體格檢查-一般檢查

第一頁，共一百零九頁。編輯課件體格檢查一般(yībān)檢查第二頁，共一百零九頁。編輯課件

１．血壓（１）檢查方法１）測(cè)量前囑受檢者安靜休息15min。測(cè)量時(shí)取坐位或仰臥位。２）受檢者手臂（一般以右上肢為準(zhǔn)）裸露伸直并外展45°，掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第四肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。３）血壓計(jì)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，將氣袖中部(zhōnɡbù)對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線2～3cm，不可過緊或過松，以恰能放進(jìn)一手指為宜。開啟水銀槽開關(guān)。第三頁，共一百零九頁。編輯課件４）檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽診器體件置于搏動(dòng)處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準(zhǔn)備聽診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣（打氣前，要明確壓力計(jì)讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出），邊打氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。５）注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無聲至聽到第一聲響，此時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時(shí)所示壓力值為舒張壓。６）測(cè)量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜45°同時(shí)(tóngshí)關(guān)閉水銀槽開關(guān)。第四頁，共一百零九頁。編輯課件７）記錄血壓結(jié)果。（２）考試質(zhì)量要求１）受檢者取坐位或仰臥位。２）受檢者手臂放置位置正確。３）氣袖縛于受檢者上臂部位(bùwèi)正確。松緊適度

４）聽診器體件放置部位正確。５）測(cè)量過程流暢

。（３）簡(jiǎn)答題１）何謂高血壓？答：采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg，或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為高血壓，如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。第五頁，共一百零九頁。編輯課件２）何謂低血壓？答：血壓低于90/60～50mmHg時(shí)稱低血壓。３）根據(jù)1999年10月公布的中國高血壓防治指南的新標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)述成人理想(lǐxiǎng)血壓、正常血壓、正常高值的標(biāo)準(zhǔn)。答：理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。正常血壓：收縮壓<

130mmHg，舒張壓<85mmHg。（或收縮壓低于140mmHg，舒張壓低于90mmHg）正常高值：收縮壓130～139mmHg，舒張壓85～89mmHg。４）向袖帶充氣，水銀柱升高到多少為正確？答：聽到肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高20～30mmHg。第六頁，共一百零九頁。編輯課件２．淺表淋巴結(jié)一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。（１）檢查部位(bùwèi)及順序耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。（２）檢查方法測(cè)血壓第七頁，共一百零九頁。編輯課件被檢查部位的皮膚和肌肉盡量放松，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指(shǒuzhǐ)與皮膚之間滑動(dòng)。１）耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)同時(shí)觸診。２）耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)同時(shí)觸診。３）乳突區(qū)淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)乳突區(qū)同時(shí)觸診。４）枕后淋巴結(jié)：雙手同時(shí)置于枕骨粗隆下區(qū)觸診。５）頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)，以屈曲的手指同時(shí)觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)6）頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診7）頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)。

第八頁，共一百零九頁。編輯課件8）鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，左手觸病人右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時(shí)檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角(jiāojiǎo)處）9）腋窩淋巴結(jié)：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群。②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群。③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群。④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群。⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群。⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)10）滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托病人左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手第九頁，共一百零九頁。編輯課件扶托病人右前臂，左手以同樣方法觸摸右側(cè)滑車上淋巴結(jié)（滑車上淋巴結(jié)位于(wèiyú)肱骨內(nèi)上髁上2～3cm處）。11）腹股溝淋巴結(jié)：檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)腹股溝區(qū)同時(shí)觸診。12）腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)腘窩處同時(shí)觸診。（３）檢查內(nèi)容注意各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫，瘢痕及潰瘍或瘺管等。（４）考試質(zhì)量要求１）檢查方法正確、規(guī)范。２）檢查部位無遺漏。３）熟悉檢查內(nèi)容。第十頁，共一百零九頁。編輯課件（５）簡(jiǎn)答題１）試述淺表淋巴結(jié)的正常(zhèngcháng)體征。答：正常各部位淺表淋巴結(jié)很小，直徑多在0.2～0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與鄰近組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。２）局部淋巴結(jié)腫大的原因有哪些？答：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。３）全身性淋巴結(jié)腫大的原因有哪些？答：急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。４）胃癌及肺癌轉(zhuǎn)移時(shí)常出現(xiàn)何處淋巴結(jié)腫大？答：胃癌轉(zhuǎn)移時(shí)常出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。肺癌轉(zhuǎn)移時(shí)常出現(xiàn)右鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

第十一頁，共一百零九頁。編輯課件頭頸部檢查(jiǎnchá)第十二頁，共一百零九頁。編輯課件１．眼（１）檢查項(xiàng)目與方法１）視力用近視力表，在距離受檢者眼睛33cm處，進(jìn)行檢測(cè)，先左后右分開檢查（若無視力表，可用書刊等印刷材料讓病人閱讀以粗略估計(jì)其視力）。２）眼眉觀察受檢者眉毛有無過于稀疏或脫落。３）眼瞼觀察受檢者眼瞼有無下垂、水腫或閉合障礙(zhàngài)，有無包塊，內(nèi)外翻及倒睫等。第十三頁，共一百零九頁。編輯課件４）淚囊囑受檢者向外上看，檢查者用一手拇指輕壓受檢者眼內(nèi)眥下方，即骨性眶緣下內(nèi)側(cè)，擠壓淚囊，同時(shí)觀察(guānchá)有無分泌物或淚液自上、下淚點(diǎn)溢出。５）結(jié)膜、鞏膜結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹隆部與球結(jié)膜三部分。①雙手拇指分別置于雙下瞼中部，囑病人向上看，同時(shí)向下翻開下瞼邊緣觀察兩側(cè)下部球結(jié)膜、穹隆結(jié)膜、下瞼結(jié)膜及鞏膜。②置雙手拇指于雙上瞼中部，輕輕向上牽拉，囑病人向下看，觀察兩側(cè)上部球結(jié)膜及鞏膜。第十四頁，共一百零九頁。編輯課件③用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，囑病人向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將眼瞼翻開，觀察左上瞼結(jié)膜。以同樣方法檢查右眼。注意觀察結(jié)膜有無充血、蒼白、出血點(diǎn)、顆粒(kēlì)及濾泡等，觀察鞏膜有無黃染，兩內(nèi)眥部有無黃色斑塊。６）眼球檢查外形與運(yùn)動(dòng)。①觀察受檢者眼球外形，注意有無突出、下陷。②眼球運(yùn)動(dòng)（六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能）檢查者和被檢者面對(duì)面相距為50～60cm而坐，

