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關(guān)于急性胰腺炎診治指南解讀第1頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三

定義急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上,大多數(shù)患者的病程呈自限性.20%-30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)。總體病死率為5%-10%。第2頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三程度分型l.輕度AP(mildacutepancreatitis,MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,通常在1-2周內(nèi)恢復(fù).病死率極低。第3頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三2.中度AP(moderatelysevereacutepancreatltls,MSAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可自行恢復(fù)),或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48h內(nèi)不能自行恢復(fù))。對(duì)于有重癥傾向的AP患者,要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。第4頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三3.重度AP(severeacutepancreatitis,SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變.須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭,可累及一個(gè)或多個(gè)臟器),SAP病死死較高,36%-50%如后期合并感染則病死率極高。第5頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三影像學(xué)分型第6頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三第7頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三其他術(shù)語(yǔ)1急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluldco1lection,APFC):發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚。行缺乏完整包膜.可單發(fā)或多發(fā)。2急性壞死物積聚(acutenecroticcollection,ANC):發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為液體內(nèi)容物,包含混臺(tái)的液體和壞死組織.壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。第8頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三3.胰腺假性囊腫(pancreatlcpseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚,內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組縱、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周后。4.包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON):是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu),多發(fā)生丁AP起病4周后。5.胰腺膿腫(infectednecrosis):胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚,外周為纖維囊壁,增強(qiáng)CT提示氣泡征,細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。第9頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三病因1.常見病因:膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三酯血癥乙醇甘油三酯≥11.30mmol/L,極易發(fā)生AP;甘油三酯<5.65mmol/L,發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少。第10頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三2.其他病因:壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物外傷性高鈣血癥血管炎先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)1-抗胰蛋白酶缺乏癥等腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥),自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)醫(yī)源性(ERCP、腹部手術(shù)后)第11頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三3.經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查.不能確定病因者稱為特發(fā)性。第12頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三臨床表現(xiàn)癥狀:腹痛位于上腹部.常向背部放射.多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性.惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征:輕:輕壓痛重癥者:可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、GreyTurner征、CUllen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓.脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。第13頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三目前Grey-Turner征的定義僅限于任一側(cè)腰脅部的皮膚顏色改變。以發(fā)生在左側(cè)者居多,最初為青紫色漸變?yōu)榍嗌贊u至暗灰藍(lán)色。多出現(xiàn)于急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)的3-7天內(nèi)。第14頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三臍周圍皮膚青紫及兩側(cè)肋腹皮膚灰藍(lán)色為腹腔內(nèi)大出血的征象Cyllen征,見于宮外孕或急性出血壞死性胰腺炎,也見于其他內(nèi)臟破裂的腹腔內(nèi)大出血。第15頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥:急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫.其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非是判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。2.全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdomialhypertension.IAH)或腹臟間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)、胰性腦病(pancreaticencephalopathy,PE)。第16頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三1.器官功能衰竭:AP的嚴(yán)重程度上要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過48h),出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭(multipeorganfailure,MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(acuteresplratorydistresssyndrome,ARDS)循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。2.SIRS:持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.全身感染:SAP患者若合并膿毒癥,病死率升高.為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主,也可有真菌感染,第17頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三4.IAH和ACSSAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%,IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一.容易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。膀胱壓(UBP)測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo),膀胱壓≥20mmHg,伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。5.胰性腦?。菏茿P的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等,多發(fā)生于AP早期,但具體機(jī)制不明,第18頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三(二)輔助檢查l.血清酶學(xué)檢查:強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義.尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性?;颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常.應(yīng)綜合判斷。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義,尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常,或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí).血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣.血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)第19頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三第20頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三2.血清標(biāo)志物:推薦使用CRP,發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水半增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。第21頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三3.影像學(xué)診斷:超聲:在發(fā)病初期24~48h行超聲檢查(初篩)可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化.同時(shí)有助于判斷有無膽道疾?。笃冢簩?duì)膿腫、假性囊腫診斷有意義。缺點(diǎn):受AP時(shí)胃腸道積氣的影響,對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。CT:推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法,且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高(診斷壞死的最佳方法),可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中,應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查.建議按病情需要.平均每周1次。

