危重病人營養(yǎng)

危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)第一頁，共六十四頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官(qìguān)功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）第二頁，共六十四頁。編輯課件第一節(jié)

基本概念一、正常成人(chéngrén)營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝二、營養(yǎng)評定第三頁，共六十四頁。編輯課件一、正常(zhèngcháng)成人營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝氨基酸

AminoAcid作用內(nèi)源性蛋白(dànbái)合成

synthetizingofendogenousprotein氧化分解oxygenolysis:

合成含氮代謝產(chǎn)物synthetizingofmetabolites:第四頁，共六十四頁。編輯課件脂肪(zhīfáng)FatFat:20%~25%BW最大的能源

EFA:亞油酸,亞麻酸,花生四烯酸細(xì)胞膜的重要(zhòngyào)組分磷脂+游離膽固醇甾體和性激素的前體--膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運--各種脂蛋白(CM,VLDL,LDL,HDL)第五頁，共六十四頁。編輯課件碳水化合物Carbohydrates

Glucose肝糖原(hepaticglycogen)200g,肌糖原(muscleglycogen)300g24小時饑餓即可把肝糖原耗盡正常時腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他許多組織可以(kěyǐ)從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量:100~150g/d第六頁，共六十四頁。編輯課件能量消耗的有關(guān)(yǒuguān)概念基礎(chǔ)能量代謝消耗食物的特殊動力作用靜息代謝(dàixiè)能量消耗體力活動能量消耗總能量消耗呼吸商第七頁，共六十四頁。編輯課件基礎(chǔ)(jīchǔ)能量代謝消耗BasalMetabolicEnergyExpenditure,BMEE定義(dìngyì)清醒、極度安靜。不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物、精神緊張等因素的影響與個體的體細(xì)胞群（體細(xì)胞總量）直接相關(guān)測量—Harris-Benedict公式BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8AmaleBEE=655+9.5W+1.8H-4.7AfemaleBEE=22.1+31W+1.16A嬰兒—能量測定儀（代謝車

）第八頁，共六十四頁。編輯課件食物的特殊(tèshū)動力作用Specificdynamicaction,SDA定義攝食之后額外增加的熱量需要（caloricrequirement）因素1食物的性質(zhì)cibarian

nature混合膳食(shànshí)時占總熱量的10%2體力活動physicalwork第九頁，共六十四頁。編輯課件靜息(jìnɡxī)代謝能量消耗RestingMetabolicEnergyExpenditure,BMEE定義餐后2h以上、合適溫度、平臥30min后的能量消耗因素體細(xì)胞總量totalbodycell食物的性質(zhì)(xìngzhì)

體力活動食物(shíwù)的特殊動力作用基礎(chǔ)能量代謝消耗第十頁，共六十四頁。編輯課件靜息(jìnɡxī)代謝能量消耗REE=BEE×應(yīng)激因素(yīnsù)無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0~1.1中等創(chuàng)傷(中等腹膜炎)1.25嚴(yán)重?fù)p傷.感染.器官衰竭1.3~1.6燒傷面積>體表面積的40%2.0第十一頁，共六十四頁。編輯課件體力(tǐlì)活動能量消耗

ActiveMetabolicEnergyExpenditure,AMEE

某活動持續(xù)時間（分鐘）×每分鐘的能量消耗總能量消耗TotalMetabolicEnergyExpenditure,TMEE=靜息代謝能量消耗+體力(tǐlì)活動能量消耗第十二頁，共六十四頁。編輯課件呼吸(hūxī)商

RespiratoryQuotient,RQRQ=VCO2/VO2影響因素：營養(yǎng)成分

脂肪0.71糖1.0混合食物0.85用途：分析三大營養(yǎng)物質(zhì)一定時間內(nèi)氧化分解量和相對(xiāngduì)比例第十三頁，共六十四頁。編輯課件二、營養(yǎng)(yíngyǎng)評定目的