檢查者置右手示指于受檢者眼前30～40cm處，囑受檢者頭部固定，雙眼注視指尖，第十五頁，共一百零九頁。編輯課件隨檢查者手指方向作左→左上→左下→右→右上→右下6個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)，每個(gè)方向都要從中位出發(fā)，即以兩眼向前平視時(shí)的位置為中位。③眼球震顫囑受檢者眼球隨檢查者手指所示方向（水平和垂直）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。７）角膜觀察受檢者角膜的透明亮度(liàngdù)，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍及新生血管等。８）虹膜觀察受檢者虹膜有無紋理模糊或消失，顏色是否變淡，有無裂孔或形態(tài)異常等。

９）瞳孔①觀察受檢者瞳孔大小，形狀，雙側(cè)是否等圓、等大。第十六頁，共一百零九頁。編輯課件②對(duì)光反射：A．直接對(duì)光反射：右手持手電筒，光源自外側(cè)迅速移向瞳孔，同時(shí)觀察同側(cè)瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。Ｂ．間接對(duì)光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)瞳孔有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。③集合(jíhé)反射：囑受檢者注視1米以外的目標(biāo)（通常是檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），觀察雙側(cè)眼球有無內(nèi)聚，瞳孔有無縮小。（注意：如考調(diào)節(jié)反射檢查，將示指迅速移近眼球，正常反應(yīng)兩側(cè)瞳孔縮小。如考輻輳反射檢查，將示指緩慢移近眼球，正常反應(yīng)兩側(cè)眼球同時(shí)向內(nèi)聚合）。

第十七頁，共一百零九頁。編輯課件（２）考試質(zhì)量要求１）眼球運(yùn)動(dòng)檢查：體位正確、被檢者頭部固定、目標(biāo)物與被檢查者距離正確、順序正確２）對(duì)光反射檢查：直接：光源自外側(cè)迅速移向瞳孔。間接：左手隔開兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)瞳孔。３）集合反射檢查方法正確、規(guī)范(guīfàn)。（３）簡(jiǎn)答題１）簡(jiǎn)述瞳孔檢查的正常體征。答：正常瞳孔為圓形，雙側(cè)等大、等圓，直徑為2～5mm，對(duì)光反射存在，集合反射存在。２）眼球運(yùn)動(dòng)障礙的臨床意義有哪些？第十八頁，共一百零九頁。編輯課件答：眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼、滑車、外展3對(duì)腦神經(jīng)支配，這些神經(jīng)麻痹時(shí)就會(huì)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有復(fù)視。３）病理情況下，瞳孔縮小常見于哪些?。看穑和卓s小見于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷類農(nóng)藥(nóngyào)中毒）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等。４）集合反射消失常見哪些?。看穑阂娪趧?dòng)眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹。第十九頁，共一百零九頁。編輯課件２．甲狀腺（１）檢查方法１）視診：觀察受檢查甲狀腺的大小和對(duì)稱性。囑受檢者做吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)，或請(qǐng)受檢者兩手置于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可稍增大。２）觸診：①甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2至第4氣管環(huán)前面(qiánmian)。檢查者用拇指或位于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，同時(shí)囑受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)，判斷有無腫大和腫塊。②甲狀腺側(cè)葉：第二十頁，共一百零九頁。編輯課件Ａ．前面觸診法：檢查者立(坐)于被檢查者對(duì)面。右手拇指施壓于左葉甲狀軟骨，將氣管推向右側(cè)，左手示指及中指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣推擠甲狀腺右葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。亦可單手觸診，檢查者右手拇指放于環(huán)狀軟骨下氣管右側(cè)，將甲狀腺推向左側(cè)，配合吞咽動(dòng)作，其余手指觸診甲狀腺左葉的輪廓、大小及表面情況。換左手以同樣(tóngyàng)方法觸診甲狀腺右葉。Ｂ．后面觸診法：檢查者位于被檢者身后，檢查者左手示指及中指施壓于左葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，右手拇指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指及中指在其前緣觸診甲狀腺右葉，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。

第二十一頁，共一百零九頁。編輯課件3）聽診當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽到低調(diào)連續(xù)性的靜脈“嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥很有幫助。（２）考試質(zhì)量要求１）檢查者站立位置正確（前面或后面觸診法）。２）甲狀腺前面觸診法（雙手或單手）或后面觸診方法正確、規(guī)范。３）甲狀腺觸診時(shí)囑受檢者作吞咽動(dòng)作。（３）簡(jiǎn)答題１）甲狀腺腫大如何分度？答：分為三度：不能看出腫大，但能觸及者為Ⅰ度；第二十二頁，共一百零九頁。編輯課件能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。２）腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，兩側(cè)對(duì)稱，觸有震顫，聽到血管雜音，多考慮(kǎolǜ)為何種疾?。看穑杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)。３）甲狀腺觸診的內(nèi)容有哪些？答：甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、壓痛、震顫。４）檢查甲狀腺時(shí)，請(qǐng)受檢查者吞咽口水的目的是什么？答：鑒別甲狀腺腫塊與頸前其他腫塊。５）觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，應(yīng)考慮哪些疾病？答：甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤。第二十三頁，共一百零九頁。編輯課件３．氣管（１）檢查(jiǎnchá)方法１）受檢者取坐位或仰臥位，注意使頸部處于自然正中位置，兩肩等高。２）檢查者右手示指與環(huán)指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。甲狀腺檢查(jiǎnchá)第二十四頁，共一百零九頁。編輯課件３）以右手中指觸摸氣管，是否居中，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。（２）考試質(zhì)量要求１）受檢者體位正確。２）三手指檢查氣管方法及部位正確、規(guī)范。（３）簡(jiǎn)答題１）試述氣管位置檢查的正常(zhèngcháng)體征。答：正常氣管位于頸前正中部。中指與示指和環(huán)指間距離兩側(cè)相等，氣管居中。２）氣管向健側(cè)移位見于哪些疾?。看穑捍罅啃厍环e液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。第二十五頁，共一百零九頁。編輯課件３）氣管向患側(cè)移位(yíwèi)見于哪些疾??？答：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。氣管(qìguǎn)檢查第二十六頁，共一百零九頁。編輯課件胸部(xiōnɡbù)檢查第二十七頁，共一百零九頁。編輯課件檢查胸部時(shí)受檢者可取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，男性病人暴露應(yīng)下至腰部，女性病人應(yīng)在不必要暴露的時(shí)候遮蓋乳房。１．胸部的體表標(biāo)志（１）骨骼標(biāo)志１）胸骨上切跡：位于胸骨柄的上方２）胸骨柄：為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部?jī)蓚?cè)與左右鎖骨(suǒgǔ)的胸骨端相連接，下方則與胸骨體相連。３）胸骨角：位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄與胸骨體連接處的突起構(gòu)成。其兩端分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨及肋間的主要標(biāo)志