改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI)常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。第22頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。第23頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三AP的診斷體系A(chǔ)P的診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng).即可診斷為AP。①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,常向背部放射)②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值;③增強(qiáng)CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。第24頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三AP分級(jí)第25頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三AP的分級(jí)診斷:①M(fèi)AP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足以下情況之一.無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥,Ranson評(píng)分<3分,急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分<8分,AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分<3分,修止CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分<4分。②MSAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn),急性期滿足下列情況之一.Ranson評(píng)分≥3分,APACHEⅡ評(píng)分≥8分.BISAP評(píng)分≥3分,MCTSI評(píng)分≥4分.可有一過性(<48h)的器官功能障礙。恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。③SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn),伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官),改良Marshall評(píng)分≥2分(見下表)。第26頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)任何器官評(píng)分大于或等于2分可定義為器官功能衰竭第27頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三建議:①臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷,例如AP(膽源性、重度、ARDS)。②臨床上應(yīng)注意一部分AP患者自從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能,因此,必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分外,其他有價(jià)值的判別指標(biāo)如BMI>28kg/m2,胸膜滲出,尤其是雙側(cè)胸腔積液,72h后CRP>150mg/L,行持續(xù)增高等,均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。第28頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三AP診斷流程圖第29頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三

AP處理原則第30頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三治療發(fā)病初期的處理目的:糾正水、電解質(zhì)紊亂,支持治療,防止局部及全身并發(fā)癥。病情危重時(shí),建議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測(cè)生命體征,調(diào)整輸液速度及液體成分,常規(guī)禁食,對(duì)有嚴(yán)重腹脹,麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相關(guān)措施,在患者腹痛減輕或消失,腹脹減輕或消失,腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)間以考慮開放飲食,開始以糖類為起點(diǎn)逐步過渡到低脂飲食,不以血清淀粉本酶活性高低為開放飲食的必要條件。第31頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三營(yíng)養(yǎng)支持第32頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三胰腺炎營(yíng)養(yǎng)國(guó)際共識(shí)指南(2012)第33頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三胰腺炎營(yíng)養(yǎng)國(guó)際共識(shí)指南(2012)第34頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三營(yíng)養(yǎng)支持參數(shù)第35頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三2.臟器功能的維護(hù):

早期液體復(fù)蘇,立即開始控制性液體復(fù)蘇(250-500ml/h,除非心腎功能異常),主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段,必要時(shí)使用血管活性藥物,補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量.輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%NaCl溶液和平衡液(首選乳酸林格液)。對(duì)急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療,SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,給持氧飽和度95%以上,要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果,當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí),處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。第36頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三急性腎損傷或腎功能衰竭的治療,治療急性腎功能衰竭主要是支持治療,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),必要時(shí)透析,持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭,或尿量≤0.5ml/kg/h;早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙;SIRS伴心動(dòng)過速,呼吸衰竭,經(jīng)一般處理效果不明顯;伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂;伴胰性腦病。第37頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三其它臟器功能的支持:出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物,彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素,上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑;對(duì)于,因腸粘膜屏障SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用,需要密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化,及早給予促腸道動(dòng)力藥物,包括生大黃,芒硝、硫酸鎂、果糖等,應(yīng)用谷氨酸胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥,如皮硝外敷。病情允許情況下,盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有審要意義。第38頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用:生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌.還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性,還可穩(wěn)定溶酶體膜,改善胰腺微循環(huán),減少AP并發(fā)療.主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。第39頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三4.營(yíng)養(yǎng)支持:MAP患者只需短期禁食,故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng),待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受,及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4.187J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如能量不足,可輔以腸外營(yíng)養(yǎng),并觀察患者的反應(yīng),如能耐受,則逐漸加大劑量,應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者.應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、血常規(guī)及腎功能等,以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量??刹捎枚屉念愔苿僦饾u過渡到整蛋白類制劑,要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇。第40頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三5.抗生素應(yīng)用:業(yè)已證實(shí),預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率,因此.對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素,對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。

胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。推薦方案:碳青霉烯類;青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑;第三代頭孢菌素+抗厭氧菌;喹諾酮+抗厭氧菌,療程為7-14d.特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間,要注意真菌感染的診斷.臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染的可能.可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥.同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。第41頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三抗生素的使用第42頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三6.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療:推薦在有條件的單位,對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標(biāo).和(或)有膽管炎、黃疽、膽總管擴(kuò)張,或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者,應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy,EST)。膽源性SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī),而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療,在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù),以防再次發(fā)生AP。第43頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三膽源型胰腺炎的治療----共識(shí)第44頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三膽源型胰腺炎的各指南推薦第45頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三7.局部并發(fā)癥的處理:急性胰周液體積聚(APFC)、急性壞死物積聚(ANC)數(shù)周內(nèi)可自行消失,無需干預(yù),僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫包裹性壞死(WON)大多數(shù)可自行吸收。少數(shù)直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn),或持續(xù)觀察見直徑增大,或出現(xiàn)感染癥狀:可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流,引流效果差則(內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù))第46頁(yè),講稿共56頁(yè),2023年5月2日,星期三8.全身并發(fā)癥的處理:發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì),同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電

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