營養(yǎng)不良的診斷；營養(yǎng)支持(zhīchí)的效果；代謝的改變；營養(yǎng)支持的預(yù)后方法主觀；客觀靜態(tài)；動態(tài)人體測量；實驗室測定脂肪貯備；蛋白貯備（內(nèi)臟蛋白，軀體蛋白）第十四頁，共六十四頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)評定的方法軀體測量生化指標(biāo)免疫(miǎnyì)功能測定機(jī)體組成氮平衡第十五頁，共六十四頁。編輯課件軀體(qūtǐ)測量1肱三頭肌皮膚(pífū)褶折厚度（Thicknessofskin-fold,TSH）目的判斷脂肪存儲量（能量貯備,energyconservation）方法肩峰—尺骨鷹嘴中點。特制卡尺，測3次正常男12.3mm女16.5mm第十六頁，共六十四頁。編輯課件軀體(qūtǐ)測量2上臂肌肉周徑（臂肌圍，mid-armmusclecircumference，MAMC）；上臂周徑（mid-armcircumference，MAC）MAMC=MAC－3.14TSH正常男24.8cm，女21.0cm體重下降程度比較(bǐjiào)：理想體重；近期體重；平常體重影響因素：肥胖；水腫評價：不精確；與總體(zǒngtǐ)氮相關(guān)較差；敏感性差第十七頁，共六十四頁。編輯課件生化(shēnɡhuà)指標(biāo)血清(xuèqīng)白蛋白（serum-albumin，ALB）轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TFN）甲狀腺結(jié)合前蛋白（thyroxinebindingprealbumin，TBPA）視黃醇結(jié)合蛋白retinolbindingprotein，RBA半衰期20天長8天2天12h短敏感性低高意義反映(fǎnyìng)臟器蛋白第十八頁，共六十四頁。編輯課件免疫(miǎnyì)功能測定遲發(fā)型皮膚超敏試驗（delayedhypersenstiveskintest,DH）了解免疫能力，白蛋白營養(yǎng)不良時，反應(yīng)(fǎnyìng)減弱最常用，但也不準(zhǔn)確。總淋巴細(xì)胞計數(shù)lymphocytecount正常值（1.5~3.0×109/L）隨著營養(yǎng)改善，總淋巴細(xì)胞逐漸(zhújiàn)恢復(fù)第十九頁，共六十四頁。編輯課件機(jī)體(jītǐ)組成肌肉(jīròu)蛋白代謝物的尿排泄率尿肌苷（carnine）排泄率肌苷身高指數(shù)（CHI）=24h尿肌苷/預(yù)計值或理想值3-甲基組氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒堿（carnitine）尿排泄率第二十頁，共六十四頁。編輯課件總體(zǒngtǐ)鉀

totalpotassium與機(jī)體細(xì)胞總數(shù)（BCM）直線相關(guān)，也與總體氮（TBN）相關(guān)人體鉀主要存在于非脂肪組織中，脂肪組織基本不含鉀。體脂總量=體重－（總體鉀/68.1）測定同位素稀釋技術(shù)(jìshù)；ν-中子激活分析技術(shù)(jìshù)第二十一頁，共六十四頁。編輯課件氮平衡(pínghéng)NitrogenBalance比較日攝入氮量與排出氮量，是判定營養(yǎng)支持效果(xiàoguǒ)的重要指標(biāo)攝入與排出氮量基本相等——蛋白質(zhì)合成與分解代謝平衡排出氮<攝入氮——正氮平衡，攝入pr除補償消耗外，尚有部分構(gòu)成新組織排出氮>攝入氮——負(fù)氮平衡，pr分解多于合成第二十二頁，共六十四頁。編輯課件氮平衡(pínghéng)攝入氮量=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量24h排氮量（g）=24h尿素氮+2(糞、汗氮)+2(其它(qítā)尿氮)氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]

第二十三頁，共六十四頁。編輯課件營養(yǎng)不良的分類(fēnlèi)蛋白-熱量(rèliàng)營養(yǎng)不良（消瘦型營養(yǎng)不良；Marasmus)低蛋白血癥型營養(yǎng)不良惡性營養(yǎng)不良（kwashiorkor-like)混合型營養(yǎng)不良（MarasmicKwashiorkor)第二十四頁，共六十四頁。編輯課件營養(yǎng)不良的分類(fēnlèi)2蛋白-熱量(rèliàng)營養(yǎng)不良

外觀消瘦,體重及人體測量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常低蛋白血癥型營養(yǎng)不良急性應(yīng)激狀態(tài)下的重癥患者外觀及人體(réntǐ)測量值基本正常

低蛋白血癥、免疫功能明顯受損混合型營養(yǎng)不良（MarasmicKwashiorkor)慢性消耗性疾病合并應(yīng)激第二十五頁，共六十四頁。編輯課件營養(yǎng)不良的預(yù)后(yùhòu)判斷目的

預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率應(yīng)用指標(biāo)單項；雙項；多項預(yù)后(yùhòu)性營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritionalindex,PNI）=158－1.66ALB－0.78TSF－20TEN－5.8DH(%)第二十六頁，共六十四頁。編輯課件第二節(jié)、腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)

EnteralNutrition,EN

營養(yǎng)及代謝(dàixiè)支持的模式腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)TPN與EN先后或同時進(jìn)行第二十七頁，共六十四頁。編輯課件