第二十八頁，共一百零九頁。編輯課件４）腹上角：為左右肋弓（由兩側(cè)第7～10肋軟骨相互連接而成）在胸骨下端會(huì)合處所構(gòu)成的夾角，又稱胸骨下角，正常約70°～110°。５）劍突：為胸骨體末端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。６）肋骨：共12對(duì)。于背部與相應(yīng)的胸椎相連，由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第1～7肋骨在前胸分別(fēnbié)與各自的肋軟骨連接，第8～10肋骨與3個(gè)聯(lián)合一起的肋軟骨相連后，再與胸骨相連，構(gòu)成胸廓的骨性支架。第11～12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。第二十九頁，共一百零九頁。編輯課件７）肋間隙：為兩個(gè)肋骨(lèigǔ)之間的空隙。８）肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之間。肩胛骨的最下端為肩胛下角。此角為后胸部計(jì)數(shù)肋骨及肋間的標(biāo)志，當(dāng)受檢者直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。９）脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志。囑受檢者低頭，在低頭時(shí)，頸后最突出的棘突為第七頸椎棘突,上一個(gè)為第六頸椎棘突，下一個(gè)為第一胸椎棘突，常以此來計(jì)數(shù)胸椎。１０）肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。第三十頁，共一百零九頁。編輯課件（２）垂直線標(biāo)志1）前正中線：通過胸骨正中所作的垂直線。2）鎖骨中線（左右）：通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)所作的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。3）胸骨線（左右）：為沿胸骨邊緣與前正中線平行(píngxíng)的垂直線。4）胸骨旁線（左右）：為通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。5）腋前線（左右）：通過腋窩前皺壁沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。第三十一頁，共一百零九頁。編輯課件6）腋后線（左右）：通過腋窩后皺壁沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。

7）腋中線（左右）：為腋前線和腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。8）肩胛線（左、右）：為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。9）后正中線：為通過脊椎棘突所作的垂直線。（３）自然陷窩和解剖區(qū)域1）腋窩（左右）：上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷部。2）胸骨(xiōnggǔ)上窩：為胸骨(xiōnggǔ)柄上方的凹陷部。3）鎖骨上窩（左右）：為鎖骨上方的凹陷部。4）鎖骨下窩（左右）：為鎖骨下方的凹陷部。5）肩胛上區(qū)（左右）：為肩胛岡以上的區(qū)域。第三十二頁，共一百零九頁。編輯課件6）肩胛下區(qū)（左右(zuǒyòu)）：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左右(zuǒyòu)兩部。7）肩胛間區(qū)（左右）：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左右兩部。（4）考試質(zhì)量要求能準(zhǔn)確、熟練指出主要骨骼標(biāo)志，主要垂直線標(biāo)志及主要自然陷窩。1）主要自然陷窩（腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩）。2）主要骨骼標(biāo)志（胸骨上切跡，胸骨柄，胸骨角，脅骨及肋間隙，劍突，肩胛骨，肋脊角）。3）主要垂直線（前正中線、鎖骨中線、胸骨線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線）。第三十三頁，共一百零九頁。編輯課件２．胸壁、胸廓與乳房（１）檢查方法(fāngfǎ)1）胸壁：①觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。正常人胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)上、下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。②用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時(shí)，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。胸部(xiōnɡbù)的體表標(biāo)志第三十四頁，共一百零九頁。編輯課件正常人胸壁無皮下氣腫及胸壁壓痛。

2）胸廓觀察受檢者胸廓有無異常，如桶狀胸（前后徑等于或大于左右徑呈桶狀）、扁平胸（前后徑不到左右徑的一半）、佝僂病胸、胸廓一側(cè)或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1.5，小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等。3）乳房(rǔfáng)：①視診：觀察乳房?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱，有無皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起、溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。②觸診：檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當(dāng)（一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜），按一定順序作滑動(dòng)觸診。先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)。第三十五頁，共一百零九頁。編輯課件手指掌面以圓周運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行觸摸，由外上象限開始，左側(cè)按順時(shí)針方向，右側(cè)按逆時(shí)針方向觸診，直至4個(gè)象限檢查完畢，最后觸診乳頭(rǔtóu)。用手指掌面觸診乳暈和乳頭(rǔtóu)。觸診乳房時(shí)應(yīng)注意乳房質(zhì)感、有無紅腫、熱痛和包塊。乳頭(rǔtóu)有無硬結(jié)、彈性消失和分泌物。觸及包塊時(shí)應(yīng)注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度，有無壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內(nèi)部常有顆粒或結(jié)節(jié)感（如妊娠時(shí)），無壓痛。（２）考試質(zhì)量要求１）會(huì)觀察胸壁（皮膚顏色，有無出血點(diǎn)、黃疸、蜘蛛痣等。肋間隙是否飽滿。胸壁有無靜脈充盈或曲張）。

