心源性休克反復(fù)短陣VTECHO:LVEF10%,LVD56mm反復(fù)交待病情，家屬難接受入院后6小時死亡泵衰+電衰第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三重癥心肌炎搶救成功病例

(07年)男43歲上感后三天突發(fā)氣短一小時因血氧低，在急診科予機械通氣胸片示大白肺ECG：非區(qū)域性ST壓低。ECHO：EF正常。心肌酶學(xué)稍升高大劑量維C、靜丙、激素沖擊一周后脫機，治愈出院急性肺水腫（舒張）第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療糾紛病例

2014-5女性14歲，寄宿生上腹部疼痛一小時，去瑞安某衛(wèi)生院，考慮胃炎對癥處理，稍好轉(zhuǎn)回家。三小時后又上腹部疼痛，予輸液過程中患者面色蒼白，四肢冷轉(zhuǎn)縣醫(yī)院，心電圖示“持續(xù)性室速”，休克狀態(tài)予心律平靜注入院后一小時死亡后心肌酶學(xué)報告明顯升高對快速心律失常的處理背景了解不足第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三尸體解剖第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一個成功病例（杭州市一）青年女性23歲，感冒三天ECG示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低低血壓、室速ICU予上ECMO、臨時起搏器、機械通氣、CRRT第五天，心臟增大，LVEF5%，心腔內(nèi)血栓IABP+肝素后好轉(zhuǎn)第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三冰火兩重天第30頁，講稿共33頁，2