急性段抬高型心肌梗死的再灌注治療

關(guān)于急性段抬高型心肌梗死的再灌注治療第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病例一男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐BP160/100mmHg，HR78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。肌鈣蛋白0.02ng/ml第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三診斷與治療診斷：冠心病

急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治療？第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三一心肌梗死的概念是急性缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠心?。篖DL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化及血栓形成第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三二急性心肌梗死的臨床診斷

1.心肌壞死標志物：肌鈣蛋白典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三三急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三超急性期（急性損傷期）急性期（充分發(fā)展期）第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心肌標記物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三四急性ST段抬高型心肌梗死的治療藥物治療：一般治療

抗凝、抗血小板

抗動脈粥樣硬化

抗心肌缺血

止痛再灌注治療：靜脈溶栓

介入治療（PCI）第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三再灌注治療使用藥物或器械的方法使冠狀動脈中斷的血流重新恢復正常第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）靜脈溶栓使用溶栓藥物

溶解纖維蛋白

松解血栓纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）靜脈溶栓適應征STEMI，年齡<75歲<12h，無PCI條件醫(yī)院，或轉(zhuǎn)院PCI大于120分鐘12-24h,仍持續(xù)性胸痛或ST段繼續(xù)抬高>0.1mv第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）靜脈溶栓禁忌征既往任何時間腦出血病史顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）1年內(nèi)內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良（收縮壓≥180mmhg或者舒張壓≥110mmhg）目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向近期（<3周）外科大手術(shù)第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）靜脈溶栓禁忌征>10分鐘的心肺復蘇近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷近期（<2周）有不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一個衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11-16分鐘），第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否明顯6045阿替普酶100mg90分鐘是輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重是極小7563注：

不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三溶栓再通間接指標一、ST段于2小時內(nèi)回降50%二、胸痛于2~3小時內(nèi)基本消失三、2~3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi)),CK<16h四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗指標

0級：無再灌注，或閉塞遠端無血流

1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級：部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但較正常冠脈充盈緩慢

3級：完全再灌注，充盈及清除迅速第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓優(yōu)點:快速、簡便、經(jīng)濟、易操作對保護左室功能，降低病死率有明顯療效

溶栓治療目前依然是急性心梗應用最廣泛的治療方法。第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療的不足再通率較低心肌缺血復發(fā)率較高有一定的出血并發(fā)癥各種禁忌證而不能接受溶栓治療第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三再灌注治療（二）冠狀動脈介入治療（PCI）第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠脈造影第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠脈造影第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠脈造影第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠脈造影第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠脈造影第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈球囊擴張第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈支架植入過程第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈介入治療（PCI）第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈介入治療（PCI）第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三STEMI直接PCI的適應征：STEMI時間<12h有溶栓禁忌證無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴重心力衰竭12-24h，仍存在持續(xù)心肌缺血第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點再通率高再閉塞或心肌缺血復發(fā)率少出血并發(fā)癥較少第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病例一左冠造影圖第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病例二李某某，男，50歲急性持續(xù)上腹痛7小時，伴大汗、嘔吐BP82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮膚潮濕多汗，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率85次/分，律齊，無雜音急診肌鈣蛋白I：5.7ng/ml第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心電圖一第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心電圖二第42頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三診斷冠心病急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死竇性心律泵功能KillipIV級第43頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三冠脈造影第44頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三PCI術(shù)后第45頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)與復習急性心肌梗死是急危重的疾病AMI診斷的要點：心肌標記物+其他STEM