第三十六頁，共一百零九頁。編輯課件２）會(huì)觀察胸廓（回答正常與異常胸廓的標(biāo)準(zhǔn)）。３）乳房觸診方法正確、規(guī)范。（３）簡(jiǎn)答題１）簡(jiǎn)述產(chǎn)生皮下氣腫的原因(yuányīn)。答：胸部皮下氣腫多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。亦偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。２）胸廓一側(cè)膨隆多見于哪些疾病？答：大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。３）為什么在乳房觸診時(shí)，常要仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)有無腫大或其他異常？答：因此處常為乳房炎癥或惡性腫瘤擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移的所在。第三十七頁，共一百零九頁。編輯課件４）試述桶狀胸及扁平胸的臨床意義。答：桶狀胸見于嚴(yán)重肺氣腫的患者，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型(tǐxíng)者。扁平胸見于瘦長體型(tǐxíng)者，亦可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。５）鎖骨上窩相當(dāng)于肺臟的什么位置？答：兩肺肺尖的上部。６）胸骨角兩側(cè)與第幾肋軟骨相連？答：第2肋。７）說出2種異常胸廓形狀。答：扁平胸、桶狀胸。第三十八頁，共一百零九頁。編輯課件３．肺和胸膜（１）檢查方法視診１）呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)是否規(guī)則，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無增強(qiáng)、減弱或消失，呼吸運(yùn)動(dòng)的類型等。正常人呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，兩側(cè)對(duì)稱，深度適中，男性以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。２）呼吸頻率觀察受檢者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。計(jì)數(shù)呼吸30s，乘以2為呼吸頻率。注意(zhùyì)頻率、節(jié)律和深度。正常成人呼吸16～20次/分。呼吸頻率超過24次/分，稱呼吸增快；呼吸頻率低于12次/分，稱為呼吸減慢。第三十九頁，共一百零九頁。編輯課件３）呼吸節(jié)律觀察受檢者呼吸的節(jié)律是否均勻、整齊。正常成人呼吸節(jié)律均勻。觸診１）胸廓擴(kuò)張度：①前胸廓擴(kuò)張度：檢查者雙手分別置于受檢者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱(duìchèn)部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。②后胸廓擴(kuò)張度：檢查者雙手平置于受檢者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。第四十頁，共一百零九頁。編輯課件③囑受檢者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致，深吸氣時(shí)兩拇指距中線向外移動(dòng)的距離是否相等。２）語音震顫：①檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)輕輕放在受檢者胸壁的對(duì)稱部位（不需要用力太大）。②囑受檢者用同樣的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)長音“一”。③由上到下，按前胸、側(cè)胸到后胸的順序檢查。④每個(gè)部位注意(zhùyì)雙手交叉一次，左右對(duì)比，注意語顫的強(qiáng)弱，分辨雙側(cè)語顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。正常語顫，男比女強(qiáng)，成人比兒童強(qiáng)。瘦者比胖者強(qiáng)；前胸上部比下部強(qiáng)，后胸下部比上部強(qiáng)，右胸上部比左胸上部稍強(qiáng)。左右兩側(cè)的對(duì)稱部位，其語顫強(qiáng)度基本相同。第四十一頁，共一百零九頁。編輯課件３）胸膜摩擦感：①雙手掌平放于呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的胸部?jī)蓚?cè)腋下部。②囑受檢者作深呼吸。正常人呼吸時(shí)無摩擦感。當(dāng)胸膜有炎癥時(shí)，兩層胸膜表面變得粗糙，呼吸時(shí)可觸及胸膜摩擦感（如皮革相互摩擦的感覺）。叩診受檢者取坐位或仰臥位，兩臂下垂，呼吸均勻。1）叩診方法：間接叩診法或直接叩診法。2）叩診順序：先前胸，再側(cè)胸，后背部，自上而下，從左到右，從外向內(nèi)，左右對(duì)比。3）肺部?jī)蓚?cè)對(duì)比叩診：①前胸叩診：扳指平貼肋間隙，與肋骨平行。由鎖骨上窩開始，自第1肋間隙向下逐個(gè)肋間進(jìn)行(jìnxíng)叩診，每一肋間由外向內(nèi)，從左到右，同時(shí)左右對(duì)稱部位對(duì)比。每側(cè)每一肋間至少應(yīng)叩診3個(gè)部位。第四十二頁，共一百零九頁。編輯課件

②側(cè)胸叩診：受檢者雙手上抬置于枕后。扳指平貼肋間隙，與肋骨平行，從腋窩開始自上而下沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右按對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比叩診直至肋緣。每側(cè)每一肋間至少應(yīng)叩診3個(gè)部位。③后胸叩診：受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛間區(qū)時(shí)，扳指與脊柱平行；叩肩胛下區(qū)時(shí)，扳指與肋間隙平行。自肺尖開始叩得肺尖峽部寬度后，由上而下從外向內(nèi)，從左向右進(jìn)行兩側(cè)(liǎnɡcè)對(duì)比叩診，叩至肩胛下區(qū)時(shí)沿每個(gè)肋間從外向內(nèi)，從左向右，從上到下，按對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比叩診，直至肺底范圍被確定為止。每側(cè)每一肋間隙至少應(yīng)叩診兩個(gè)部位。第四十三頁，共一百零九頁。編輯課件注意有無叩診音的改變。正常胸部叩診呈清音，音響的強(qiáng)弱和音調(diào)的高低與肺臟的含氣量、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般生理變異為：前胸上部較下部稍叩濁；右肺上部較左肺上部相對(duì)叩濁；左側(cè)第3、4肋間因靠近心臟，叩診音較右側(cè)相應(yīng)部位為濁；背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；右側(cè)腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。4）肺上界

肺上界即肺尖的上界。檢查者位于受檢者身后(shēnhòu)，自斜方肌前緣中央部開始叩診，此音為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。該清音帶的寬度即為肺尖寬度，正常為4～6cm。5）肺下界 第四十四頁，共一百零九頁。編輯課件一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線由上而下進(jìn)行叩診，（前胸從第2或第3肋間，后胸從第8肋間開始）當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋舻牟课?，即為該垂直劃線上的肺下界。右側(cè)要求叩三條線，即鎖骨中線，腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界，胃泡鼓音區(qū)，脾臟的影響，可只叩肩胛下角線。正常人兩側(cè)肺下界大致相同。平靜呼吸時(shí)，于鎖骨中線上第6肋間隙，于腋中線上第8肋間隙，于肩胛下角線上第10肋間隙。6）肺下界移動(dòng)度肺下界移動(dòng)度，只需叩肩胛下角線。①先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界。②板指不移動(dòng)位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處作一標(biāo)記，囑受檢者深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，重新(chóngxīn)叩出下降的肺下界，在此處作標(biāo)記。第四十五頁，共一百零九頁。編輯課件③再囑受檢者作深呼氣后屏住呼吸片刻，重新由上向下叩出已上升的肺下界，再作標(biāo)記。④測(cè)量深吸氣至深呼氣兩個(gè)標(biāo)記之間的距離，即為肺下界移動(dòng)(yídòng)度。正常兩側(cè)肺下界上下移動(dòng)(yídòng)共約6～8cm（即兩標(biāo)記間的距離約為6～8cm）。肺部叩診(kòuzhěn)肺上下界及肺下界移動(dòng)(yídòng)度叩診第四十六頁，共一百零九頁。編輯課件聽診受檢者取坐位或臥位。1）聽診方法：囑受檢者微張口，稍作深呼吸，注意每個(gè)部位聽診1～2個(gè)呼吸周期(zhōuqī)。2）聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左向右，由前胸到側(cè)胸及背部。在每個(gè)肋間，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。肺部聽診(tīngzhěn)第四十七頁，共一百零九頁。編輯課件

