主動脈夾層搶救

巨大(jùdà)主動脈夾層破裂伴MODS成功救治2例

危重病醫(yī)學(xué)科血管外科(wàikē)介入放射科劉少華闕軍劉蕓張烯偉馬昊曹權(quán)病案(bìngàn)1：0713892病案2：4336010第一頁，共十六頁。編輯課件病情危重程度摘要(zhāiyào)(病例1)男，43歲，因“突發(fā)胸背脹痛3天余”急診入院既往高血壓控制不良5年入院急性痛苦面容，心界左下擴(kuò)大，雙下肢動脈搏動不易捫及（胸部＋全腹部）CTA+多排CT：主動脈夾層（III型）全麻血管介入：主動脈破口距左鎖骨下動脈約3cm，假腔巨大，累及雙側(cè)髂動脈及腸系膜上動脈，真腔被壓迫，腹主動脈段呈線樣狹窄，腸系膜上動脈遠(yuǎn)端真腔明顯狹窄，左腎動脈，腹腔干動脈通過假腔供血，腸系膜上動脈、右腎動脈通過真腔供血轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)ICU時神志不清，機(jī)械通氣FIO2:100%+PEEP12cmH2O，SPO2:93～98%，左右胸腔大量積血、巨大縱膈血腫、肝淤血膈肌高位，HR>120bpm，倍他樂克使用225mg/d仍控制不理想，血壓(180~212/102~123mmHg)，需硝普鈉+佩而+硝酸甘油+倍他樂克等5種口服降壓藥+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，勉強(qiáng)控制血壓肝腎功能障礙存在十余天（ALT205.3U/L、皮膚黏膜輕黃染，肌酐302.8umol/L，尿量624ml/d），腸鳴音消失及腹脹、不能進(jìn)食后繼發(fā)重癥肺炎、體溫進(jìn)行性升高（39.4℃）。第二頁，共十六頁。編輯課件病情危重(wēizhòng)程度摘要（病例2）

男，64歲，因“突發(fā)腹痛18小時余”急診入院外院腹部彩超示：腹主動脈瘤伴夾層形成；腹主動脈斑塊；右側(cè)髂總動脈(dòngmài)內(nèi)徑增寬伴斑塊形成(不排除夾層動脈瘤形成)入院時血壓僅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA：腹主動脈、雙側(cè)髂動脈瘤、內(nèi)膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血腫，胸主動脈粥樣硬化.兩肺氣腫伴多發(fā)肺大泡.右側(cè)胸腔少量積液。當(dāng)日在全麻下行”腹主動脈造影+支架型人工血管置入術(shù)+左側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)“術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU時T35℃，血壓80/50mmHg，P110次/分，呼吸機(jī)輔助通氣(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO298%

重度貧血貌，腹部膨隆明顯，腹內(nèi)壓高(25～27mmHg)，兩側(cè)叩診實(shí)音，腸鳴音未聞及。第三頁，共十六頁。編輯課件循證診斷(zhěnduàn)(病例1)主動脈夾層破裂主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕+左鎖骨(suǒgǔ)下動脈煙囪支架置入+腸系膜上動脈支架植入術(shù)后失血性休克多器官功能障礙（MODS）重癥ARDS休克ARF胃腸功能障礙重癥肺炎高血壓病病史(bìnɡshǐ)+CT及CTA結(jié)果血管介入造影及手術(shù)所見腦、腎等器官灌注不足表現(xiàn)+血乳酸2.4~4.6mmol/L氧合指數(shù)<50～100mmHg組織缺氧（血乳酸2.4~4.6mmol/L）及多器官低灌注損傷少尿+血Cr302.8umol/L+代酸等腹脹、腸鳴音消失、應(yīng)激性潰瘍膿痰+T、WBC高+胸片報告+培養(yǎng)既往病史第四頁，共十六頁。編輯課件循證診斷(zhěnduàn)(病例2)腹主動脈瘤破裂、腹主動脈內(nèi)支架型人工血管置入術(shù)后、左側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)后失血性休克胸腔積血腹腔積血多器官(qìguān)功能障礙（ARDS、AKI、胃腸功能障礙、肝功能損害）睪丸鞘膜積液高鉀血癥、代謝酸中毒病史+外院彩超+本院CT及CTA血管介入造影及手術(shù)操作入院血壓85/53mmHg、入ICU血壓血壓80/50mmHg，伴乳酸(rǔsuān)高+器官灌注不足CT顯示機(jī)械通氣、氧合指數(shù)<150、Cr進(jìn)行性升高、肝酶及膽紅素高2倍多；腹脹、腹內(nèi)高壓CT+CTA顯示血?dú)猓↘+:5.6~5.8mmol/L,PH:7.31+Hco3-19.2mmol/L）第五頁，共十六頁。編輯課件影像學(xué)資料(zīliào)

