婦科護(hù)理病例采集及書(shū)寫(xiě)-

婦科護(hù)理病歷

大理州醫(yī)院婦科張瑞平一、護(hù)理評(píng)估（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個(gè)人史、家族史婦產(chǎn)科常見(jiàn)主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡=——————絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)足-早-流-存孕2產(chǎn)1(G2P1)（三）生理評(píng)估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查雙合診、三合診直腸-腹部檢查

婦科檢查

雙合診記閑錄外陰：發(fā)回育、平陰毛槐分布盟、婚淺產(chǎn)類(lèi)遙型、注有無(wú)衡異常屯；陰道：是沿否通墊常、抄粘膜鞠、分帽泌物炕量、抽性狀備、氣鉤味子宮沖頸：大寒小、浸硬度尖、有拐無(wú)糜謊爛、擴(kuò)裂傷晃、細(xì)手肉、綠囊腫廳、接溝觸性杯出血摘、舉憑痛等妨。子宮：位嶺置、脹大小姿、硬壘度、霧活動(dòng)絹度、仰有無(wú)木壓痛逗等附件：有阿無(wú)塊贈(zèng)狀物觀、增蛾厚、緞壓痛截等（四許）心唯理社摟會(huì)評(píng)永估1、病夫人對(duì)思健康譜問(wèn)題游和醫(yī)汪院環(huán)獵境的訓(xùn)感知2、病透人對(duì)考疾病帥的反鳴應(yīng)3、病絡(luò)人的旋精神斷心理虧狀態(tài)婦科應(yīng)常用逝的特有殊檢唉查1、白帶梅鏡檢方法：用秘窺陰小器或?qū)鶟衩薰潞炄∪幍牢狗置诩芪镒餍滞科o(jì)，立芳即在袋顯微笨鏡下競(jìng)檢查單滴蟲(chóng)枝、霉洞菌與羞淋球麻菌。目的：將懶白帶留涂于敢玻片輪上，困革蘭眉氏染春色后姓鏡檢庭，查鏡陰道廁致病丙菌及陷陰道卵清潔利度。2、宮陡頸刮昌片方法小：用項(xiàng)刮板甲沿宮圾頸糜綁爛面架及宮規(guī)頸管喪口內(nèi)拿刮一世周，測(cè)輕涂攔于破聚片上斤，須州薄而跌均勻溫，放燈入固鍵定液幫中，銜經(jīng)巴戲氏染姻色，諸查瘤去細(xì)胞毒。目的幣：是夸發(fā)現(xiàn)稍早期巾宮頸后癌的挨重要背方法配，適屯用于電門(mén)診增常規(guī)膚檢查就或防沫癌普父查。3、宮頸擾活體點(diǎn)組織狠檢查在鱗催柱狀捎上皮填交界隔處取箏材，子一般狼宜作裹多點(diǎn)定活檢倚，即丟在3、6、9、12點(diǎn)處含取材爪。4、診謙斷性株刮宮掏及分孟段刮旺宮方法：以1：10著00新潔紗爾滅傾液消損毒外拉陰，聯(lián)碘酒緒和酒劣精消盒毒陰災(zāi)道與念宮頸搞，用飛子宮謀探針艦測(cè)定邁宮腔歌的深坊度，丘然后稅用小浮刮匙絮沿宮悟腔四恰壁、煙宮底禾及兩絨側(cè)角判有秩慣序地尚刮除府全部尚內(nèi)膜歡，刮毅出物陪均送完病檢妨。5、卵示巢功泉能檢輛查⑴基諒礎(chǔ)體寒溫方法泳：早使晨醒宅后用略口表刃測(cè)體戒溫，套記錄既并繪彼成基梅礎(chǔ)體鐵溫曲槍線圖蛛，以兆了解聯(lián)卵巢刃功能裁，有榮無(wú)排題卵、盛排卵取日期畢及卵余巢黃峽體功疲能。禍一般筐連續(xù)品測(cè)三冰個(gè)月昆以上。⑵宮吊頸粘差液檢隙查目的?。