3）呼吸音：①支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。②肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。③支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛(jiānjiǎ)間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。4）啰音是呼吸音以外的附加音。可分為干啰音和濕啰音。正常人聽不到啰音。第四十八頁，共一百零九頁。編輯課件5）語音共振囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“衣”長音，正常可聽到柔和、模糊的聲音。檢查時(shí)要在兩側(cè)胸部對(duì)稱部位比較聽診，如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。6）胸膜摩擦音聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。（２）考試質(zhì)量要求1）能答出并會(huì)觀察視診條目，如呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律。2）胸廓擴(kuò)張度（前胸部）、語音震顫、胸膜摩擦感觸診方法(fāngfǎ)正確、規(guī)范。第四十九頁，共一百零九頁。編輯課件3）直接叩診手法正確。4）間接叩診手法正確。①左手(zuǒshǒu)中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。②右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。③叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。④叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。⑤叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。⑥同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3次。⑦叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生音響一致。⑧叩擊力量大小應(yīng)視被檢查部位情況而定，范圍大、部位淺宜輕叩；部位深的病灶可重叩。5）肺部?jī)蓚?cè)對(duì)比叩診方法、順序正確規(guī)范。會(huì)叩肺下界及肺下界移動(dòng)度。第五十頁，共一百零九頁。編輯課件6）聽診方法、順序(shùnxù)正確。7）能答出肺部聽診內(nèi)容（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。（3）簡(jiǎn)答題1）肺氣腫時(shí)胸廓及肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？答：桶狀胸、呼吸動(dòng)度兩側(cè)減弱、語顫兩側(cè)減弱、叩診過清音、兩肺呼吸音減弱、語音共振兩側(cè)減弱。2）一側(cè)大量胸腔積液時(shí)，氣管、胸廓及肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？答：氣管移向健側(cè)、胸廓患側(cè)飽滿、呼吸動(dòng)度患側(cè)減弱、語音震顫患側(cè)減弱或消失、患側(cè)叩診實(shí)音、患側(cè)呼吸音減弱或消失、語音共振患側(cè)減弱。第五十一頁，共一百零九頁。編輯課件3）一側(cè)氣胸時(shí)，氣管、胸廓及肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？答：氣管移向健側(cè)、胸廓患側(cè)飽滿、呼吸動(dòng)度患側(cè)減弱或消失、患側(cè)語音震顫減弱或消失、叩診患側(cè)呈鼓音、患側(cè)呼吸音減弱或消失、患側(cè)語音共振減弱或消失。4）大葉性肺炎時(shí)，肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？答：患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱、患側(cè)語音震顫增強(qiáng)(zēngqiáng)、患側(cè)叩診呈濁音、患側(cè)可聞支氣管呼吸音及濕啰音、患側(cè)語音共振增強(qiáng)(zēngqiáng)。5）正常人肺下界移動(dòng)度為多少？答：6～8㎝。6）在間接叩診時(shí)，叩擊后右手指為什么要立即抬起？答：不立即抬起，會(huì)影響叩診音響的振幅和頻率。第五十二頁，共一百零九頁。編輯課件7）胸部哪些(nǎxiē)部位的語顫較強(qiáng)？答：前胸上部，右上強(qiáng)于左上。8）說出胸部不同部位的叩診音。答：肺部—清音。肝、心臟相對(duì)濁音區(qū)—濁音。9）干性啰音提示支氣管存在哪些病變？答：支氣管狹窄，支氣管部分阻塞。10）正常情況下，胸部哪些部位可聽到支氣管肺泡呼吸音？答：正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。第五十三頁，共一百零九頁。編輯課件4．心臟（１）檢查方法視診

受檢者取坐位或仰臥位，胸前部全部裸露，在自然光線下進(jìn)行。１）心前區(qū)隆起與凹陷觀察受檢者心前區(qū)有無隆起與凹陷。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱。２）心尖搏動(dòng)觀察受檢者心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍。以呼吸末取切線方向觀察為最好(zuìhǎo)。正常心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處,強(qiáng)度適中,搏動(dòng)范圍直徑為2～2.5cm。第五十四頁，共一百零九頁。編輯課件３）心前區(qū)異常搏動(dòng)觀察受檢者除心尖搏動(dòng)外,心前區(qū)其他部位有無異常搏動(dòng)。如胸骨左緣第3～4肋間搏動(dòng)、劍突下搏動(dòng)、心底部異常搏動(dòng)。正常(zhèngcháng)人心前區(qū)除心尖搏動(dòng)外，一般無其他搏動(dòng)。觸診１）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)用觸診進(jìn)一步證實(shí)視診所見。檢查者先用右手全手掌開始，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示指及中指觸診。２）震顫①檢查者將全手掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進(jìn)行觸診。②從二尖瓣區(qū)開始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)第五十五頁，共一百零九頁。編輯課件③觸及震顫應(yīng)注意其部位及出現(xiàn)的時(shí)期（分收縮期、舒張期、連續(xù)性3種）。正常人心前區(qū)觸不到震顫。3）心包摩擦感檢查者將全掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進(jìn)行觸診(chùzhěn)（一般在胸骨左緣第4肋間易觸及）。心臟(xīnzàng)觸診心臟(xīnzàng)震顫第五十六頁，共一百零九頁。編輯課件叩診檢查心臟相對(duì)濁音界。１）受檢者取坐位時(shí)，檢查者對(duì)面而坐，左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）。受檢者取臥位時(shí)，檢查者位于受檢者右側(cè)(yòucè)，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。２）叩診時(shí)用力均勻。３）先叩左界。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開始（一般為左第5肋間鎖骨中線外1～2cm）由外向內(nèi)，叩至濁音時(shí)用筆作一標(biāo)記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鳂?biāo)記。第五十七頁，共一百零九頁。編輯課件