第六頁，共十六頁。編輯課件病例(bìnglì)1：搶救措施Style在條件不容許、風(fēng)險高情況下，急診血管外科給予介入治療術(shù)后我科予綜合搶救治療力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛硝普鈉+佩而+硝酸甘油+倍他樂克等控制血壓、心率機(jī)械通氣FIO290～100%+最佳PEEP8～12cmH2O，間斷肺復(fù)張，脈氧波動于93%-96%，后抗肺部感染、減輕肺水腫、雙側(cè)胸腔閉式引流數(shù)千ml血性液體后稍好轉(zhuǎn)后氣管切開，聯(lián)合藥物治療、反復(fù)纖維支氣管鏡灌洗、序貫撤機(jī)速尿20mg/h持續(xù)泵入，維持尿量，間斷CBP支持腎功能抑制肝、腸缺血-灌注損傷同步調(diào)整心臟前負(fù)荷、舒縮功能及血壓，改善(gǎishàn)氧動力學(xué)監(jiān)測血?dú)饧岸嗥鞴俟δ?，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最終成功阻止(zǔzhǐ)多臟器功能的進(jìn)一步惡化，挽救了病人的生命。第七頁，共十六頁。編輯課件病例2：搶救(qiǎngjiù)措施Style血流動力學(xué)監(jiān)測、機(jī)械通氣、積極成分輸血(shūxuè)、止血大劑量多巴胺及間羥胺維持血壓早期發(fā)現(xiàn)尿少、肌酐高、肝酶高，給予保護(hù)、補(bǔ)液同時利尿、RRT支持ARDS（保護(hù)性通氣、“動、張、干”策略）中西醫(yī)結(jié)合改善胃腸道功能障礙腹內(nèi)高壓(IAP>25mmHg)比較突出，予監(jiān)測減壓、灌腸、限液、減水腫、保腸道、RRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境等物理機(jī)藥物方法改善微循環(huán)及血管痙攣。兩側(cè)胸腔閉式引流、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制心率、血壓、防治VAP、目標(biāo)抗生素使用等系列輔助治療。阻止病情及多臟器功能的進(jìn)一步惡化，挽救了病人(bìngrén)的生命。第八頁，共十六頁。編輯課件PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)充分鎮(zhèn)靜、聯(lián)合多藥物降壓(jiànɡyā)、機(jī)通氣抗感染及支氣管鏡反復(fù)(fǎnfù)灌洗速尿泵入及CBP肝腎功支持腹內(nèi)高壓的綜合處理巨大主動脈夾層破裂伴MODS成功救治情況其他多科的協(xié)作處理第九頁，共十六頁。編輯課件搶救(qiǎngjiù)中的“亮點(diǎn)”(新技術(shù)、新方法應(yīng)用)及時介入血管外科新技術(shù)“腔內(nèi)隔絕+煙囪支架置入+動脈支架植入”血流動力學(xué)的脈搏波形分析（PiCCO監(jiān)測）及結(jié)果運(yùn)用最新ARDS肺保護(hù)性通氣策略、BIPAP、控制肺膨脹等新通氣技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用多種藥物控制性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降血壓、降心率反復(fù)支氣管鏡肺泡灌洗及局部用藥治療經(jīng)皮單步錐形氣管切開新的AKI定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)提早識別AKI、ARF，早期小劑量速尿持續(xù)靜脈泵入+CRRT支持腎功能物理+藥物促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)和腸內(nèi)營養(yǎng)多新療法聯(lián)合降低腹內(nèi)高壓根據(jù)乳酸清除率等優(yōu)化液體管理利用(lìyòng)Seldinger法深靜脈導(dǎo)管置入法作雙側(cè)胸腔閉式或腹腔引流術(shù)機(jī)械通氣高條件下帶呼吸機(jī)行胸腹部CT檢查。第十頁，共十六頁。編輯課件Takehome:臨床經(jīng)驗(yàn)與價值(jiàzhí)(1)主動脈夾層：1周內(nèi)死亡率60～70%，甚至90%以上四個器官功能障礙，死亡率100%兩種高死亡率重癥疊加，死亡幾乎不可避免(bùkěbìmiǎn)