營養(yǎng)支持途徑的演變

60’s腸外營養(yǎng)占主導(dǎo)地位

80’s中期認(rèn)識到腸粘膜有屏障功能腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生修復(fù)(xiūfù)營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟符合生理要求TPN營養(yǎng)不全，并發(fā)癥較多90’s腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)備受關(guān)注

第二十八頁，共六十四頁。編輯課件目前(mùqián)共識條件允許盡可能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持要求的營養(yǎng)不高，周圍靜脈條件良好時應(yīng)先選擇周圍靜脈支持腸外營養(yǎng)支持的同時，應(yīng)設(shè)法(shèfǎ)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時進(jìn)行第二十九頁，共六十四頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)概念腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類和選擇不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方特點腸內(nèi)營養(yǎng)配方的輸入(shūrù)途徑和方式危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥第三十頁，共六十四頁。編輯課件概念(gàiniàn)定義經(jīng)胃腸道或管飼含有各種營養(yǎng)物質(zhì)成分的液體配方飲食(yǐnshí)的一種營養(yǎng)支持方式優(yōu)點營養(yǎng)全面(quánmiàn)易于消化吸收抗原性弱方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全第三十一頁，共六十四頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟—符合(fúhé)生理局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成第三十二頁，共六十四頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用(yìngyòng)準(zhǔn)則Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit當(dāng)腸道有功能(gōngnéng)并能安全利用時，就應(yīng)當(dāng)利用它第三十三頁，共六十四頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分(chéngfèn)蛋白質(zhì)來源：天然蛋白；蛋白分解產(chǎn)物；結(jié)晶氨基酸碳水化合物低滲淀粉、糊精脂肪(zhīfáng)

長鏈/中鏈脂肪酸維生素、礦物質(zhì)按需供給水第三十四頁，共六十四頁。編輯課件經(jīng)腸營養(yǎng)(yíngyǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)病人年齡(niánlíng)胃腸道功能蛋白質(zhì)變應(yīng)性脂肪吸收情況對糖耐受的情況病人疾病狀況第三十五頁，共六十四頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)膳食的分類要素(yàosù)膳(Elementaldiet)由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、電解質(zhì)，微量元素、Vit等組成勻漿飲食由天然事物加工混合勻漿化而成混合奶第三十六頁，共六十四頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)途徑鼻胃管 鼻十二指腸(shíèrzhǐcháng)鼻空腸管胃造口腸造口 第三十七頁，共六十四頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)投給方法一次性投入用注射器經(jīng)胃管緩注間歇重力滴注用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴持續(xù)重力滴注用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴連續(xù)(liánxù)機(jī)械輸注（推薦方法）輸注泵第三十八頁，共六十四頁。編輯課件

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性脫出、堵塞、刺激感染性制劑污染(wūrǎn)；吸入性肺炎胃腸道惡心、嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、便秘代謝性（少見）第三十九頁，共六十四頁。編輯課件不同(bùtónɡ)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方肝功能衰竭配方減少芳香族AA含量，增加支鏈AA含量腎功能衰竭配方只供EAA，減少尿素氮蓄積(xùjī)呼吸衰竭配方高脂肪含量，減少糖含量應(yīng)激配方增加支鏈AA含量，減少蛋白質(zhì)分解第四十頁，共六十四頁。編輯課件危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的幾個概念營養(yǎng)藥理學(xué)（nutritionalpharmacology），近年來多稱為免疫營養(yǎng)（immunonutrition）將某些特異性營養(yǎng)物添加于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中，以達(dá)到增強(qiáng)免疫功能和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，保護(hù)胃腸黏膜屏障(píngzhàng)功能等作用。第四十一頁，共六十四頁。編輯課件危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的幾個概念生態(tài)營養(yǎng)（Econutrion）在傳統(tǒng)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上補充腸道有益菌群，利用腸道內(nèi)有意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時提高腸道細(xì)菌(xìjūn)的酵解，改善腸道內(nèi)環(huán)境，最達(dá)到維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，降低危重病人之目的。第四十二頁，共六十四頁。編輯課件危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的幾個概念生態(tài)免疫營養(yǎng)（Ecoimmunonutrition）在免疫營養(yǎng)支持治療(zhìliáo)的基礎(chǔ)上，增加應(yīng)用以益生合劑為主的生態(tài)制劑以增強(qiáng)營養(yǎng)支持的效果，減少與EN有關(guān)的并發(fā)癥及降低危重病人感染率，改善病人預(yù)后。與傳統(tǒng)腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑相比，增加了以活乳酸桿菌為主的益生菌和以燕麥為主的膳食纖維，能保證各種營養(yǎng)素充分利用的同時，促進(jìn)應(yīng)激個體免疫功能的改善及腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。第四十三頁，共六十四頁。編輯課件第三節(jié)完全(wánquán)腸胃外營養(yǎng)