右界（cm）肋間左界（cm）2～3II2～3

2～3III3．5～4．5

3～4IV5～6

V

7～9注：左鎖骨中線(zhōngxiàn)距胸骨中線(zhōngxiàn)為8～10cm正常成人(chéngrén)心臟相對(duì)濁音界４）后叩右界。先叩出肝上界，然后于其上一肋間（通常(tōngcháng)為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第二肋間為止，分別作標(biāo)記。５）用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。第五十八頁，共一百零九頁。編輯課件聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要(bìyào)時(shí)可變換體位以利聽診。1）心臟瓣膜聽診區(qū)：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖部。②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。⑤三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。2）聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)(或二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū))。各瓣膜聽診區(qū)約聽15秒～1分，先用膜型體件，再用鐘型體件聽診。３）聽診內(nèi)容第五十九頁，共一百零九頁。編輯課件①心率：一般聽數(shù)1分內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽數(shù)2～3分內(nèi)的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100次/分。②心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時(shí)注意有無早搏、房顫等。③心音(xīnyīn)：正常心音有4個(gè)，通常聽到的是第1和第2心音。第3心音有時(shí)也可聽到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽到，第4心音一般聽不到。注意有無心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變及心音分裂。④額外心音：指在正常心音之外聽到的附加音，與心臟雜音不同。附加心音出現(xiàn)在S2之后為舒張期額外心音，如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。附加心音出現(xiàn)在S1之后，為收縮期額外心音，如收縮早期噴射音及收縮中、晚期喀喇音。正常人無額外心音。第六十頁，共一百零九頁。編輯課件⑤雜音：是指在心音與額外心音之外連續(xù)時(shí)間較長的異常聲音。它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系(guānxì)等。Ａ．部位：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，即雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。Ｂ．時(shí)期：分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱為雙期雜音。雜音出現(xiàn)的時(shí)期對(duì)判定病變有重要意義，一般認(rèn)為舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。Ｃ．性質(zhì)：音色有吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等。音調(diào)有柔和、粗糙。一般功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。不同音色與音調(diào)的雜音，反映不同的病變。第六十一頁，共一百零九頁。編輯課件Ｄ．傳導(dǎo)：雜音(záyīn)可沿血流方向傳導(dǎo)，且傳導(dǎo)方向有一定的規(guī)律性，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音(záyīn)向左腋下傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄時(shí)雜音(záyīn)常局限在心尖區(qū)，主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)雜音(záyīn)沿胸骨左緣下傳達(dá)心尖區(qū)。Ｅ．強(qiáng)度：一般采用6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音(záyīn)。記錄方法為：雜音(záyīn)級(jí)別為分子，6為分母，如2級(jí)雜音(záyīn)則記為2/6級(jí)雜音(záyīn)。通常2/6級(jí)以下多為功能性，3/6級(jí)或以上雜音(záyīn)多為器質(zhì)性。Ｆ．體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音(záyīn)的影響：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音(záyīn)在左側(cè)臥位更明顯；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音(záyīn)在前傾坐位時(shí)更清楚。深吸氣時(shí)使與右心相關(guān)的雜音(záyīn)增強(qiáng)；深呼氣時(shí)可使左心發(fā)生的雜音(záyīn)增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)在一定范圍內(nèi)可使雜音(záyīn)增強(qiáng)。正常人無病理性心臟雜音(záyīn)。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到1/6～2/6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音(záyīn)。第六十二頁，共一百零九頁。編輯課件⑥心包(xīnbāo)摩擦音：正常人無心包摩擦音。心臟(xīnzàng)叩診心臟(xīnzàng)叩診濁音界第六十三頁，共一百零九頁。編輯課件（２）考試質(zhì)量要求(yāoqiú)1）心臟視診方法正確，能表述心臟視診三個(gè)主要條目。2）觸診三個(gè)條目的方法正確、規(guī)范。3）叩診基本手法正確。4）心濁音界叩診方法正確、規(guī)范。5）心臟各瓣膜聽診區(qū)部位準(zhǔn)確。6）聽診順序正確。各瓣膜區(qū)約聽15秒～1分。7）能正確答出心臟聽診的6個(gè)內(nèi)容（３）簡(jiǎn)答題１）胸骨右緣第二肋間、胸骨左緣第二肋間、胸骨左緣3～4肋間觸及收縮期震顫及胸骨左緣第二肋間觸及連續(xù)性震顫、心尖區(qū)觸及舒張期震顫見于哪些疾病？第六十四頁，共一百零九頁。編輯課件答：胸骨右緣第二肋間收縮期震顫見于主動(dòng)脈瓣狹窄。胸骨左緣第二肋間收縮期震顫見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。胸骨左緣第二肋間連續(xù)性震顫見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心尖區(qū)舒張期震顫見于二尖瓣狹窄。２）心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形常見于哪些疾病？答：常見于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。３）二尖瓣狹窄病人(bìngrén)在心臟聽診時(shí)，有可能出現(xiàn)哪些異常體征？答：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖內(nèi)側(cè)可聞開瓣音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音。第六十五頁，共一百零九頁。編輯課件嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱GrahamSteell雜音。晚期病人可出現(xiàn)心房顫動(dòng)（心音強(qiáng)弱不齊，心律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短絀）４）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人在心臟聽診時(shí)，有可能出現(xiàn)哪些異常體征？答：主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾坐位最易聽清。如有相對(duì)性二尖瓣狹窄(xiázhǎi)則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱AustinFlint雜音。５）簡(jiǎn)述正常心尖搏動(dòng)的位置和范圍。答：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處，范圍2~2.5cm。第六十六頁，共一百零九頁。編輯課件６）簡(jiǎn)述心臟叩診的目的。答：確定(quèdìng)心臟的大小，形狀，位置。７）簡(jiǎn)述正常右側(cè)第2肋間和左側(cè)第3肋間的心臟相對(duì)濁音界。答：右側(cè)第2肋間2～3cm，左側(cè)第3肋間3.5～4.5cm。８）簡(jiǎn)述正常第4肋間的心臟相對(duì)濁音界。答：右側(cè)2～3cm，左側(cè)5～6cm。5．外周血管檢查（１）檢查方法１）脈搏檢查者用示指、中指和環(huán)指的指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，進(jìn)行觸診，至少30s，以30s脈搏數(shù)乘以2即為脈率。第六十七頁，共一百零九頁。編輯課件然后用雙手同時(shí)觸診(chùzhěn)受檢者雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性。在某些情況下不能檢查橈動(dòng)脈時(shí)，可檢查顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。正常成人脈搏60～100次/min，節(jié)律整齊，強(qiáng)度相等。檢查時(shí)注意脈率、節(jié)律、緊張度和動(dòng)脈壁彈性、強(qiáng)弱和波形變化。２）血管雜音及槍擊音①靜脈雜音：其特點(diǎn)為低調(diào)、柔和的連續(xù)性雜音。將聽診器放于右鎖骨上窩聽診有無頸靜脈營營聲，此雜音在坐位及立位明顯。將聽診器置于臍周或上腹部聽診有無連續(xù)性靜脈營營聲。第六十八頁，共一百零九頁。編輯課件②動(dòng)脈雜音：將聽診器置于甲狀腺側(cè)葉聽診有無連續(xù)性雜音。在上腹部及腰背部聽診有無收縮期雜音。在其他相應(yīng)部位聽診有無多發(fā)性大動(dòng)脈炎的狹窄病變所致收縮期雜音；肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的連續(xù)性雜音；外周動(dòng)靜脈瘺的連續(xù)性雜音等。③槍擊音：將聽診器放于肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處聽診。如聽到與心跳一致短促如射槍的聲音稱為槍擊音。３）毛細(xì)血管搏動(dòng)征與水沖脈①毛細(xì)血管搏動(dòng)征：檢查者用手指輕壓受檢者指甲末端或以清潔玻璃片輕壓受檢者口唇粘膜，可使局部發(fā)白(fābái)，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。第六十九頁，共一百零九頁。編輯課件②水沖脈：檢查者右手緊握受檢者手腕掌面，并將其手臂抬高過頭。檢查者手掌可感到急促(jícù)而有力的沖擊搏動(dòng)即為水沖脈。（２）考試質(zhì)量要求１）觸診脈搏部位、方法正確。２）檢查毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈方法正確、規(guī)范。３）檢查靜脈雜音、動(dòng)脈雜音及槍擊音方法正確。（３）簡(jiǎn)答題１）何謂脈搏短絀？答：某些心律失常如心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí)，由于部分心縮的搏擊量低，不足以引起周圍動(dòng)脈搏動(dòng)，故脈率可少于心率，稱為脈搏短絀。第七十頁，共一百零九頁。編輯課件２）常見異常脈搏有哪些？答：脈搏增快、脈搏減慢、短絀脈、不整脈、水沖脈、奇脈、交替脈等。３）觸診脈搏應(yīng)注意哪些內(nèi)容？答：脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱，脈搏與呼吸的關(guān)系。４）檢查毛細(xì)血管搏動(dòng)征時(shí)，如果指甲遲緩(chíhuǎn)轉(zhuǎn)紅，說明什么？答：說明動(dòng)脈血運(yùn)障礙。５）毛細(xì)血管搏動(dòng)征正常的變化是什么？答：解除按壓后指甲立刻由白色轉(zhuǎn)為正常的紅色。第七十一頁，共一百零九頁。編輯課件６）模擬試題（機(jī)考）①請(qǐng)指出心尖部聽診有何異常(yìcháng)A.舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)B.吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)C.舒張期隆隆樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)D.吹風(fēng)樣舒張期雜音，不傳導(dǎo)②男，25歲?？人?、發(fā)熱、頭痛1天。體溫39℃。兩肺聽診有何異常？A.兩肺聽診無異常B.右下肺可聞支氣管呼吸音C.左下肺可聞支氣管肺泡呼吸音D.左上肺可聞支氣管肺泡呼吸音第七十二頁，共一百零九頁。編輯課件③請(qǐng)指出(zhǐchū)心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)A.竇性心律不齊B.早搏C.心房顫動(dòng)D.心房撲動(dòng)水沖脈(chōnɡm(xù)ài)檢查第七十三頁，共一百零九頁。編輯課件腹部(fùbù)檢查第七十四頁，共一百零九頁。編輯課件受檢者（排尿(páiniào)后）取仰臥位，雙下肢屈曲，雙上肢放于軀干兩側(cè)，充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯(lián)合上緣。１．腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)（１）體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶；背部有肋脊角。（２）腹部分區(qū)１）九區(qū)分法：用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)上所作的垂直線。第七十五頁，共一百零九頁。編輯課件四線相交將腹部分為左、右季肋部，左、右腹（腰）部，左、右髂窩部及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部9個(gè)區(qū)域。２）四區(qū)分法：以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹4區(qū)。（３）考試質(zhì)量要求能正確表述腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)并能在腹部正確指出。２．檢查條目及方法視診（１）腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對(duì)稱，有無膨隆和凹陷。正常人腹部平坦（仰臥時(shí)，腹前壁大致與肋緣至恥骨間的平面(píngmiàn)相平），左右對(duì)稱。小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。第七十六頁，共一百零九頁。編輯課件（２）呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，即腹壁隨呼吸而上下起伏運(yùn)動(dòng)，注意有無減弱或消失。正常男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。（３）腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和腹色較白、腹壁松弛的老年人隱約可見，但無曲張。