簩?duì)忌診斷材不孕軋癥、僑早孕娘、閉挺經(jīng)及終功能坐性子祝宮出遣血等峰方面繞有一值定應(yīng)掛用價(jià)卻值。⑶子他宮內(nèi)真膜檢都查方法財(cái)：于土經(jīng)前1～3天或油行經(jīng)幕初12小時(shí)俯內(nèi)取圖內(nèi)膜撒，送近病檢快。意義扔：如笑病檢用結(jié)果蒸為分謝泌期趨子宮婚內(nèi)膜倚說(shuō)明刷有排廚卵，遮增殖游期宮番內(nèi)膜按則無(wú)棄排卵暫。⑷陰道局脫落為細(xì)胞再檢查發(fā)（陰晌道涂羅片）由陰德道側(cè)假壁取陰材涂崗片、們固定著、巴診氏染鞭色雌激蟻素輕純度影沈響：奇鏡檢棵角化采細(xì)胞晨＜20％。中度速影響秤：鏡終檢角個(gè)化細(xì)烘胞20～60％。高度振影響灑：鏡賀檢角權(quán)化細(xì)丟胞＞60％。6、探存測(cè)宮跳腔術(shù)前索準(zhǔn)備愿同前紛，將激子宮唯探針勒徐徐趟進(jìn)入新宮腔困至宮照底，漢以了杰解宮暫腔深叮度、刪宮腔勇內(nèi)壁碰光滑源與否婆，以饞及鑒夏別卵錦巢腫瞎塊與蹈子宮酬肌瘤走。7、陰險(xiǎn)道后容穹窿肯穿刺倚術(shù)目的：可協(xié)蠅助了饞解子黎宮直近腸陷歐凹積既液性陷質(zhì)，屠如血農(nóng)液或號(hào)膿液還，以嬸診斷備宮外牲孕、弱盆腔畢膿腫廉等。二、集護(hù)理魚(yú)診斷（No瞧rt帶h嶄Am隨er紛ic單an槽N旗ur漂si戚ng議D購(gòu)ia略gn僚os績(jī)es潮A剖ss巷oc嫁ia靠ti著on超NA歡ND設(shè)A）現(xiàn)存?zhèn)愕淖o(hù)捉理診斧斷潛在晴的護(hù)么理診固斷三、歪預(yù)期載目標(biāo)長(zhǎng)期當(dāng)目標(biāo)阿（遠(yuǎn)邪期目急標(biāo)）冠：數(shù)月忘、數(shù)說(shuō)周達(dá)浮到的盲目標(biāo)短期叼目標(biāo)閱（近俗期目賣(mài)標(biāo)）故：1周、1天或幅更短它的時(shí)槐間內(nèi)四、呢護(hù)理裂措施1、依僻賴性拿護(hù)理孕措施2、協(xié)塵作性紀(jì)護(hù)理芒措施3、獨(dú)縱立性勤護(hù)理樣措施五、嬸護(hù)理鬼評(píng)價(jià)1、停羞止2、修員訂3、排保除4、增歸加1.關(guān)于娘雙合惰診檢案查，關(guān)下列熊錯(cuò)誤級(jí)的是A.雙合塊診是汁盆腔吩檢查哨最常懂用的榜方法B.方法縱是一流手帶且手套撿，用音食、工中兩秋指伸創(chuàng)入陰縣道，贊另一賭手掌面煌向下頁(yè)按下滔腹部耗，雙福手配論合進(jìn)惜行C.檢查寧前需衡排光塞膀胱D.正常蕩情況雕下，媽可觸溫及輸造卵管投、卵畜巢E.雙合宮診前暈應(yīng)向蹄病人聰做好蛙解釋航工作2.下述嬌有關(guān)涌婦科敢檢查務(wù)準(zhǔn)備扎和注敏意事紫項(xiàng)不拌妥的迎是A.檢查晴時(shí)應(yīng)埋認(rèn)真辯仔細(xì)B.防止鈔交叉充感染C.男醫(yī)利生進(jìn)菜行婦族科檢藥查，忙必須宵有女樸醫(yī)務(wù)奧人員碑在場(chǎng)D.檢查汗前應(yīng)雄導(dǎo)尿E.對(duì)未演婚婦倆女僅騾做外這陰視藏診和命肛-腹診目標(biāo)襖檢測(cè)3.婦科驗(yàn)檢查財(cái)床的柄臺(tái)墊炊更換岔應(yīng)A.按人B.每天C.隔天D.每周E.必要妨?xí)r4.觀察沉陰道頁(yè)壁,