(TotalParenteralNutrition,TPN)概念適應(yīng)證TPN成分TPN配制輸注TPN輸入(shūrù)途徑并發(fā)癥第四十四頁，共六十四頁。編輯課件TPN概念(gàiniàn)通過胃腸道以外的途徑提供全面而充足(chōngzú)的熱量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量、蛋白缺乏所提供的營養(yǎng)，同時增加身體耐受力第四十五頁，共六十四頁。編輯課件TPN

強(qiáng)適應(yīng)(shìyìng)證腸功能障礙消化道梗阻(gěngzǔ)、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)的危重癥人嚴(yán)重營養(yǎng)不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人第四十六頁，共六十四頁。編輯課件TPN中適應(yīng)(shìyìng)證腸外瘺炎性腸道疾病大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器(zānɡqì)功能不全病人第四十七頁，共六十四頁。編輯課件TPN禁忌證1.GI功能正常(zhèngcháng)、并可充分利用者2.預(yù)計TPN<5d3.原發(fā)病需立即急診手術(shù)者，術(shù)前不適TPN4.預(yù)計TPN危險>利處第四十八頁，共六十四頁。編輯課件TPN營養(yǎng)液成分(chéngfèn)應(yīng)提供(tígōng)29種營養(yǎng)素：AAFat（脂肪乳劑）糖(葡萄糖)各種礦物質(zhì)維生素水第四十九頁，共六十四頁。編輯課件TPN營養(yǎng)液成分—脂肪乳劑(rǔjì)的特點容量小、熱量高，便于總液量和總熱量調(diào)整與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿可作為脂溶性Vit載體，有利于機(jī)體吸收利用不經(jīng)腎排泄，不存在經(jīng)腎消耗能量的問題能控制(kòngzhì)速度和總量第五十頁，共六十四頁。編輯課件TPN輸入(shūrù)途徑周圍(zhōuwéi)靜脈中心靜脈第五十一頁，共六十四頁。編輯課件周圍(zhōuwéi)靜脈簡便(jiǎnbiàn)安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小優(yōu)點(yōudiǎn)缺點第五十二頁，共六十四頁。編輯課件中心(zhōngxīn)靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的疼痛需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易(róngyì)導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥優(yōu)點(yōudiǎn)缺點第五十三頁，共六十四頁。編輯課件鎖骨(suǒgǔ)下靜脈插管的特點解剖特點較粗（約1~2cm），持續(xù)開放不易塌陷兩種途徑：鎖骨上入路

優(yōu)點(yōudiǎn)：路徑近，成功率高；術(shù)中麻醉醫(yī)師便于操作。缺點：不易固定；不易保持局部無菌。鎖骨下入路

優(yōu)點：好固定；不易感染，胃腸外營養(yǎng)最常用的途徑；缺點：氣胸危險性較大第五十四頁，共六十四頁。編輯課件頸內(nèi)靜脈(jìngmài)插管的特點右側(cè)頸內(nèi)靜脈更容易被接受解剖特點①與無名(wúmíng)靜脈幾乎成直線；②右側(cè)胸膜頂較左低；③無胸導(dǎo)管；④穿刺更方便。優(yōu)點：①并發(fā)癥少且相對較輕；②一側(cè)失敗還可在對側(cè)穿刺缺點：①肥胖、頸部粗短者標(biāo)志不清；②導(dǎo)管的護(hù)理和固定困難；③頸部動脈瘤和出血傾向為禁忌癥

第五十五頁，共六十四頁。編輯課件第五十六頁，共六十四頁。編輯課件危重病人腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的幾個概念代謝支持(metabolicsupport)單純的營養(yǎng)支持并不能滿足病人的機(jī)體代謝需要代謝支持是既為機(jī)體提供必需的營養(yǎng)物，又不增加體內(nèi)器官的負(fù)荷。建議供給的熱量為＜146kJ/(kg·d)，其中糖與脂肪的比例為6∶4,以減少糖氧化產(chǎn)生過多的CO2而增加肺的負(fù)荷，氨基酸量提高到3.5g/(kg·d)，NPC∶N降至100∶1。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的分解代謝嚴(yán)重紊亂，代謝支持仍不能達(dá)到實際(shíjì)要求。第五十七頁，共六十四頁。編輯課件危重病人腸外營養(yǎng)的幾個(jǐɡè)概念代謝調(diào)理(metabolicintervention)

在嚴(yán)重創(chuàng)傷和(或)合并感染后，機(jī)體組織常出現(xiàn)自身相食與代謝嚴(yán)重紊亂(wěnluàn)的現(xiàn)象，營養(yǎng)支持很難達(dá)到理想的效