腹壁靜脈曲張常見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定腹壁靜脈曲張的來源。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下而上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下(yǐxià)的腹壁靜脈血流自上而下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。第七十七頁，共一百零九頁。編輯課件門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲張(qǔzhānɡ)靜脈常以臍為中心向四周伸展，血流方向臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈阻塞所致的腹壁靜脈曲張(qǔzhānɡ)，是臍以下也往上流；上腔靜脈阻塞時(shí)，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的腹壁靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。（４）胃腸型和蠕動(dòng)波受檢者取仰臥位，雙下肢伸直，檢查者從腹部側(cè)面水平方向觀察有無胃腸型和蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到，但在腹壁菲薄的多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到。第七十八頁，共一百零九頁。編輯課件觸診受檢者排尿后取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口作腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝臟、脾臟時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎臟時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診（右手(yòushǒu)四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度），檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、腫大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診（右手(yòushǒu)手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時(shí)前后滑動(dòng)）了解深部病變，如包塊等及臟器情況。②先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病變部位。③如無明顯病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開始逆時(shí)針方向，由下而上，先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹。第七十九頁，共一百零九頁。編輯課件（１）腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時(shí)針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張（按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯的抵抗感，為腹壁緊張）。正常人腹壁柔軟。全腹壁緊張見于急性胃腸道穿孔(chuānkǒng)所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹水等，腹壁的緊張度亦有所增高。（２）壓痛及反跳痛1）壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。第八十頁，共一百零九頁。編輯課件2）反跳痛：出現(xiàn)疼痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手指抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問或觀察受檢者表情。正常腹部無壓痛、反跳痛（３）肝臟觸診先教會(huì)(jiàohuì)受檢者用腹式呼吸2～3次。1）單手觸診法：在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，手指上抬的速度一定要落后于腹壁的抬起，但不離開腹壁；此時(shí)隨著吸氣下移的肝臟下緣就可碰到右手手指。第八十一頁，共一百零九頁。編輯課件呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)向深部加壓，此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過1cm；在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝臟左葉。2）雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住受檢者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更容易碰到右手指。觸及肝臟時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬）、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝臟一般在肋緣下觸不到，少數(shù)人當(dāng)深呼吸時(shí)在右鎖骨(suǒgǔ)中線肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。第八十二頁，共一百零九頁。編輯課件（４）膽囊觸診１）膽囊觸診手法與肝臟相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上（大約相當(dāng)于腹直肌外緣）肋緣下或叩診肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大的常見原因?yàn)榭偰懝茏枞?，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。２）膽囊觸痛檢查法檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上(yǐshàng)部位，左手拇指指腹勾壓于右腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點(diǎn)），左手其余四指與肋骨垂直交叉。然后囑受檢者作緩慢深吸氣。同時(shí)觀察受檢者有無因痛而突然屏氣或出現(xiàn)痛苦表情。如在吸氣過程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作，此現(xiàn)象稱為Murphy征陽性。見于急性膽囊炎。第八十三頁，共一百零九頁。編輯課件只有觸痛而無吸氣動(dòng)作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽性，只能稱膽囊觸痛。正常人Murphy陰性。（５）脾臟觸診檢查者左手自受檢者腹前方繞過，手掌置于其左腰部第7～10肋處，試將其脾臟從后向前托起；右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上(xiàngshàng)逐漸移向肋弓；右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨病人的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起，但不離開腹壁；每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過1cm；輕度脾腫大而仰臥位不易觸及時(shí)，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診，方法同上。觸及脾臟時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況，有無壓痛等。正常人肋下不能觸及脾臟第八十四頁，共一百零九頁。編輯課件脾臟(pízàng)腫大分為輕度、中度、重度。深吸氣時(shí)脾臟在左鎖骨中線，肋下不超過2cm者為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大。脾臟腫大的測(cè)量法：①第I線測(cè)量（甲乙線）測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離。脾臟輕、中度腫大只作第I線測(cè)量。②第Ⅱ線測(cè)量（甲丙線）測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)到脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。③第Ⅲ線測(cè)量（丁戊線）表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾臟向右腫大，超過前正中線，測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+”表示，若腫大未超過前正中線則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離，用“—”表示。高度腫大應(yīng)加測(cè)第Ⅱ線和第Ⅲ線。第八十五頁，共一百零九頁。編輯課件（６）腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度(yìngdù)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。正常腹部可觸到的包塊有：腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、腹主動(dòng)脈，應(yīng)注意與病理性包塊鑒別。（７）液波震顫檢查者一手掌貼于受檢者一側(cè)腹壁。另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己（或另一人）將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波感或稱液波震顫。正常人無液波震顫。腹內(nèi)有大量腹水時(shí)，可有液波震顫。第八十六頁，共一百零九頁。編輯課件（８）振水音檢查者以一耳湊近受檢者上腹部（或?qū)⒙犜\器體件置于上腹部），同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)受檢者胃部，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。正常人在餐后或進(jìn)食多量液體后可出現(xiàn)振水音。但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有振水音，則提示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門(yōumén)梗阻、胃擴(kuò)張等。腹部(fùbù)觸診腹部(fùbù)觸診第八十七頁，共一百零九頁。編輯課件叩診（１）腹部叩診及叩診音從左下腹開始，逆時(shí)鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部分均為鼓音。在胃腸道高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時(shí)，鼓音更明顯。肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤和出現(xiàn)腹水時(shí)，鼓音范圍縮小，可出現(xiàn)濁音。（２）肝濁音界１）肝上界沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)開始向下叩診至腹部，（右鎖骨中線上一般(yībān)從2、3肋間開始），當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。第八十八頁，共一百零九頁。編輯課件２）肝下界由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線(zhōngxiàn)或前正中線(zhōngxiàn)向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1～2cm，但若肝緣明顯增厚，則兩項(xiàng)結(jié)果較為接近。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離約9～11cm。在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。在右肩胛線上，其上界為第10肋間。