但通過多科通力合作，最終均搶救成功，有較多收獲和臨床經(jīng)驗(yàn)價值：早期診斷，及時綜合處理是關(guān)鍵合理即刻處理是基礎(chǔ)急性重癥主動脈夾層應(yīng)首先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療堅持三原則：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制性降血壓、控制心率(大劑量倍他樂克/硝普鈉使用)盡早血管介入或手術(shù)新技術(shù)應(yīng)用保障后續(xù)搶救治療；第十一頁，共十六頁。編輯課件Takehome:臨床經(jīng)驗(yàn)與價值(jiàzhí)(2)

MODS早診斷，抓時機(jī)脈搏波形監(jiān)測血流動力學(xué)，同步藥物或非藥物調(diào)整前負(fù)荷、舒縮功能及血壓，保證最佳血流動力學(xué)和多器官氧動力學(xué)改善重癥ARDS采用最佳PEEP、肺保護(hù)、防不張及循環(huán)干擾、應(yīng)用大劑量沐舒坦(shūtɑn)精心氣道管理、反復(fù)支氣管鏡痰液引流、合理抗生素使用，阻止附加感染及時微小創(chuàng)傷的經(jīng)皮氣管切開，保障通氣和控制感染時刻強(qiáng)調(diào)對肝腎等器官有效保護(hù)，用CBP支持用乳酸清除率及組織氧代謝監(jiān)測指導(dǎo)液體管路同時施用多措施減輕腹內(nèi)高壓早期發(fā)現(xiàn)病情變化，給予及時處理及精心護(hù)理，才能保證搶救成功第十二頁，共十六頁。編輯課件科室(kēshì)協(xié)助:搶救成功的基石就診科室早期診斷、即刻處理，血管外科及介入科的外科或介入治療、搶救過程中對癥處理，術(shù)后ICU綜合處理、MODS的搶救形成了一個連續(xù)、有條不紊、竭盡所能的通力協(xié)助既使在ICU也涉及多科室間協(xié)助：胸外科指導(dǎo)(zhǐdǎo)處理胸腔積血；呼吸科協(xié)助肺疾診治；五官科指導(dǎo)氣管切開；心內(nèi)科指導(dǎo)藥物控制心率和血壓；腎內(nèi)科建議ARF的保護(hù)血管外科及介入科處理動脈夾層、術(shù)后問題，并與ICU醫(yī)師精準(zhǔn)評估血管情況、相互探討并協(xié)商最優(yōu)治療，這些多科室間協(xié)助保證了兩例病人的搶救成功。第十三頁，共十六頁。編輯課件完美(wánměi)結(jié)局第十四頁，共十六頁。編輯課件Thanks!第十五頁，共十六頁。編輯課件內(nèi)容(nè