第八十九頁，共一百零九頁。編輯課件如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動(dòng)而轉(zhuǎn)為鼓音區(qū)，則為有移動(dòng)性濁音（移動(dòng)性濁音陽性）。移動(dòng)性濁音是檢查有無腹水的重要方法。中等量以上的腹水時(shí)，病人(bìngrén)仰臥位，由于液體的重力使含氣的小腸浮在液體上，而液體流向腹部?jī)蓚?cè)，故受檢者臍部呈鼓音，兩側(cè)腹部為濁音。改為側(cè)臥位時(shí)，液體流向低的一側(cè)，腸管浮于液面上，故腹部下側(cè)呈濁音，上方變?yōu)楣囊?，再更換另一側(cè)臥位時(shí)（臥向?qū)?cè)），原來的鼓音區(qū)變?yōu)闈嵋簦瓉淼臐嵋魠^(qū)變?yōu)楣囊?。這種隨體位改變而移動(dòng)的濁音稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。正常人腹部叩診無移動(dòng)性濁音（移動(dòng)性濁音陰性）。第九十頁，共一百零九頁。編輯課件肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。（３）移動(dòng)性濁音先從臍部開始，沿臍平面(píngmiàn)向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診扳指固定（不離開皮膚），囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診扳指固定位置，囑受檢者再向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。

第九十一頁，共一百零九頁。編輯課件（４）肋脊角叩痛受檢者取坐位或側(cè)臥位，檢查者左手掌平放于受檢者的肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳，用輕到中度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛，以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人肋脊角無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，肋脊角有不同程度的叩擊痛。（５）膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性(nǚxìng)妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。第九十二頁，共一百零九頁。編輯課件聽診應(yīng)在觸診和叩診前進(jìn)行（１）腸鳴音將聽診器放于臍附近聽診至少1分鐘，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5分鐘。正常人腸鳴音大約每分鐘4～5次。若每分鐘達(dá)10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，如次數(shù)多且響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)(kàngjìn)，見于機(jī)械性腸梗阻。若持續(xù)3～5分鐘才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。（２）血管雜音將聽診器體件置于臍周圍及其左右上方聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。

第九十三頁，共一百零九頁。編輯課件血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。腹中部的收縮期血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近、或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)(liánxù)的靜脈“嗡鳴”聲，壓迫脾臟時(shí)，此音加強(qiáng)。３．考試質(zhì)量要求（１）腹部檢查按視、聽、叩、觸順序進(jìn)行。（２）能正確表述視診主要條目，視診方法正確規(guī)范。（３）觸診手法、順序正確。受檢者體位正確。（４）肝、脾觸診手法正確、規(guī)范。觸診的手與受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)配合協(xié)調(diào)。測(cè)量方法正確。（５）Murphy征檢查方法正確、規(guī)范。第九十四頁，共一百零九頁。編輯課件（６）腹部包塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛檢查方法正確、規(guī)范。（７）叩診手法、順序正確。（８）移動(dòng)性濁音、肋脊角叩痛、肝濁音界、膀胱叩診方法正確、規(guī)范。（９）腸鳴音聽診部位正確，能正確表述腸鳴音正常、活躍或亢進(jìn)、減弱或消失。（１０）血管雜音聽診部位正確。４．簡(jiǎn)答題（１）腹壁靜脈曲張，臍以上的靜脈血流向上，臍以下的靜脈血流向上，提示哪里阻塞？答：提示下腔靜脈(jìngmài)阻塞。（２）何謂腹膜刺激征？答：腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。第九十五頁，共一百零九頁。編輯課件（３）腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時(shí)，易采用何種方法？答：可采用浮沉觸診法，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待推開之臟器再次浮起時(shí)常可被指尖觸及。（４）中等量以上腹腔積液可有哪些腹部異常體征？答：蛙腹、腹式呼吸(hūxī)減弱、腹壁緊張度增加、液波震顫、移動(dòng)性濁音陽性。（５）腹部局部膨隆常見哪些疾?。看穑焊骨慌K器腫大，腹內(nèi)腫瘤，炎性包塊，胃或腸曲脹氣，局限性積液，腹壁腫物等。（６）確認(rèn)腹部體表標(biāo)志有什么作用？答：為了正確描述腹部體征的部位和范圍。

第九十六頁，共一百零九頁。編輯課件（７）肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？答：包括肝臟的大小、質(zhì)地、表面及邊緣，壓痛、搏動(dòng)等。（８）Murphy征陽性提示(tíshì)哪些疾??？答：膽囊炎癥。（９）簡(jiǎn)述反跳痛的臨床意義。答：反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。（10）正常人肝上界所